王杉杉，劉 佳*，湯 浩

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科，南京 210029

據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球有超過3億人罹患抑郁癥[1]，高收入國家與中低等收入國家每年的人均精神衛(wèi)生支出差異巨大，但均呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-3]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(南京腦科醫(yī)院)為江蘇省精神衛(wèi)生中心，醫(yī)院整體實(shí)力位于全國前列，其中精神醫(yī)學(xué)為國家級(jí)首批臨床重點(diǎn)?？?。該院的抗抑郁藥種類齊全，使用頻繁，在?？浦袠O具代表性。本文對(duì)其近5年抗抑郁藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)抗抑郁藥使用的發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

查閱我院HIS系統(tǒng)中2016～2020年抗抑郁藥品的使用數(shù)據(jù)，包括藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量以及銷售金額等。

1.2 方法

采用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、年增長(zhǎng)率、銷售金額、限定日費(fèi)用(DDC)及排序比(B/A)等作為分析指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2010軟件對(duì)我院2016～2020年抗抑郁藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

本研究涉及的抗抑郁藥共19個(gè)品種、46個(gè)品規(guī)。按照作用機(jī)制可分為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、三環(huán)類(TCAs)以及去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)等。在本次統(tǒng)計(jì)中，一些新型抗抑郁藥如褪黑素受體激動(dòng)劑及5-HT 2C受體拮抗劑阿戈美拉汀和多模式作用機(jī)制的抗抑郁藥伏硫西汀等，由于在我院使用時(shí)間較短，統(tǒng)計(jì)時(shí)與品種較少的抗抑郁藥分類均歸類在“其他”項(xiàng)中。

2.1 抗抑郁藥的銷售總金額及構(gòu)成比

在2016～2019年間，我院抗抑郁藥的使用呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。在各類抗抑郁藥中，SSRIs共涵蓋了6種抗抑郁藥，金額構(gòu)成比始終保持在總金額的57%～70%。SNRIs包括了文拉法辛、度洛西汀和米那普侖3種藥物，銷售金額基本占總金額的18%以上。TCAs為經(jīng)典的抗抑郁藥，大多價(jià)格低廉，近年來雖然藥品價(jià)格有所提升但市場(chǎng)份額總體呈縮減狀態(tài)，5年間TCAs金額構(gòu)成比為0.16%～0.17%。見表1。

表1 抗抑郁藥的銷售總金額及構(gòu)成比

2.2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

在眾多抗抑郁藥中，艾司西酞普蘭5年間銷售金額均位于第1位，銷售前5位的抗抑郁藥品種未變化，排序上2020年舍曲林超過其他品種躍居第2位，而帕羅西汀則下降至第4位。在2016～2018年排名前9位除了米氮平，其他均為SSRIs或SNRIs，2019年起阿戈美拉汀銷售金額進(jìn)入前8，前3年維持第9位的西酞普蘭下降至第10位。見表2。

表2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

2.3 抗抑郁藥的DDDs及排序

5年中DDDs前5位中除文拉法辛為SNRIs外，其余均為SSRIs，排序變動(dòng)也比較小。2016年帕羅西汀DDDs位于第1位，2017年艾司西酞普蘭以穩(wěn)定的增長(zhǎng)趨勢(shì)躍居第1位并維持4年。排名前8位中，除了米氮平為NaSSAs外，SSRIs及SNRIs位居前列。SNRIs中度洛西汀在5年間逐年穩(wěn)健增長(zhǎng)，由第9升至第7。米那普侖在2020年比2019年增長(zhǎng)了近2倍。新型抗抑郁藥阿戈美拉汀自2018年進(jìn)入我院，漲勢(shì)迅猛，2020年DDDs躍居第9位。見表3。

表3 抗抑郁藥的DDDs及排序

2.4 抗抑郁藥DDC和B/A

我院大部分抗抑郁藥DDC呈下降趨勢(shì)，少部分品種如阿米替林及多塞平由于以前價(jià)格過低，近年來價(jià)格有一定上浮，但DDC仍然在抗抑郁藥中處于低水平。5年間，除了艾司西酞普蘭和帕羅西汀2020年因?yàn)檎咦兓M(jìn)了低價(jià)品種使得DDC大幅下滑，其余SSRIs和SNRIs的DDC相對(duì)穩(wěn)定，大部分抗抑郁藥的DDC低于10元。2016～2020年我院抗抑郁藥的B/A為0.5～2.0，2020年度約有57.89%的抗抑郁藥B/A比值接近1。艾司西酞普蘭2016年B/A為0.5，2017～2020年維持在1.0，5年中B/A接近1的還有米氮平、氟西汀、西酞普蘭、曲唑酮、安非他酮、阿米替林及米安色林。見表4。

