吳秀秀 胡嘉藝 龍劍海 王婷

鸚鵡熱是由鸚鵡熱衣原體引起的一種人畜共患傳染病，人類(lèi)可通過(guò)吸入來(lái)自受感染禽類(lèi)的尿液、糞便或其他排泄物的氣溶膠感染[1]，主要表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。一項(xiàng)Meta分析顯示，由鸚鵡熱衣原體引起的肺炎約占CAP的1%[2]，由于其臨床特點(diǎn)不易與其他肺炎相鑒別，且診斷方法有限，易被漏診、誤診，患者不能獲得及時(shí)有效防治而影響預(yù)后。近年來(lái)，隨著宏基因組二代測(cè)序技術(shù)(mNGS)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的鸚鵡熱衣原體肺炎得以確診[3-4]，從而使患者得到及時(shí)有效的治療。本研究報(bào)道5例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸，為鸚鵡熱衣原體肺炎的診治提供參考經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2021年4月～2022年2月于我科住院并明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎患者5例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》。

2.方法：收集5例患者的臨床資料，包括人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肝功能、乳酸脫氫酶(LDH)、血肌酐、心肌酶及電解質(zhì)等]、mNGS檢測(cè)結(jié)果及診療方案、轉(zhuǎn)歸情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料以實(shí)際值或中位數(shù)表示。

結(jié) 果

1.基本資料、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)：5例患者均為女性，年齡39～71歲，中位年齡66歲。其中3例(60.0%)患者合并糖尿病、高血壓、冠心病基礎(chǔ)疾?。?例(80.0%)有明確禽類(lèi)接觸史，另外1例(20.0%)長(zhǎng)期飼養(yǎng)寵物貓。所有患者臨床表現(xiàn)均有高熱，同時(shí)伴有不同程度的咳嗽、咳痰，其他癥狀包括乏力(4例，80.0%)、肌肉酸痛(2例，40.0%)、頭痛(2例，40.0%)等。5例患者胸部CT檢查均表現(xiàn)為大片實(shí)變影，其中3例(60.0%)伴胸腔積液，見(jiàn)圖1。

圖1 5例患者典型胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)(A：病例1，雙肺下葉實(shí)變影；B：病例2，右肺下葉實(shí)變影；C：病例3，左肺上葉實(shí)變影；D：病例4，右肺上葉實(shí)變影；E：病例5，雙肺上葉實(shí)變影)

2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：入院常規(guī)檢查結(jié)果示，WBC計(jì)數(shù)多數(shù)正常(3例，60.0%)，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均降低(5例，100.0%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為0.51×109/L(1.10～3.20×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)；炎癥指標(biāo)中CRP顯著升高(5例，100.0%)，中位數(shù)為244.83 mg/L(<10.00 mg/L)，PCT升高3例(60.0%)，分別為5.18 ng/ml、1.57 ng/ml、55.01 ng/ml(<0.50 ng/ml)，其中病例5的PCT顯著升高是由于其同時(shí)合并細(xì)菌感染，其住院期間多次痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌感染；5例患者均出現(xiàn)不同程度的肝功能異常，但血肌酐多數(shù)正常(4例，80.0%)，僅1例患者出現(xiàn)急性腎衰竭；5例患者LDH均升高，有3例(60.0%)同時(shí)存在肌酸激酶升高；5例患者均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中3例(60.0%)低鉀血癥、4例(80.0%)低鈉血癥、4例(80.0%)低氯血癥。5例患者中，4例(80.0%)行mNGS檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體序列(病例1～4)，1例為臨床診斷(病例5)。病例1～3為支氣管鏡肺泡灌洗液mNGS確診，病例4為痰液mNGS確診，病例5和4為母女關(guān)系，共同居住，同時(shí)發(fā)病，其家庭長(zhǎng)期飼養(yǎng)鸚鵡并于發(fā)病前家中新購(gòu)買(mǎi)數(shù)只鸚鵡，但病例5未行mNGS檢測(cè)，為臨床診斷。

3.診療方案及轉(zhuǎn)歸情況：5例患者胸部CT檢查均表現(xiàn)為大片實(shí)變影，以至于出現(xiàn)不同程度的呼吸衰竭，病情均較重，氧合指數(shù)為155.40～276.19 mmHg，中位氧合指數(shù)為190 mmHg，其中氧合指數(shù)最低的病例3和病例5需行氣管插管機(jī)械通氣。5例患者從發(fā)病至確診歷時(shí)3～20天，確診前均接受了兩種及以上抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，確診后及時(shí)改為米諾環(huán)素聯(lián)合喹諾酮類(lèi)的目標(biāo)治療方案。5例患者均好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間為12～31天，中位住院時(shí)間為15天。出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪并復(fù)查胸部CT，以病灶完全吸收或僅殘留少量條索影為節(jié)點(diǎn)計(jì)算病變吸收時(shí)間。除1例患者失訪外，余4例患者病變吸收時(shí)間為28～57天，中位病變吸收時(shí)間為30.5天。

