朱立燕，蒲星月，姚魏紫，李家偉

成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院/健康四川研究院，四川 成都 611137

長(zhǎng)期以來(lái)，民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和衛(wèi)生事業(yè)相對(duì)滯后，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。甘孜州是四川省重要涉藏地區(qū)，地形地貌復(fù)雜、交通不便，患者外出就診難度大，加快建強(qiáng)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力有著迫切的現(xiàn)實(shí)需求。通過(guò)文獻(xiàn)分析，前期研究?jī)?nèi)容主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置[1-4]、服務(wù)能力[5-8]方面，大多基于統(tǒng)計(jì)年鑒做描述性研究，數(shù)據(jù)資源受局限，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的實(shí)證研究大多為非民族地區(qū)。本研究以國(guó)家衛(wèi)生健康委《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南(2019版)》[9](以下簡(jiǎn)稱《評(píng)價(jià)指南》)為依據(jù)，結(jié)合前期研究，將民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力分為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容提供能力兩個(gè)方面，采用問(wèn)卷和訪談相結(jié)合方式對(duì)甘孜州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀及問(wèn)題，為民族地區(qū)優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

綜合考慮地理位置、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口分布、資源配置等情況，在甘孜州選擇6個(gè)縣(分別用A、B、C、D、E、F代替)，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)推薦，在每個(gè)縣分別選擇服務(wù)能力高中低三類代表性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家(總共18家)作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

① 問(wèn)卷調(diào)查法。基于《評(píng)價(jià)指南》基本條款和推薦條款，設(shè)計(jì)有關(guān)問(wèn)卷對(duì)甘孜州18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、資源配置、服務(wù)能力展開(kāi)調(diào)查。② 個(gè)別訪談法。選擇部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)別訪談，深入了解衛(wèi)生院人才隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)等現(xiàn)狀及困境，梳理出衛(wèi)生院存在的共性問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

2.1.1 科室設(shè)置 臨床科室方面，在調(diào)查的18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，設(shè)置最多的為全科醫(yī)療科(共17家，占比高達(dá)94.44%),其次為輸液室(共15家，占比83.33%)和內(nèi)科(共14家，占比77.78%)，將表1結(jié)果對(duì)標(biāo)《評(píng)價(jià)指南》“臨床科室”設(shè)置合格標(biāo)準(zhǔn)，樣本中B縣3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均達(dá)到臨床科室設(shè)置C等標(biāo)準(zhǔn)，C縣、F縣達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量分別為2家、1家，A、D、E縣無(wú)樣本衛(wèi)生院臨床科室設(shè)置合格。醫(yī)技及其他科室方面，設(shè)置最多的為藥房和B超室(均為17家，占比94.44%)，其次為檢驗(yàn)科(共15家，占比83.33%)、心電圖室(共10家，占比55.56%)，有5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中西藥房分設(shè)，僅有3家設(shè)置放射科，調(diào)查樣本中衛(wèi)生院均未設(shè)置消毒供應(yīng)室，對(duì)標(biāo)《評(píng)價(jià)指南》“醫(yī)技及其他科室”設(shè)置C等級(jí)合格標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查樣本中A、C、F縣分別有1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，其余3縣樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該類科室設(shè)置均不合格。見(jiàn)表1。

表1 各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置情況

2.1.2 設(shè)施設(shè)備 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本設(shè)備配置情況較差，均未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)相關(guān)設(shè)備配置的合格標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%配置的設(shè)備僅有氧氣瓶；有17家配備了心電圖機(jī)，占比94.44%；有16家配備了B超、急診搶救箱、新生兒體重計(jì)，占比88.89%；僅有3家機(jī)構(gòu)配置了DR，占比16.67%；樣本中所有衛(wèi)生院均未配置X光機(jī)等基本設(shè)備。且18家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有9家基本設(shè)備配置率不足60%，僅有2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置了80%以上的基本醫(yī)療設(shè)備。見(jiàn)表2。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀及百分比

2.1.3 人力資源 18家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有醫(yī)師73名，平均每個(gè)樣本機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)不足5名；共有護(hù)士64名，平均每個(gè)樣本機(jī)構(gòu)護(hù)士數(shù)不足4名；藥劑人員、檢驗(yàn)人員總?cè)藬?shù)不足10人，影像人員總數(shù)不足5人，平均每院藥劑人員數(shù)、檢驗(yàn)人員數(shù)、影像人員數(shù)見(jiàn)表3。其次，僅有1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有至少3名醫(yī)師、5名護(hù)士和一定的全科醫(yī)生、藥劑、檢驗(yàn)、影像技術(shù)人員，達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》人員配備的基本要求。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備現(xiàn)狀

