劉昭，陳李炎，申斗，陶莎莎，劉躍華

1.清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，北京 100084；2.清華大學(xué)健康中國研究院，北京 100084；3.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055

《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)和《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導(dǎo)方案》，明確了縣域醫(yī)共體建設(shè)思路。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)也明確提出“發(fā)揮縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用” “積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)共體”。

醫(yī)共體中的牽頭醫(yī)院是統(tǒng)籌縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，打通分級診療的重要抓手。在醫(yī)共體運(yùn)行中，牽頭醫(yī)院作為召集和組織方，承擔(dān)著執(zhí)行工作方案，領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)各成員單位等職能，在有序推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)中具有重要地位和作用。新冠肺炎疫情是對縣域醫(yī)療服務(wù)體系和服務(wù)能力的巨大挑戰(zhàn)，在后疫情時代，如何強(qiáng)化縣級醫(yī)療衛(wèi)生能力和構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的縣域服務(wù)體系，建設(shè)平戰(zhàn)結(jié)合的基層防控體系顯得尤為必要。

本研究選取新冠疫情暴發(fā)初期(2020年1月1日)到常態(tài)化防控(2020年6月30日)期間533家牽頭醫(yī)院的運(yùn)行情況，比較分析不同區(qū)域、不同等級、不同模式縣域醫(yī)共體運(yùn)營效率，以期為縣域醫(yī)共體發(fā)展提供相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象與內(nèi)容

本研究基于課題組對全國23省開展建設(shè)的533家縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，抽樣考慮樣本醫(yī)院級別與地區(qū)分布情況，在多個環(huán)節(jié)開展專家咨詢，保障研究方向的正確性。為保證問卷質(zhì)量，由專人填報，以確保數(shù)據(jù)的真實性，調(diào)查表回收后進(jìn)行核查清洗。經(jīng)篩選符合運(yùn)營情況分析的有效問卷445份(有效率83.50%)，根據(jù)指標(biāo)選擇情況符合DEA效率分析有效問卷274份(有效率51.50%)。問卷內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況(醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、醫(yī)院編制等)、醫(yī)院管理運(yùn)營情況(財務(wù)收支、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)院服務(wù)效率、醫(yī)?；鹬Ц兜?、醫(yī)共體建設(shè)情況、新冠暴發(fā)和常態(tài)化對醫(yī)院運(yùn)營管理的影響四方面內(nèi)容。

1.2 分析方法

本研究應(yīng)用描述性統(tǒng)計分析(頻數(shù)、平均值以及百分比等)對運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行描述。應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)進(jìn)行運(yùn)行效率分析。根據(jù)醫(yī)院級別、外部政策、投入產(chǎn)出指標(biāo)等進(jìn)行篩選，納入274家醫(yī)院樣本具有同質(zhì)性和可比性，其中：東部111家(40.51%)，中部109家(39.78%)，西部54家(19.71%)；二級醫(yī)院201家(73.36%)，三級醫(yī)院73家(26.64%)；緊密型醫(yī)共體161家(58.76%)，松散型醫(yī)共體97家(35.40%)，全面托管型16家(5.84%)。

DEA的原理是利用數(shù)學(xué)線性規(guī)劃的方法，將現(xiàn)有可以測量的投入產(chǎn)出向量資料建立一個包絡(luò)所有決策單元(Decision Make Unit，DMU)的相對最有效的生產(chǎn)前沿面。CCR模型(Charnes-Cooper-Rhodes模型)和BCC模型(Banker-Charnes-Cooper模型)是常用的DEA方法模型[1]，其中CCR計算的效率值為綜合效率，反映決策單元的技術(shù)效率和規(guī)模效率是否同時有效；BCC計算的效率值為純技術(shù)效率，指在現(xiàn)有的資源投入下產(chǎn)出是否實現(xiàn)最大化[2]，綜合效率除以技術(shù)效率則為規(guī)模效率。本研究綜合使用CCR模型和BCC模型，以評價各縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，模型效率得分在0～1之間，當(dāng)效率得分為1時，說明該醫(yī)院DEA有效，當(dāng)效率得分<1時為非DEA有效[3]。DEA效率值分析通過DEAP2.1軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 新冠疫情期間醫(yī)院運(yùn)營情況

如表1所示，將調(diào)研醫(yī)院2020年1月—6月運(yùn)營數(shù)據(jù)與去年同期情況比較可得，新冠疫情期間絕大多數(shù)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的住院量、門診量、手術(shù)量普遍呈現(xiàn)下降態(tài)勢，中部地區(qū)業(yè)務(wù)量影響最大；大多數(shù)醫(yī)院收入明顯下降，東部地區(qū)略優(yōu)于中西部；各地各級補(bǔ)貼增加與補(bǔ)貼減少的醫(yī)院數(shù)目大體相當(dāng)，但中部地區(qū)財政補(bǔ)貼增加的醫(yī)院數(shù)目要多于財政補(bǔ)貼減少的。疫情期間中部地區(qū)支出增加的醫(yī)院數(shù)目明顯多于東西部地區(qū)(P<0.01)。

