喬 敏

缺血性腦卒中是臨床最常見的腦卒中類型，具有患病率高、病死率高、致殘率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，影響著病人的生活質(zhì)量及生命安全[1]。缺血性腦卒中后失眠發(fā)生率高達(dá)71%，失眠可增加大腦耗氧量，不利于疾病的康復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)失眠多采用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生藥物依賴性、成癮性、遺忘癥等不良反應(yīng)[3]。有研究表明，耳穴壓豆、穴位貼敷、針刺等中醫(yī)外治法治療失眠具有療效可靠、不良反應(yīng)少、無(wú)藥物依賴性等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。本研究旨在探討不同手法耳穴壓豆治療缺血性腦卒中后心脾兩虛型失眠病人的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]確定缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[7]確定失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[8]確定心脾兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：多夢(mèng)易醒，醒后難以再睡，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦?，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中及心脾兩虛型失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺血性腦卒中病程≥4周；失眠發(fā)生于缺血性腦卒中后且病程≥6個(gè)月；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總評(píng)分>7分；意識(shí)清楚，具備較好的理解能力，能夠順利配合完成相關(guān)量表測(cè)評(píng)；年齡≥18歲；病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神或意識(shí)障礙，惡性腫瘤，心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾??；其他因素所致失眠者；對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥物具有成癮性者；耳部皮膚破損者；拒絕接受耳穴壓豆者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月—2020年12月就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院的64例缺血性腦卒中后心脾兩虛型失眠病人分為兩組，每組32例。對(duì)照組，女19例，男13例；年齡47～70(58.30±7.65)歲；病程6～12(9.46±2.85)個(gè)月；失眠程度：PSQI評(píng)分為8～16(13.44±2.57)分，失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)評(píng)分為11～18(14.95±2.81)分。研究組，女20例，男12例；年齡45～69(58.42±7.60)歲；病程7～12(9.50±2.83)個(gè)月；失眠程度：PSQI評(píng)分為8～17(13.39±2.60)分，ISI評(píng)分為12～17(15.07±2.76)分。兩組病人性別、年齡、失眠病程及程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 所有入組病人均采用西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)缺血性腦卒中后遺癥，如阿司匹林腸溶片及丁苯酞軟膠囊抑制血栓形成及血小板聚集，阿托伐他汀鈣片或瑞舒伐他汀鈣片降血脂，調(diào)節(jié)血壓、血糖，康復(fù)鍛煉等，以促進(jìn)神經(jīng)受損功能的恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，兩組均給予歸脾丸(太極集團(tuán)四川綿陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020459)作為失眠的基礎(chǔ)治療，每次6 g，每日3次。對(duì)照組采用對(duì)壓法耳穴壓豆治療：選取一側(cè)耳廓上的心穴、脾穴、神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴、枕穴，將貼有王不留行籽的膠布貼到所選取的耳穴上，用拇指和食指分別放置于耳廓的正面與背面，相對(duì)按壓至出現(xiàn)得氣感，持續(xù)對(duì)壓20～30 s。研究組采用點(diǎn)壓法耳穴壓豆治療：選穴及貼王不留行籽方式同對(duì)照組，然后用拇指固定耳郭，用食指一壓一松間斷按壓，用力不宜過重，每次間隔0.5 s，點(diǎn)壓至出現(xiàn)得氣感為度。囑兩組病人早、中、晚及睡前各按壓1次，耳穴貼隔日更換1次，兩耳交替應(yīng)用，均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①PSQI評(píng)分：該量表涵蓋了睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等7個(gè)睡眠因子，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。②艾普沃斯嗜睡量表(ESS)評(píng)分：該量表是病人自我評(píng)估白天嗜睡程度的量表，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高表明白天嗜睡程度越重。③ISI評(píng)分：該量表主要是評(píng)估近2周睡眠質(zhì)量，總分0～28分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。④癥狀評(píng)分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]按體虛、乏力、健忘癥狀的無(wú)、輕、中、重程度，分別計(jì)0分、2分、4分、6分。⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集晨起空腹肘靜脈血，離心后檢測(cè)多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9-10]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，睡眠時(shí)間≥7 h，醒后精力充沛；顯效：臨床癥狀明顯改善，睡眠時(shí)間較前增加≥3 h，醒后精力尚可；有效：臨床癥狀有所改善，睡眠時(shí)間較前增加<3 h，醒后精力較差；無(wú)效：臨床癥狀及睡眠時(shí)間無(wú)改善或加重，醒后精力差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PSQI、ESS、ISI評(píng)分比較 兩組治療后PSQI、ESS、ISI評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且研究組PSQI、ESS、ISI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組PSQI、ESS、ISI評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組體虛、乏力、健忘癥狀評(píng)分比較 兩組治療后體虛、乏力、健忘評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且研究組體虛、乏力、健忘評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組體虛、乏力、健忘癥狀評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組DA、NE、5-HT水平比較 兩組治療后DA、NE水平均低于治療前(P<0.05)，且研究組DA、NE水平低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后5-HT水平均高于治療前(P<0.05)，且研究組5-HT水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組DA、NE、5-HT水平比較(±s)

