張鳳 黑龍江大學

一、社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。被保險人因疾病、負傷、殘廢等造成收入中斷及醫(yī)療費用的損失，由保險組織提供物質(zhì)幫助，包括疾病補助金和健康照顧，即對醫(yī)療、特別醫(yī)療、門診、住院療養(yǎng)、家庭護理服務(wù)和藥品供應(yīng)等的費用給付。疾病保險的范圍，由于各國國民經(jīng)濟發(fā)展水平、社會制度不同，保險范圍差異甚大。有的國家包括全民，有的國家只限于被雇傭的勞動者。社會醫(yī)療保險資金的來源大多由雇員和雇主共同負擔，國家給予一定補貼。全國人大常委會于2010 年10 月28日高票通過了社會保險法。這是最高國家立法機關(guān)首次就社保制度進行立法。社會保險法規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。

二、社會醫(yī)療保險管理存在的問題及成因

社會保險作為民生工作中的重要內(nèi)容，為人民群眾生活提供了強大保障，特別是社會醫(yī)療保險服務(wù)的不斷優(yōu)化和完善，為人民群眾身心健康提供了有力的保障。當前，社會醫(yī)療保險已從傳統(tǒng)的管理模式向新時代以服務(wù)人民群眾為理念的方式進行轉(zhuǎn)變，并且在制度建設(shè)、崗位設(shè)置、流程管理以及監(jiān)督監(jiān)管、評價評估等方面取得了積極成效，為人民群眾獲得感的提升夯實了基礎(chǔ)。但是，也應(yīng)看到，雖然社會醫(yī)療保險服務(wù)取得了一定的成績，但是還有需要完善和優(yōu)化之處，突出目標導向，對于社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感還存在著一定的差距。在社會醫(yī)療保險服務(wù)具體實踐中，還存在著以下需要優(yōu)化的管理內(nèi)容。一是以社會醫(yī)療保險服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在制度體系建設(shè)上進行優(yōu)化。二是以社會醫(yī)療保險服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在職責分工方面進行優(yōu)化。三是以社會醫(yī)療保險服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在流程管理方面進行優(yōu)化。四是以社會醫(yī)療保險服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在監(jiān)督監(jiān)管方面進行優(yōu)化。五是以社會醫(yī)療保險服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在評價評估等方面進行優(yōu)化。以上五個方面的社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化對于更好地服務(wù)人民群眾，滿足人民群眾對美好生活的向往，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感有著十分重要的現(xiàn)實意義。

三、社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的路徑選擇

社會醫(yī)療保險是關(guān)系到人民群眾切身利益的大事，也是為人民群眾提供醫(yī)療的保障，在新時代經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的目標和導向下，醫(yī)療保險服務(wù)部門應(yīng)當轉(zhuǎn)變理念，以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，不斷優(yōu)化社會醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量和效能，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。在社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的探索與實踐中，應(yīng)從宏觀管理與具體措施兩個維度進行全面、全方位的服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化與提升。