表4 抗抑郁藥的DDC及B/A

3 討論

目前，抑郁癥治療包含藥物治療、心理治療、物理治療以及其他療法，但使用抗抑郁藥是最主要的治療方法[4]。用于治療抑郁癥的藥物品種繁多，臨床使用較多的主要集中在療效和安全性雙優(yōu)的SSRIs和SNRIs中，老一代的抗抑郁藥雖然價(jià)格低廉但由于不良反應(yīng)大以及藥物相互作用繁雜，在臨床使用中逐漸退居二線。與此同時(shí)臨床開始應(yīng)用一些新型抗抑郁藥，應(yīng)用日漸增加。

3.1 抗抑郁藥的銷售總金額

2020年銷售金額出現(xiàn)下降一方面是2020年年初新型冠狀病毒疫情暴發(fā)的影響造成了上半年就醫(yī)的患者數(shù)量縮減，另一方面是由于藥品集中帶量采購政策在江蘇實(shí)行，引起藥品價(jià)格大幅下降。2020年SNRIs、TCAs以及其他類型抗抑郁藥的銷售金額均呈穩(wěn)健增長(zhǎng)，而銷售金額靠前的SSRIs帕羅西汀和艾司西酞普蘭被納入帶量采購后引入中標(biāo)低價(jià)品種，其他同類品種的價(jià)格也紛紛下調(diào)，使SSRIs總體的銷售金額比上一年度下降了12.06%，進(jìn)而使得全年藥品銷售金額有所下降。

3.2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

SSRIs銷售金額5年間始終占總份額的57%以上。排名第1的艾司西酞普蘭2020年藥價(jià)下調(diào)，但其占比仍達(dá)到當(dāng)年銷售總額的19.70%。SNRIs類僅有3種藥品，占總金額的18%以上。這兩類是目前最主要的抗抑郁藥，也是各指南推薦的治療抑郁癥一線用藥。相較于傳統(tǒng)的TCAs，SSRIs和SNRIs效果確切且不良反應(yīng)小，近年來在抗抑郁藥使用中占主導(dǎo)地位。TCAs如阿米替林及多塞平等，受諸多不良反應(yīng)的限制(嗜睡、口干、視物模糊及直立性低血壓等)已成為抗抑郁的二線選擇，但是對(duì)于難治型抑郁癥或者一線藥物治療效果不理想的患者仍會(huì)使用，加之此類藥品價(jià)格低廉，故在市場(chǎng)上仍占有一定份額。阿戈美拉汀不僅可以激動(dòng)褪黑素受體MT1和MT2，同時(shí)也是5-HT 2C的拮抗劑，改善抑郁癥狀的同時(shí)，還可以對(duì)睡眠進(jìn)行正向的時(shí)相調(diào)整，引發(fā)類褪黑素作用。已有研究顯示，阿戈美拉汀對(duì)抑郁癥伴睡眠障礙的患者有較好的療效[5]。阿戈美拉汀進(jìn)入我院2年，2020年銷售金額已躍居第8位。伏硫西汀是作用于多藥理靶點(diǎn)的新型抗抑郁藥，可以改善單一藥理機(jī)制抗抑郁藥效果不理想的臨床癥狀，療效優(yōu)且不良反應(yīng)少[6-7]，但藥品價(jià)格較高，2020年6月進(jìn)入我院，半年的銷售金額就已超過其他多個(gè)品種。