2.2 醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容提供

2.2.1 門(mén)急診服務(wù) 從門(mén)診服務(wù)量、識(shí)別診治病種情況、提供急診急救服務(wù)三方面了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)急診服務(wù)提供現(xiàn)狀。一是門(mén)診服務(wù)量方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差異較大，18個(gè)機(jī)構(gòu)年均門(mén)診人次數(shù)為7 895人次，其中，樣本機(jī)構(gòu)全年門(mén)診量最高達(dá)23 621人次，有6家機(jī)構(gòu)全年門(mén)診量高于10 000人次，8家不足5 000人次，1家全年門(mén)診量為0；二是病種方面，有8家(44.44%)能識(shí)別和初步診治常見(jiàn)病、多發(fā)病數(shù)量不足50種，有10家(55.56%)能識(shí)別、診治至少50種常見(jiàn)多發(fā)病，達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院識(shí)別診治病種的C等要求，其中22.22%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開(kāi)展60種以上常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)；三是急診急救方面，有6家機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不具備應(yīng)急能力，未掌握應(yīng)急知識(shí)和急救設(shè)備使用方法，不能診斷和急救一般急危重癥患者和呼吸系統(tǒng)急危重癥患者，有16家醫(yī)務(wù)人員能夠開(kāi)展清創(chuàng)、包扎、縫合等簡(jiǎn)易急救技術(shù)，10家能夠?qū)毙詣?chuàng)傷、急性心肌梗死等重點(diǎn)病種進(jìn)行初步識(shí)別與處理，有9家醫(yī)務(wù)人員掌握了心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫等技術(shù)。其次，僅有5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)具備上述所有急診急救能力，掌握應(yīng)急知識(shí)并具備應(yīng)急能力和技術(shù)，能夠在緊急情況下對(duì)患者進(jìn)行初步治療或搶救，達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診急救服務(wù)能力的C等要求。

2.2.2 中醫(yī)藥服務(wù) 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)能力存在差異，有15家能夠提供2種以上慢性病中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)，占比高達(dá)83.33%；11家能針對(duì)重點(diǎn)人群和慢性病患者進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理，占比61.11%；10家能夠?qū)?nèi)、外、婦、兒常見(jiàn)病多發(fā)病辨證施治，占比55.56%；僅有7家能夠規(guī)范開(kāi)展6種以上中醫(yī)藥技術(shù)方法，2家能提供合格的中藥飲片、代煎服務(wù)。所有樣本機(jī)構(gòu)中僅有2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)具備上述所有能力，達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》中醫(yī)藥服務(wù)水平的B等要求，提供中醫(yī)藥服務(wù)能力良好。

2.2.3 住院服務(wù) 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均住院人次數(shù)為57.78人次，有15家能夠提供住院服務(wù)，14家實(shí)際為患者開(kāi)展住院服務(wù)，其中機(jī)構(gòu)全年接納住院病人總?cè)舜螖?shù)最高達(dá)243人次，有10家全年住院人數(shù)不足50人次；其次，能夠開(kāi)展住院服務(wù)的機(jī)構(gòu)中有13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開(kāi)放床位少于10張，6家實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)小于編制床位數(shù)。研究表明樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院服務(wù)開(kāi)展情況參差不齊，選擇在基層住院的患者較少，少數(shù)機(jī)構(gòu)不具備提供住院服務(wù)能力，部分機(jī)構(gòu)雖能夠提供住院服務(wù)，但全年實(shí)際接納住院患者總?cè)藬?shù)較少或無(wú)住院患者。

2.2.4 檢驗(yàn)檢查服務(wù) 高達(dá)94.44%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展血糖檢測(cè)，88.89%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展血常規(guī)、尿常規(guī)檢測(cè)，72.22%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展心電圖、B超檢查，66.67%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展肝功能檢查，僅38.89%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展大便常規(guī)檢測(cè)，33.33%的樣本機(jī)構(gòu)可開(kāi)展彩超檢查(見(jiàn)表4)。僅有1家衛(wèi)生院能夠同時(shí)開(kāi)展血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血脂、血糖、淀粉酶等檢驗(yàn)項(xiàng)目，達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》規(guī)定的臨床檢驗(yàn)服務(wù)能力C等要求；調(diào)查中所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均不能同時(shí)開(kāi)展胸、腹部透視、CR攝片、心電圖、B超檢查項(xiàng)目，未達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》提供檢查項(xiàng)目的C等要求。

3 討論

對(duì)照《評(píng)價(jià)指南》，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)訪談資料，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置、設(shè)備配置、衛(wèi)生人員配備不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。因此，對(duì)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升面臨的問(wèn)題、原因展開(kāi)討論，并提出相應(yīng)意見(jiàn)建議。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)檢查服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀及百分比