在社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的宏觀管理層面，應(yīng)充分認識到新時代經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展，人民至上，滿足人民群眾對美好生活的向往，使人民群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷提升是新時代各項社會服務(wù)領(lǐng)域工作的目標和要求。圍繞這一目標和要求，應(yīng)從加強組織領(lǐng)導、強化調(diào)查研究、謀劃發(fā)展規(guī)劃以及創(chuàng)新管理機制等方面進行服務(wù)質(zhì)量的提升。具體言之，一是以社會醫(yī)療保險提升人民群眾幸福感，需要加強組織領(lǐng)導。社會醫(yī)療保險是關(guān)系到人民群眾切身利益的民生大事，在社會保險取得一定成績，并有著更好的服務(wù)人民群眾的目標和導向下，應(yīng)通過提升對于社會保險在新時代以人民為中心的發(fā)展理念認識，同時加強組織領(lǐng)導，成立推動和促進社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升的領(lǐng)導小組、工作專班，對提升、優(yōu)化社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量的具體內(nèi)容進行深入的探討、研究，并形成相應(yīng)的決策方案，進行統(tǒng)籌部署與具體實施。二是以社會醫(yī)療保險提升人民群眾幸福感，需要強化調(diào)查研究。對于社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升而言，一方面是從供給側(cè)進行自身管理的強化，更為重要的是對需求側(cè)，也就是人民群眾在享受社會醫(yī)療保險服務(wù)過程中的實際情況進行深入的調(diào)查研究，通過調(diào)查研究總結(jié)好的經(jīng)驗，查擺影響和制約社會醫(yī)療保險服務(wù)的問題，認真分析問題成因，并及時進行有效的整改，使社會醫(yī)療保險在服務(wù)人民群眾的過程中，始終能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)優(yōu)化、不斷優(yōu)化、更好優(yōu)化。三是以社會醫(yī)療保險提升人民群眾幸福感，需要謀劃社會保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃引領(lǐng)發(fā)展，對于社會醫(yī)療保險工作而言，制定社會醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃十分必要，在社會醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃的制定中，應(yīng)明確社會醫(yī)療保險服務(wù)人民群眾的根本宗旨，對發(fā)展目標、基本原則、實施內(nèi)容、實施重點、實施周期、實施保障等方面內(nèi)容進行精準謀劃，通過規(guī)劃的制定，使社會醫(yī)療保險管理部門、服務(wù)部門能夠在規(guī)劃的引領(lǐng)下，持續(xù)提升社會醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險服務(wù)的優(yōu)化，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。四是以社會醫(yī)療保險提升人民群眾幸福感，需要創(chuàng)新管理機制。機制創(chuàng)新對于社會醫(yī)療保險服務(wù)持續(xù)優(yōu)化有著一定的促進作用，以人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險服務(wù)，應(yīng)在管理內(nèi)部的獎勵機制、懲戒機制、考核機制等方面進行探索和建立，同時應(yīng)建立部門之間的信息共享機制、信息反饋機制，使涉及社會醫(yī)療保險服務(wù)的相關(guān)部門能夠協(xié)同實現(xiàn)社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的目標。此外，還應(yīng)從服務(wù)對象的角度設(shè)立信訪機制、服務(wù)反饋機制等，為社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量持續(xù)優(yōu)化提供有益參考。通過自身管理、部門協(xié)同以及服務(wù)對象三個層面的各項機制建立，實現(xiàn)促進和提升社會醫(yī)療保險內(nèi)生動力激發(fā)的機制群建立。

在社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的具體措施方面，應(yīng)完善制度體系、精準職責分工、嚴謹流程運行、強化監(jiān)督監(jiān)管、動態(tài)評估修正，使社會醫(yī)療保險服務(wù)始終能夠符合人民群眾對美好生活的向往，服務(wù)于人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要。具體言之，一是以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感應(yīng)完善社會保險制度體系。對于社會醫(yī)療保險服務(wù)而言，合規(guī)開展各項工作必須建立完善的制度，在制度體系的建設(shè)過程中，既包括了自身管理的制度，也包括了對外服務(wù)的制度。完善制度體系建設(shè)應(yīng)按照國家相應(yīng)的法律法規(guī)，并結(jié)合自身實際情況進行動態(tài)完善和修正，以社會醫(yī)療保險制度體系形成社會醫(yī)療保險服務(wù)的行為規(guī)范。二是以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感需要更加精準的職責分工。隨著新時代、新業(yè)態(tài)的動態(tài)變化，在社會醫(yī)療保險服務(wù)過程中對于崗位設(shè)置與職責內(nèi)容的要求更加具體、細化，這就要求在社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的探索中動態(tài)持續(xù)地進行崗位設(shè)置的精準化完善，以崗位職責的細化為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。三是以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感需要更加嚴謹?shù)牧鞒踢\行管理。流程的嚴謹能夠串聯(lián)其各個環(huán)節(jié)、各個崗位的工作，同時也能夠通過流程流轉(zhuǎn)過程中的權(quán)限設(shè)置有效防范各類內(nèi)部管理風險及外部服務(wù)風險的發(fā)生，在社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升和優(yōu)化的具體探索中，應(yīng)對現(xiàn)有的管理流程進行梳理，對合規(guī)流程進行的細化、優(yōu)化，同時對存在問題或影響服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的流程進行改革，使社會醫(yī)療保險服務(wù)的流程更加簡化、快捷、實效，能夠真正滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實需要。四是以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感需要強化監(jiān)督監(jiān)管。在社會醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的過程中，應(yīng)強化對內(nèi)部管理、外部服務(wù)的監(jiān)督監(jiān)管，建立相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)管制度、明確詳盡的監(jiān)管內(nèi)容，進行全過程、動態(tài)監(jiān)管，使監(jiān)督監(jiān)管能夠在社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化的目標下發(fā)揮實效，防范內(nèi)部管理與外部服務(wù)風險的發(fā)生，并保障社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。五是以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感需要動態(tài)評估修正在服務(wù)質(zhì)量探索中存在的問題。在社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升與優(yōu)化的具體探索實踐中，應(yīng)始終注重動態(tài)評估修正各項服務(wù)制度、服務(wù)措施、服務(wù)技術(shù)等內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修正，及時整改，使社會醫(yī)療保險服務(wù)在動態(tài)管理中持續(xù)提升，更好地實現(xiàn)以社會醫(yī)療保險服務(wù)提升人民群眾幸福感的目標和要求。