3.3 抗抑郁藥DDDs及排序

DDDs反映了藥品的使用頻度，除2016年帕羅西汀位于第1，2017～2020年艾司西酞普蘭均以較大優(yōu)勢(shì)超過帕羅西汀排名第1。艾司西酞普蘭的DDDs始終保持占總藥品的1/5以上，是目前臨床使用最多的抗抑郁藥。CIPRIANI A等[8]分析表明，大部分SSRIs和SNRIs在治療效果和患者接受度方面均較理想，而艾司西酞普蘭在其中表現(xiàn)更為優(yōu)異。艾司西酞普蘭的半衰期長(zhǎng)達(dá)30 h，每日僅需使用1次，不良反應(yīng)少，同時(shí)經(jīng)由細(xì)胞色素P450(CYP450)介導(dǎo)的藥物相互作用少，因此具有良好的患者依從性。除了治療抑郁，艾司西酞普蘭還兼具抗焦慮的作用[9-10]，因此在臨床廣泛使用。5年來，DDDs排名前3位均為SSRIs，且與第4名相差巨大，可以預(yù)測(cè)SSRIs還將在未來一段時(shí)間內(nèi)保持極高的使用頻率。SNRIs的DDDs始終穩(wěn)定靠前，文拉法辛始終位于前5名，而排名由第9位穩(wěn)步升至第7位的度洛西汀除改善抑郁和焦慮外，對(duì)于軀體疼痛也有較好的療效[11]，5年來使用頻度逐漸增加，臨床應(yīng)用日趨廣泛。

3.4 抗抑郁藥的DDC和B/A

DDC為平均日費(fèi)用，反映了藥品的總價(jià)格水平。近年來，得益于社會(huì)對(duì)抑郁癥治療的關(guān)注度大大增加以及醫(yī)保政策的不斷改革[12]，大部分藥物的DDC呈逐年下降趨勢(shì)。就臨床使用較多的度洛西汀而言，2016年的DDC為14.08，2020年DDC降至11.30。下降幅度更大的還有艾司西酞普蘭和帕羅西汀。得益于帶量采購政策，與2016年相比，2020年艾司西酞普蘭的DDC下降了38.32%，而帕羅西汀下降了51.57%，切實(shí)減輕了患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)[13]。另有部分抗抑郁藥DDC出現(xiàn)增長(zhǎng)，多為既往低價(jià)的抗抑郁藥，由于近幾年成本原料上漲等因素，出現(xiàn)價(jià)格上調(diào)導(dǎo)致DDC波動(dòng)。如多塞平在2018年前我院銷售價(jià)格僅為3.4元，后因斷貨更換廠家，價(jià)格上浮，DDC出現(xiàn)了較大變化。本次研究中，DDC較高的多為上市時(shí)間短的新型藥品或生產(chǎn)廠家較少的抗抑郁藥，生產(chǎn)成本高，原研藥區(qū)別定價(jià)以及沒有仿制藥競(jìng)爭(zhēng)是這類抗抑郁藥DDC高的主要原因。例如伏硫西汀2017年在中國上市，2019年進(jìn)入我院，DDC高達(dá)36.22，是目前我院DDC最高的藥物。B/A是當(dāng)年藥品總金額排序與DDDs排序的比值，可以體現(xiàn)藥品銷售金額與用藥人數(shù)的同步性。我院B/A比值較小的品種為米氮平、文拉法辛、伏硫西汀和阿戈美拉汀，而帕羅西汀、舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛和氯米帕明的B/A值相對(duì)較大。

本研究結(jié)果在江蘇地區(qū)的精神?？漆t(yī)院中具有代表性，且與廣東、浙江、吉林和陜西[14-17]等多地的研究結(jié)果基本一致，抗抑郁藥的使用銷售量總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，SSRIs在臨床中占主導(dǎo)位置，SNRIs的使用正日益增加，而一些新型抗抑郁藥也越來越受到臨床的青睞。除去考慮藥品的療效、不良反應(yīng)以及價(jià)格等因素，醫(yī)療政策的調(diào)整對(duì)臨床用藥的影響也很大。

本研究中我院抗抑郁藥銷售金額前幾年持續(xù)增長(zhǎng)，隨著各項(xiàng)利民政策的推出，如帶量采購、醫(yī)保降價(jià)等[18]，使得部分藥品的銷售金額有所下降進(jìn)而引起2020年總金額的下降?？挂钟羲幍奶攸c(diǎn)各有千秋，臨床在選擇時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化治療，根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)選擇合適的抗抑郁藥，特別是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或病情較復(fù)雜的患者，在治療時(shí)則應(yīng)把握用藥指征，篩選合適的藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥，結(jié)合治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)等手法優(yōu)化給藥方案，在安全用藥的前提下促進(jìn)抗抑郁藥的合理使用[19-20]。