2.2 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院投入產(chǎn)出與DEA模型結(jié)果

在評價指標(biāo)的選擇方面，本研究首先篩選出研究選題相似、涉及DEA評價方法且代表性較好的11篇文獻(xiàn)[4-14]，對文獻(xiàn)中的投入與產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行頻次統(tǒng)計并作為備選指標(biāo)，再就備選指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行專家咨詢，結(jié)合專家意見和數(shù)據(jù)可獲得性，確定如下指標(biāo)：(1)投入指標(biāo)：實際職工(賦值X1)、總支出(賦值X2)、固定資產(chǎn)(X3)；(2)產(chǎn)出指標(biāo)：門診量(賦值Y1)、手術(shù)量(賦值Y2)、總收入(Y3)。對確定后的投入產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示所選定投入產(chǎn)出指標(biāo)之間符合相關(guān)性要求，所選投入產(chǎn)出指標(biāo)合理可行。投入產(chǎn)出指標(biāo)方面(表2)，274家目標(biāo)醫(yī)院地區(qū)間差異明顯，東部各項指標(biāo)要優(yōu)于中、西部地區(qū)，但西部地區(qū)平均門診量與平均手術(shù)量要大于中、東部地區(qū)，可歸因于西部地區(qū)受到疫情沖擊較小，各地區(qū)內(nèi)部不同醫(yī)院間差異同樣明顯。

從DEA分析結(jié)果來看(表3)，被調(diào)查的274家醫(yī)院中，綜合效率平均得分0.24，綜合有效(得分=1)的醫(yī)院16家，占全部醫(yī)院的5.84%。其余調(diào)查醫(yī)院綜合效率值小于1，存在投入過剩和產(chǎn)出不足，或規(guī)模偏大或偏小的問題。被調(diào)查的醫(yī)院純技術(shù)效率平均得分0.39，純技術(shù)有效(得分=1)30家，占全體被調(diào)查醫(yī)院的10.95%，反映在目前的規(guī)模下，其投入資源已經(jīng)被充分利用。規(guī)模效率方面，平均得分為0.61，規(guī)模有效(得分=1)的醫(yī)院有16家，占總數(shù)的5.84%。

表1 新冠疫情期間各類醫(yī)共體牽頭醫(yī)院運(yùn)營情況(n=445)

表2 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)的基本情況(n=274)

表3 DEA效率總體情況(n=274)

2.3 不同分類下醫(yī)共體牽頭醫(yī)院DEA效率比較

從地區(qū)分類來看，中部地區(qū)綜合DEA有效的醫(yī)院數(shù)目(7家，占總體2.6%)反而要高于西部地區(qū)(5家，占總體1.8%)和東部地區(qū)綜合DEA有效(4家，占總體1.5%)。將DEA結(jié)果按(0～0.7)、(0.7～0.8)、(0.8～0.9)、(0.9～1)、1分成5組進(jìn)行統(tǒng)計比較，274家被調(diào)查醫(yī)院中，綜合效率結(jié)果處于0.7以下的占比超過90%，反映2020年上半年各地區(qū)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院運(yùn)行效率普遍低下，地區(qū)間無統(tǒng)計學(xué)差異。

按所屬醫(yī)聯(lián)體緊密程度劃分，在DEA綜合有效的醫(yī)院中(綜合效率=1分)，其中已建成或籌建緊密型醫(yī)共體11家，其他類型6家，從數(shù)量上看，醫(yī)聯(lián)體越緊密牽頭醫(yī)院運(yùn)行有效的概率就越大(無統(tǒng)計學(xué)差異)。

表5 不同分類下DEA綜合效率差異相關(guān)性分析(n=274)

3 討論與建議

3.1 新冠疫情期間醫(yī)院運(yùn)營壓力大

2020年上半年，受疫情影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量與收入均較大幅度下降，醫(yī)院各類型資源人力、資金、物料設(shè)備、空間資源等均處于緊缺狀態(tài)。其中由于初期疫情在武漢暴發(fā)，受地區(qū)因素影響中部地區(qū)醫(yī)院運(yùn)營效率影響更大，醫(yī)院支出增加。同時為了幫助醫(yī)院抗擊疫情，相比其他地區(qū)中部地區(qū)得到了財政、社會支持，財政補(bǔ)貼增加。體現(xiàn)了本次疫情重大公共衛(wèi)生應(yīng)急情況下，縣域?qū)用嫱ㄟ^政府調(diào)動公共資源，以牽頭公立醫(yī)院為主體共同抗擊疫情，提升縣域應(yīng)急醫(yī)療救治能力。

