季雙雙，劉子號(hào)，王夢(mèng)媛，洪燕秋，尹毓章，張書(shū)信

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京， 100700）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一類(lèi)特發(fā)性、慢性結(jié)腸炎癥性疾病［1］。近年來(lái)，我國(guó)UC 的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，已成為一種常見(jiàn)的臨床疾?。?］。其病因目前尚不明確［3］，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及免疫失調(diào)，遺傳因素，環(huán)境因素及腸道菌群紊亂等因素［4］。5-氨基水楊酸（5-ASA）為輕-中度UC 的一線治療［5］，但現(xiàn)有研究表明，UC 患者對(duì)5-ASA 的總反應(yīng)率僅為70%～80%，復(fù)發(fā)率差異較大，且該藥物需要每天多次給藥，往往會(huì)導(dǎo)致患者依從性降低［5］。因而尋求提高5-ASA 治療效果的其他方式至關(guān)重要［6］。

小檗堿（berberine，BBR）是一種異喹啉生物堿［7］，來(lái)源于小檗科植物，為中草藥黃連的主要成分［8］。BBR 可抑制IL-1β、TNF-α、IL-6 和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）等促炎基因的轉(zhuǎn)錄［9］，并對(duì)前列腺素E2（PGE2）和環(huán)氧合酶2（COX-2）的表達(dá)具有抑制作用［10］。多項(xiàng)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)鹽酸小檗 堿 對(duì)UC 具 有 治 療 作 用［11，12］。因 此，本 研 究 通 過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)鹽酸小檗堿治療UC 的有效性及對(duì)UC 患者炎癥因子的影響作出了系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)，以期為小檗堿治療UC 提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。（2）研 究 對(duì)象：年齡＞18 歲，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組使用氨基水楊酸類(lèi)藥物口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用鹽酸小檗堿口服治療。治療組與對(duì)照組療程一致。（4）結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率；炎癥因子包括：白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；腹痛緩解時(shí)間；腹瀉緩解時(shí)間；膿血便緩解時(shí)間；疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）。至少包含上述指標(biāo)中的一項(xiàng)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）采用非口服方式應(yīng)用鹽酸小檗堿；（2）對(duì)照組未使用氨基水楊酸類(lèi)藥物；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（5）未公開(kāi)發(fā)表的學(xué)位論文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括CBM、Wanfang Data、CNKI、VIP；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2021 年4 月28 日。中文檢索“鹽酸小檗堿”“小檗堿”“黃連素”“潰瘍性結(jié)腸炎”“潰結(jié)”等相關(guān)同義詞；英文檢索“Berberine hydrochloride”“Berberine”“Umbellatine”“Colitis， Ulcerative”“Idiopathic Proctocolitis”“Ulcerative Colitis”“Colitis Gravis”“Inflammatory Bowel Disease，Ulcerative Colitis Type”等主題詞及自由詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者使用Endnote 獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，出現(xiàn)分歧時(shí)，與第3 名研究員商榷后共同決定。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 手冊(cè)中的risk of bias（ROB）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料以比值比（odds ratios，OR）統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，連續(xù)變量以均數(shù)差（mean difference，MD）表示。提供95%的置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以HigginsI2評(píng)估異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，若I2≥50%，需進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)找出異質(zhì)性原因，經(jīng)敏感性分析或亞組分析后若異質(zhì)性仍然保持50%及其以上，只進(jìn)行結(jié)果描述。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)以上檢索方法，初步檢索到1 103 篇文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)535 篇。初篩排除綜述、經(jīng)驗(yàn)、述評(píng)、會(huì)議、實(shí)驗(yàn)類(lèi)文章415 篇，再經(jīng)閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要剔除內(nèi)容不符的文獻(xiàn)141 篇。剩余12 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀全文后剔除以下文獻(xiàn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2 篇，治療組與對(duì)照組均無(wú)氨基水楊酸類(lèi)藥物干預(yù)處理1篇，學(xué)位論文1 篇。最終納入8 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納 入8 篇RCT 研 究［13-20］，共 涉 及658 例UC 患者。其基本特征見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)特征表Tab 1 Document characteristics table