民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置、設(shè)備配置不足。18家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中僅有6家的臨床科室設(shè)置達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》合格標(biāo)準(zhǔn)，僅有3家醫(yī)技及其他科室設(shè)置合格；同時(shí)基本醫(yī)療設(shè)備配置不完善，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏彩超、全自動(dòng)生化分析儀等必備基礎(chǔ)診療設(shè)備和基礎(chǔ)剛需設(shè)備，也存在昂貴設(shè)備無(wú)人會(huì)使用，造成資源閑置浪費(fèi)情況。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬軟件建設(shè)可以有效促進(jìn)轄區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用可及性[10]，因此，建議結(jié)合民族地域情況建設(shè)一批既滿足居民看病需求又獨(dú)具特色的?？茖２】剖?，按需求迫切程度優(yōu)先配備必要的基礎(chǔ)設(shè)備，確保醫(yī)療服務(wù)設(shè)備實(shí)用、合理，同時(shí)充分利用藏醫(yī)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和特色診療技術(shù)，注重特色診療項(xiàng)目的開(kāi)展及中藏醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的提升[11]，擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病收治種類。

民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配置也存在諸多不足。調(diào)查機(jī)構(gòu)中只有1家人員配備達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》基本要求，多數(shù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老化[12]、實(shí)際衛(wèi)生人員數(shù)量不夠、在崗人員專業(yè)水平較低[13]等問(wèn)題仍然突出，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升。為改善衛(wèi)生人員現(xiàn)狀，要在引進(jìn)、用好并留住人才方面下功夫，建議一是在核定人員編制時(shí)充分考慮少數(shù)民族地區(qū)地廣人稀、交通不便等特點(diǎn)，根據(jù)服務(wù)人口面積、數(shù)量和服務(wù)內(nèi)容科學(xué)核定衛(wèi)生人員編制數(shù)量，盡量避免因編制缺乏而制約了衛(wèi)生人才的引進(jìn)[14]，可通過(guò)縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用[15]、鼓勵(lì)縣內(nèi)退休的名老專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建名醫(yī)工作室[16]等方式暫緩民族地區(qū)衛(wèi)生人才短缺問(wèn)題；二是可以通過(guò)擴(kuò)大訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模[17]、醫(yī)學(xué)院校招生適當(dāng)向民族偏遠(yuǎn)地區(qū)考生傾斜[18]、傳幫帶等方式加大對(duì)民族地區(qū)本土人才的培養(yǎng)；三是加大對(duì)在崗人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，及時(shí)評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果[19]，對(duì)長(zhǎng)期在貧困、民族地區(qū)工作的衛(wèi)生人員在職稱晉升、薪酬待遇上適當(dāng)予以政策傾斜[20]，促使醫(yī)療人才投身民族地區(qū)、扎根基層。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平存在差異，且整體服務(wù)能力較薄弱。門(mén)急診服務(wù)能力不足，大部分只能識(shí)別診治基本常見(jiàn)多發(fā)病，甚至有8家能識(shí)別和診斷的疾病不足50種；同時(shí)急診急救服務(wù)水平較低，有6家沒(méi)有掌握應(yīng)急知識(shí)及急救設(shè)備使用等基礎(chǔ)應(yīng)急能力，多數(shù)衛(wèi)生院只能處理創(chuàng)傷，遇到突發(fā)狀況的病人基本都轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，由于甘孜州地貌復(fù)雜等因素，急救轉(zhuǎn)診時(shí)效性低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務(wù)水平存在差異，有2家機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)提供水平達(dá)到《評(píng)價(jià)指南》B等要求，但有8家尚不能對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病提供辨證施治處理；住院服務(wù)開(kāi)展欠佳，當(dāng)?shù)鼗颊咴谛枰≡簳r(shí)更愿意到上級(jí)醫(yī)院就診，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的患者較少，同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有2家可開(kāi)展一級(jí)常規(guī)手術(shù)，所有樣本機(jī)構(gòu)均不能開(kāi)展二級(jí)常規(guī)手術(shù)；檢驗(yàn)檢查水平整體較低，有16家開(kāi)展檢查項(xiàng)目不足3種，即使能夠開(kāi)展檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，識(shí)別分析檢查結(jié)果能力也不佳。建設(shè)并利用信息化平臺(tái)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，是盡快改善民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、提升醫(yī)療服務(wù)水平最高效的途徑[21]，因此，建議大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)[22]，積極搭建信息化平臺(tái)與縣級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通、資源共享，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院利用發(fā)展優(yōu)勢(shì)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行建設(shè)幫扶[23]，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)備使用、急診急救等知識(shí)技能進(jìn)行線上培訓(xùn)，利用遠(yuǎn)程技術(shù)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院識(shí)別診斷患者病情、分析病理報(bào)告等進(jìn)行指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動(dòng)[24]，提升基層首診能力，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“接得住”患者[25]。此外，可依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)督管理[26]，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

利益沖突無(wú)