3.2 縣域醫(yī)院運(yùn)行效率普遍不佳

作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，新冠疫情打破了原有的機(jī)構(gòu)運(yùn)行秩序，牽頭醫(yī)院不得不面對諸多突發(fā)性、碎片化、緊急性的任務(wù)，機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率受到嚴(yán)重影響。綜合效率有效占比僅5.84%，超過90%的牽頭醫(yī)院DEA值處在0.7以下，總體運(yùn)行效率不佳。

疫情暴發(fā)初期對大部分醫(yī)共體牽頭醫(yī)院產(chǎn)生了無差別的影響。牽頭醫(yī)院疫情期間運(yùn)行效率地區(qū)差異不顯著(P>0.05，具體值見表4)、醫(yī)院級別差異不顯著(P>0.05，具體值見表4)、所屬醫(yī)聯(lián)體緊密程度差異不顯著(P>0.05，具體值見表4)。說明新冠疫情具有極強(qiáng)的負(fù)外部性，疫情暴發(fā)初期各省相繼進(jìn)入一級響應(yīng)，全國上下一盤棋，迅速遏制了疫情的發(fā)展，也客觀上成為各地牽頭醫(yī)院運(yùn)行效率不高且差異不顯著的重要原因，啟發(fā)疫情防控常態(tài)化階段各地區(qū)防疫策略應(yīng)轉(zhuǎn)向“分級分類、精準(zhǔn)施控”等措施。

同時發(fā)現(xiàn)緊密型醫(yī)共體運(yùn)行效率更高，得益于緊密型醫(yī)共體與基礎(chǔ)社區(qū)聯(lián)系程度更緊密能有效促進(jìn)運(yùn)行效率。

4 相關(guān)建議

事實表明，面對新冠重大突發(fā)疫情期，在縣域內(nèi)，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)度下，在縣域醫(yī)共體內(nèi)部整合資源、分工協(xié)作，建成上下聯(lián)動的疫情防控救治網(wǎng)絡(luò)，為科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策、分區(qū)分級做好疫情防控具有重要貢獻(xiàn)[15-16]。然而，全國縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院普遍受到疫情沖擊，多數(shù)牽頭醫(yī)院疫情期間的運(yùn)營管理欠佳、運(yùn)行效率低下，一定程度上反映了目前縣級醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力與經(jīng)驗嚴(yán)重不足；疫情防控常態(tài)化時期，“分級分類、精準(zhǔn)施控”策略對提高醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與運(yùn)行效率非常重要[17-18]。

醫(yī)共體醫(yī)院要建立健全重大疫情全周期風(fēng)險防控機(jī)制。疫情發(fā)生前要做好醫(yī)療資源(包括人財物信息等)儲備和調(diào)配。比如儲備應(yīng)急防災(zāi)物資、做好人財物的迎災(zāi)演練等。疫情發(fā)生期間，要醫(yī)療服務(wù)與疫情防控兩手抓，在保障醫(yī)院的基本運(yùn)行的同時做到精細(xì)化、精準(zhǔn)化疫情防控。后疫情時代，則要走向“平戰(zhàn)結(jié)合”發(fā)展模式，例如打造“平戰(zhàn)結(jié)合”病房，實現(xiàn)重大公共衛(wèi)生服務(wù)與平時醫(yī)療服務(wù)的高效協(xié)同、無縫銜接。

建立應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件財政與經(jīng)費(fèi)的長效保障機(jī)制，完善重大疫情下的醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制，對成功應(yīng)對重大突發(fā)疫情具有現(xiàn)實意義。第一，完善相關(guān)法律法規(guī)，從法律層面明確針對重大公共衛(wèi)生事件(重大疫情)下對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)姆秶⒎绞?、?biāo)準(zhǔn)和途徑。第二，完善財政補(bǔ)償機(jī)制。2020年1月，財政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經(jīng)費(fèi)保障工作的通知》(財辦〔2020〕7號)，要求做好疫情防控經(jīng)費(fèi)保障工作，各級政府用好“中央財政轉(zhuǎn)移支付資金”，做好“統(tǒng)籌一般公共預(yù)算、政府性基金預(yù)算等財政資金與社會捐贈資金”。該文件的出臺為醫(yī)院疫情防控投入補(bǔ)償提供了重要保障，但有待進(jìn)一步明確標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化分配下達(dá)措施等，精細(xì)化補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，提高資金到位效率。第三，完善醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。目前地方上僅有成都發(fā)布了《成都市突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療保障辦法》，是唯一一個發(fā)布應(yīng)急醫(yī)療保障辦法的醫(yī)保統(tǒng)籌城市，亟待在國家層面出臺更細(xì)致和更有針對性的醫(yī)保政策或辦法。

由于資料和數(shù)據(jù)的限制，本研究仍存在不足，一是缺乏樣本醫(yī)院疫情發(fā)生之前(2019年以前)的運(yùn)行數(shù)據(jù)，對疫情前后運(yùn)行效率的動態(tài)變化對比具有局限性；二是由于數(shù)據(jù)來源問題，納入的疫情防控投入產(chǎn)出指標(biāo)具有局限性。

利益沖突無