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所 納 入 的8 項(xiàng)RCTs 中，3 項(xiàng) 研 究［14，15，19］隨 機(jī) 序列生成方法為應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3 項(xiàng)研究［16，18，20］只提及“隨機(jī)”兩字，沒(méi)有描述具體隨機(jī)序列生成方法，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。剩余2 項(xiàng)研究，一項(xiàng)研究［13］以就診順序分組，一項(xiàng)研究［17］以治療方案分組，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)。在8 項(xiàng)研究中，分配隱藏的實(shí)施情況、盲法實(shí)施情況均未報(bào)告，所以偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚；不完整結(jié)局評(píng)價(jià)中，竺添雨等［20］的報(bào)道中缺少了完整的不良反應(yīng)發(fā)生率，評(píng)價(jià)為高偏移風(fēng)險(xiǎn)，剩余7 篇文獻(xiàn)入組數(shù)據(jù)和研究結(jié)果數(shù)據(jù)一致，為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；在選擇性結(jié)局報(bào)告的評(píng)價(jià)中，通過(guò)比較報(bào)告方法學(xué)中提及的結(jié)局與報(bào)告結(jié)果的結(jié)局，均評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；8 項(xiàng)研究的其它偏倚均為不清楚。納入研究因隨機(jī)序列生成方法、分配隱藏的實(shí)施情況以及受試者、研究人員、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法等評(píng)價(jià)條目報(bào)告不完善，故所納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低（圖2、3）。

圖2 質(zhì)量評(píng)價(jià)圖（1）Fig 2 Quality evaluation chart（1）

2.4 Meta 分析結(jié)果

圖3 質(zhì)量評(píng)價(jià)圖（2）Fig 3 Quality evaluation chart（2）

2.4.1 臨床有 效率分析 共6 篇［13，14，16，18-20］文獻(xiàn)記錄了臨床有效率，共涉及484 例UC 患者。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組有較高的臨床有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=6.41，95%CI（3.25，12.65），Z=5.36，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖4。

圖4 臨床有效率的meta 分析Fig 4 Meta-analysis of clinical effectiveness

2.4.2 IL-6 水 平 共5 篇［14，15，17，19，20］文 獻(xiàn) 記 錄 了 血 清IL-6 水平，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=97%，P＜0.00 001，逐一排除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)王鵬立［16］為異質(zhì)性來(lái)源。剔除該文獻(xiàn)后I2=0%，P=1.00。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組血清IL-6 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD

=-13.64，95%CI（-14.88，-12.41），Z=3.99，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖5。

圖5 IL-6 對(duì)比森林圖Fig 5 Forest plot of IL-6

2.4.3 IL-8 水 平 共5 篇［14，15，17，19，20］文 獻(xiàn) 記 錄 了 血 清IL-8 水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=73%，P=0.005，逐一排除文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)危柳柳［18］為異質(zhì)性來(lái)源，剔除后I2=0%，P=1.00。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組血清IL-8 水平更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-13.41，95%CI（-15.11，-11.71），Z=15.46，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖6。

圖6 IL-8 對(duì)比森林圖Fig 6 Forest plot of IL-8

2.4.4 IL-10 水平 共3 篇［14，17，20］文獻(xiàn)記錄了血清IL-10 水平，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.97。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組血清IL-10 更高，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［MD=6.49，95%CI（5.64，7.35），Z=14.86，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖7。

圖7 IL-10 對(duì)比森林圖Fig 7 Forest plot of IL-10

2.4.5 TNF-α 水平 共6 篇［14-17，19，20］文獻(xiàn)記錄了血清TNF-α 水平，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97%，P＜0.000 01，逐一排除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性無(wú)顯著改變，提示結(jié)果穩(wěn)健。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組血清TNF-α水平更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-5.62，95%CI（-8.35，-2.89），Z=4.03，P＜0.000 1］，見(jiàn)圖8。

圖8 TNF-α 對(duì)比森林圖Fig 8 Forest plot of TNF-α

2.4.6 DAI 評(píng)分 共3 篇［13，17，19］文獻(xiàn)記錄了治療前后DAI 評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=98%，P＜0.000 01，逐一排除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)崔文娟［13］為異質(zhì)性來(lái)源，剔除后，I2=0%，P=0.79。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組DAI 評(píng)分更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.34，95%CI（-2.55，-2.14），Z=22.37，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖9。

圖9 DAI 評(píng)分森林圖Fig 9 Forest plot of DAI score

2.4.7 腹痛緩解、腹瀉緩解、膿血便緩解時(shí)間 3篇［17，18，20］文 獻(xiàn) 記 錄 了 腹 痛 消 失、腹 瀉 消 失 及 膿 血 便緩解時(shí)間，涉及250 例患者，其中治療組125 例，對(duì)照組125 例。