2.4 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討 論

失眠是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，其中，心脾兩虛型失眠在臨床中尤為常見，可能與缺血性腦卒中后肢體、言語(yǔ)功能障礙等后遺癥所致情緒不暢以及疾病過程中耗損機(jī)體正氣有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠可能與DA興奮大腦皮層，NE神經(jīng)元抑制5-HT等因素有關(guān)，而5-HT參與慢波睡眠而發(fā)揮促睡眠作用。失眠可影響病人正常的生活質(zhì)量，降低工作及學(xué)習(xí)效率，且不利于疾病的康復(fù)，甚至導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或加重[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)失眠多選用鎮(zhèn)靜催眠藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在耐藥性、依賴性等風(fēng)險(xiǎn)，停藥后失眠易反彈或加重，反而加重失眠程度[13-14]。因此，探索更加安全有效治療失眠的方法具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬于“不寐”“不得眠”范疇，中醫(yī)治療失眠具有療效確切、副作用小等優(yōu)勢(shì)，容易得到病人的接受與認(rèn)可[15]。失眠可因情志不遂、飲食內(nèi)傷、稟賦不足、病后及年邁體虛等致氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病，病位在心，但與脾、肝、腎關(guān)系密切[16-17]。缺血性腦卒中后失眠以心脾兩虛型較為常見，治宜補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神。歸脾丸是治療心脾兩虛的經(jīng)典方藥，因此，本研究將歸脾丸作為兩組病人的基礎(chǔ)藥物治療。有研究表明，耳穴壓豆治療失眠能夠改善病人睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量及臨床療效，可能與進(jìn)行穴位刺激后調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)自主神經(jīng)功能紊亂及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)等作用有關(guān)[18-20]。但檢索耳穴壓豆治療失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，未見不同手法耳穴壓豆治療失眠效果的比較研究報(bào)道，為探索何種耳穴壓豆手法對(duì)改善失眠的效果更佳，開展了本項(xiàng)研究。耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”?！额惤?jīng)》云：“手足三陰三陽(yáng)之脈皆入耳中”。本研究中研究對(duì)象為心脾兩虛型失眠病人，結(jié)合耳穴中各穴位的主治特點(diǎn)，選取了耳穴中心穴、脾穴、神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴、枕穴。心穴功善養(yǎng)血生脈、益心安神、通絡(luò)止痛；脾穴善于調(diào)養(yǎng)陰血、健脾益氣、和胃通絡(luò)。心穴與脾穴配伍，健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益陰血，亦能通絡(luò)。神門穴可養(yǎng)心安神、通絡(luò)止痛；枕穴可升清利竅，止痛安神。神門穴配枕穴為對(duì)穴應(yīng)用，顯助增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神功效。皮質(zhì)下穴可升清利竅，益心安神，具有雙向調(diào)節(jié)作用；交感穴長(zhǎng)于滋陰清熱，益心安神。皮質(zhì)下穴配交感穴能夠增強(qiáng)健脾益氣、養(yǎng)心安神之力。諸穴配伍，具有協(xié)同增效作用。針對(duì)耳穴壓豆的不同手法，結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，強(qiáng)刺激的對(duì)壓法、弱刺激的點(diǎn)壓法分別屬于中醫(yī)學(xué)“瀉法”“補(bǔ)法”范疇，對(duì)于同樣具有補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神的耳穴施行不同的補(bǔ)瀉手法進(jìn)行壓豆，其穴位所發(fā)揮的作用有別，對(duì)施以瀉法者補(bǔ)益安神效果會(huì)弱于施以補(bǔ)法者。本研究結(jié)果顯示，點(diǎn)壓法耳穴壓豆組缺血性腦卒中后心脾兩虛型失眠病人PSQI、ESS、ISI、體虛、乏力、健忘評(píng)分及DA、NE、5-HT水平的改善程度優(yōu)于對(duì)壓法耳穴壓豆組(P<0.05)，且臨床療效優(yōu)于對(duì)壓法耳穴壓豆組(P<0.05)。表明點(diǎn)壓法耳穴壓豆治療缺血性腦卒中后心脾兩虛型失眠的療效優(yōu)于對(duì)壓法耳穴壓豆。

綜上所述，不同手法耳穴壓豆聯(lián)合歸脾丸均能改善缺血性腦卒中后心脾兩虛型失眠病人臨床癥狀及睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)體內(nèi)與睡眠相關(guān)指標(biāo)水平，點(diǎn)壓法對(duì)臨床療效及相關(guān)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)壓法。本研究建立在西醫(yī)常規(guī)治療缺血性腦卒中后遺癥基礎(chǔ)上，對(duì)后遺癥治療無(wú)干擾，但存在樣本量小、觀察周期短、觀察指標(biāo)少、缺少對(duì)失眠情況改善后維持時(shí)間的隨訪等局限性，難以評(píng)估對(duì)失眠的遠(yuǎn)期療效，在今后的研究中應(yīng)加以完善補(bǔ)充。