討 論

鸚鵡熱衣原體肺炎的發(fā)病率較低，在臨床中容易被誤診、漏診，部分會(huì)轉(zhuǎn)為重癥肺炎，增加治療難度[5]。近年來(lái)，隨著mNGS在臨床的推廣，鸚鵡熱衣原體肺炎陸續(xù)被報(bào)道，但各項(xiàng)研究的病例數(shù)量均較少，仍需更多案例積累以找到具有普適性的臨床特點(diǎn)，進(jìn)而提高對(duì)該病的預(yù)防和診治水平。本研究共納入5例確診病例，從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、mNGS、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行分析，并與近年來(lái)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎患者普遍具有禽類(lèi)或?qū)櫸锝佑|史，主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽咳痰，病情較重，實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部CT檢查結(jié)果具有部分共性改變，其中mNGS在診斷方面具有較好的優(yōu)勢(shì)，確診后以四環(huán)素類(lèi)抗生素為基礎(chǔ)的治療可取得較好效果。

既往研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎患者幾乎都存在禽類(lèi)接觸史，包括養(yǎng)殖或從事禽類(lèi)宰殺工作，但也有少部分患者無(wú)接觸史，可能與間接環(huán)境暴露有關(guān)[6]。本研究中，4例患者有家禽和鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，1例有寵物貓接觸史。但部分病例是在mNGS回報(bào)檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體序列后追問(wèn)患者發(fā)現(xiàn)此前存在接觸史。因此，我們?cè)诹私恹W鵡熱衣原體肺炎臨床特征的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的禽類(lèi)及寵物接觸史，以盡早制定診療方案，避免延誤病情。

mNGS自2014年首次用于感染性疾病病原體的診斷至今，已在多種感染性疾病診斷中得到應(yīng)用，如肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)感染[7]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[8]及移植后感染[9]等，可對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒及其他病原體進(jìn)行有效鑒別[7]。鸚鵡熱衣原體傳統(tǒng)檢測(cè)方法包括病原體培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、微量免疫熒光法等，2019年以前確診的病例基本依賴(lài)于以上傳統(tǒng)方法，自2019年起文獻(xiàn)報(bào)道的確診方法則多數(shù)為mNGS，且其數(shù)量逐年增加并超過(guò)傳統(tǒng)檢測(cè)方法[10]。mNGS在鸚鵡熱衣原體肺炎診斷中主要以送檢肺泡灌洗液為主，也有少部分患者送檢痰液，若檢出1條以上鸚鵡熱衣原體序列，結(jié)合接觸史及臨床特征，可確診為鸚鵡熱衣原體肺炎[11-12]。與既往報(bào)道相似，本研究中的5例患者均存在鳥(niǎo)類(lèi)/家禽或?qū)櫸锝佑|史，在4例接受mNGS檢測(cè)的患者中均檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體序列，行針對(duì)性抗生素治療后均好轉(zhuǎn)，表明mNGS在鸚鵡熱病原學(xué)診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。然而，mNGS在肺部感染的臨床使用中仍存在一定局限性：首先，人源背景核酸會(huì)對(duì)測(cè)序結(jié)果造成干擾、檢測(cè)流程及結(jié)果判讀缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、尚未有明確專(zhuān)家共識(shí)支持，因此目前報(bào)告解讀往往依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與臨床相結(jié)合；其次，mNGS在檢測(cè)肺部感染時(shí)，普遍認(rèn)為肺泡灌洗液在檢出率方面要優(yōu)于痰液，因?yàn)榉闻莨嘞匆褐腥嗽葱院怂岷孔畹停瑱z測(cè)結(jié)果更加可靠，而痰液中人源性核酸含量高，可能存在定植菌和污染，且測(cè)得序列數(shù)較低，結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎[7]。本研究中有1例患者使用痰液進(jìn)行mNGS檢查，鸚鵡熱衣原體序列數(shù)僅為1，但由于既往研究未發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體作為背景或污染菌，所以即便檢測(cè)到的核酸序列較少，仍可認(rèn)為是致病菌[6]。盡管mNGS在病原識(shí)別上可以給臨床醫(yī)生較好的提示，但仍需與臨床緊密結(jié)合，綜合分析。

與劉輝等[13]對(duì)23例鸚鵡熱衣原體肺炎臨床特征分析的研究結(jié)果相似，本研究中所有患者也均表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰，胸部CT檢查均表現(xiàn)為大片實(shí)變影，CRP和LDH均顯著升高，WBC計(jì)數(shù)多為正常，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，但血肌酐多數(shù)正常。與其他研究結(jié)果不同的是，本研究中所有患者均存在電解質(zhì)紊亂。在mNGS檢測(cè)到鸚鵡熱衣原體序列后，我們改用以米諾環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合左氧氟沙星或莫西沙星的兩聯(lián)治療方案，所有患者均取得較好效果。其他研究結(jié)果也證實(shí)以四環(huán)素類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的單用或聯(lián)合治療方案可縮短鸚鵡熱衣原體肺炎的病程,如多西環(huán)素單用，或多西環(huán)素聯(lián)合喹諾酮類(lèi)，或多西環(huán)素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素[14-15]，治療效果良好。在鸚鵡熱衣原體肺炎診治過(guò)程中，mNGS發(fā)揮重要作用，可識(shí)別病原體種類(lèi)，為臨床醫(yī)生針對(duì)性應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

綜上，鸚鵡熱衣原體肺炎在CAP中占有一定比例，流行病學(xué)史和臨床特征對(duì)于該病診斷具有重要提示作用，通過(guò)mNGS檢測(cè)鸚鵡熱衣原體序列可盡早明確診斷，并啟動(dòng)針對(duì)性抗生素治療，以改善患者預(yù)后。