在腹痛緩解時(shí)間中，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.70。Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組腹痛緩解時(shí)間更短。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.41，95%CI（-4.02，-2.79），Z=10.84，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖10。

圖10 腹痛緩解時(shí)間對(duì)比森林圖Fig 10 Forest plot of abdominal pain relief time

腹瀉緩解時(shí)間中，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.42，Meta 分析提示，治療組較對(duì)照組腹痛緩解時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.5，95%CI（-2.86，-2.15），Z=13.87，P＜0.000 01］，見(jiàn)圖11。

圖11 腹瀉緩解時(shí)間對(duì)比森林圖Fig 11 Forest chart of diarrhea relief time vs.forest

膿血便緩解時(shí)間中，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=0%，P=0.55，Meta 分析提示，治療組較對(duì)照膿血便緩解時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.44，95%CI（-2.87，-2.00），Z=10.87，P＜0.00 001］，見(jiàn)圖12。

圖12 膿血便消失時(shí)間對(duì)比森林圖Fig 12 Forest plot of pus and blood stool remission time

2.4.8 不 良 反 應(yīng) 發(fā) 生 的 評(píng) 價(jià) 3 項(xiàng)［14，16，20］研 究 觀 察了不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中竺添雨［20］未完整報(bào)道不良反應(yīng)的發(fā)生率，陳丹［14］與王鵬立［16］的研究中兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏移

本研究中納入文獻(xiàn)不足10 篇，故不采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 BBR 治 療UC 的 理 論 依 據(jù)

UC 是一類(lèi)慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)不斷上升［21］。年輕人和中年人為主要受累對(duì)象［21］。臨床表現(xiàn)輕重不一，易反復(fù)發(fā)作［22］，典型表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便［22］。高達(dá)18%的UC患者伴有慢性活動(dòng)性疾病，其中30%的患者需要在10 年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)［23］。

UC 的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能涉及多種因素［21］。其中免疫應(yīng)答失調(diào)在UC 的發(fā)病機(jī)制中起中心作用［24］。促炎介質(zhì)如IL-1，IL-6，TNF-α，環(huán)氧合酶（COX）-2，前列腺素和白三烯等可因免疫系統(tǒng)的激活而大量生成［25］，另外，信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制的失調(diào)與UC 的發(fā)生同樣密切相關(guān)［26］。IL-6、IL-8、TNF-α等是一類(lèi)促炎細(xì)胞因子。IL-6 可調(diào)節(jié)IBD 中的適應(yīng)性免疫應(yīng)答［25］，IL-8 具有強(qiáng)大促炎作用，可廣泛調(diào)控炎癥細(xì)胞［27］。促炎性白介素的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致TNF-α 增加［28］，TNF-α 通過(guò)刺激NF-κB 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，又可促進(jìn)其他炎癥介質(zhì)的進(jìn)一步釋放［29］，因而常被用作評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)?？寡准?xì)胞因子如IL-10 的活化則可限制炎癥反應(yīng)，降低促炎 細(xì) 胞 因 子 如TNF-α 和 白 介 素 的 水 平［29，30］。相 關(guān)研究表明IL-10 受體表達(dá)的喪失將會(huì)促進(jìn)結(jié)腸炎的發(fā)展［30］。與炎癥發(fā)展相關(guān)的的兩條經(jīng)典信號(hào)通路包括絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）及NF-κB 途 徑［28］。NF-κB 是MAPK 信號(hào)通路下游的重要轉(zhuǎn)錄因子，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6 等）的合成以及促炎酶（如COX-2 等）的表達(dá)，該信號(hào)通路的活化是UC 發(fā)病的重要機(jī)制［31，32］。

潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“久痢”“腸澼”“休息痢”等范疇［2，33］，中醫(yī)藥防治UC 歷史悠久，傳統(tǒng)中草藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多效應(yīng)、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境等優(yōu)勢(shì)［34，35］，然而，口服中藥還存在一些不足，如水溶性不佳，胃腸穩(wěn)定欠佳，口服生物利用度差等。中藥有效成分的提取則可避免上述問(wèn)題，如目前已知的生物堿、醌類(lèi)、萜類(lèi)及多酚等活性成分顯示出對(duì)UC 的治療潛力［34］。小檗堿在抗炎、免疫調(diào)節(jié)，抗腫瘤，降糖等方面均展現(xiàn)出較強(qiáng)的 生 物 活 性［36］。研 究 證 實(shí)BBR 對(duì)UC 確 實(shí) 具 有治療作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腸道菌群，防御腸道屏障，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和降低氧化應(yīng)激有關(guān)［12］。Liao 等［37］的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，小檗堿可豐富腸道內(nèi)益生菌，減少腸道內(nèi)潛在致病菌。同時(shí)能調(diào)節(jié)UC 大鼠的代謝情況，如恢復(fù)碳水化合物的消化吸收，促進(jìn)糖酵解/糖異生和氨基酸代謝，從而改善UC 大鼠的結(jié)腸損傷并恢復(fù)失調(diào)的功能。目前已知5-ASA 類(lèi)藥物治療UC 的機(jī)制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶及脂氧合酶途徑，減少PGE2 和白三烯的產(chǎn)生，并抑制NF-κB 信號(hào)通路活化后產(chǎn)生的炎癥因子表達(dá)［38］。有研究提出BBR 同樣能夠減弱COX-2 的表達(dá)，降低炎癥細(xì)胞因子的累加作用，該研究表明BBR 聯(lián)合5-ASA 類(lèi)藥物，能夠增強(qiáng)5-ASA 對(duì)UC 的治療作用，從而減少5-ASA 用量，在長(zhǎng)期給藥時(shí)增加了患者的依從性［6］。BBR對(duì)UC 患者促炎細(xì)胞因子水平亦具有不同程度的抑制作用［31］，其抗炎活性可能主要依賴(lài)于對(duì)NFκB 通 路 的 抑 制［39］。另 外，小 檗 堿 治 療UC 的 機(jī) 制可能還涉及對(duì)JAK-STAT、PI3K-AKT、MAPK 等信號(hào)通路的抑制作用［40］。

3.2 臨床有效性及對(duì)炎癥因子的影響

本研究依據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，對(duì)鹽酸小檗堿輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎及對(duì)炎癥因子的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta 分析顯示，鹽酸小檗堿聯(lián)合氨基水楊酸類(lèi)藥物在臨床有效率，DAI 評(píng)分、腹痛緩解時(shí)間、腹瀉緩解時(shí)間及膿血便緩解時(shí)間中，均優(yōu)于單純使用氨基水楊酸類(lèi)藥物治療，并且相較于對(duì)照組，鹽酸小檗堿聯(lián)合氨基水楊酸類(lèi)藥物可明顯降低UC 患者血清中促炎細(xì)胞因子（IL-6、IL-8、TNFα）的表達(dá)，提高UC 患者中抗炎細(xì)胞因子（IL-10）的表達(dá)。

3.3 本研究的局限性

（1）本研究只納入了8 篇文獻(xiàn)，未評(píng)估發(fā)表偏倚。（2）僅3 項(xiàng)研究提及具體且合適的隨機(jī)分配方法，所有的研究未提及盲法及分配隱藏情況，可能為偏倚來(lái)源之一；（3）納入的文獻(xiàn)所涉及人群均為中國(guó)人，種族范圍不全面，降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)強(qiáng)度，且影響分析結(jié)果的外推性；（4）納入的文獻(xiàn)缺乏長(zhǎng)期隨訪且安全性報(bào)告不足，故對(duì)藥物的療效，安全性，患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步考證。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)對(duì)納入的8 篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析顯示，鹽酸小檗堿聯(lián)合氨基水楊酸類(lèi)藥物可進(jìn)一步提高UC 患者臨床有效率，縮短腹痛、腹瀉、膿血便緩解時(shí)間，減低DAI 評(píng)分，且可抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，提高抗炎細(xì)胞因子水平。但本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，數(shù)量較少，故仍需要設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、高質(zhì)量的循證研究進(jìn)一步驗(yàn)證部分結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

季雙雙：進(jìn)行文章選題文獻(xiàn)篩選、資料提取、圖表制作、撰寫(xiě)論文；張書(shū)信：對(duì)研究進(jìn)行質(zhì)量控制及研究指導(dǎo)，修訂論文；劉子號(hào)、王夢(mèng)媛：進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取；洪燕秋：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)；尹毓章：負(fù)責(zé)圖表修改。

所有作者聲明本文無(wú)利益沖突。