四、社會醫(yī)療保險服務(wù)優(yōu)化工作建議

基于社會保險服務(wù)優(yōu)化的探索與實踐是一項系統(tǒng)性、長期性工作，特別是隨著社會醫(yī)療保險制度、社會醫(yī)療保險規(guī)范的不斷完善和優(yōu)化，以服務(wù)人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險管理措施也將不斷完善和優(yōu)化，這就要求在社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升的具體實踐中，充分學習落實社會醫(yī)療保險服務(wù)創(chuàng)新理論以及法律法規(guī)，強化日常社會醫(yī)療保險管理中存在問題的梳理以及整改，并且動態(tài)完善社會醫(yī)療保險管理體系以及具體的管理措施，使新時代社會醫(yī)療保險始終以提升人民群眾幸福感為中心，提升社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，促進社會醫(yī)療保險真正服務(wù)于人民群眾，更好地適應(yīng)新形勢、新業(yè)態(tài)下的社會保險事業(yè)發(fā)展。

對于以服務(wù)人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升，結(jié)合工作實踐，文章提出以下建議：一是以人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升應(yīng)充分學習和落實社會醫(yī)療保險創(chuàng)新理論以及法律法規(guī)，隨著社會醫(yī)療保險服務(wù)的目標和要求的提出，對于社會醫(yī)療保險服務(wù)的法律法規(guī)以及指導意見等不斷健全和完善，這為社會醫(yī)療保險管理與服務(wù)提供了強大的規(guī)范性支持，同時圍繞社會醫(yī)療保險服務(wù)的創(chuàng)新理論也不斷豐富，為社會醫(yī)療保險質(zhì)量提升提供了理論支持，因此，在以人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險質(zhì)量提升工作中應(yīng)充分學習、掌握和落實相關(guān)規(guī)范及創(chuàng)新理論，與自身工作實際進行深度融合，轉(zhuǎn)化為符合企業(yè)自身管理實際、發(fā)展需要的具體措施，進而提升社會醫(yī)療保險質(zhì)量和效能。二是以服務(wù)人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量提升應(yīng)強化社會醫(yī)療保險管理日常存在問題的梳理以及整改，社會醫(yī)療保險是一項長期性、系統(tǒng)性工作，在社會醫(yī)療保險工作開展過程中，應(yīng)常態(tài)化開展業(yè)務(wù)梳理、業(yè)務(wù)總結(jié)，及時查擺問題、梳理問題、整改問題，使社會醫(yī)療保險能夠始終滿足人民群眾對美好生活的向往，保證社會醫(yī)療保險的服務(wù)性。在社會醫(yī)療保險的探索與實踐中，總結(jié)問題的同時，也應(yīng)對社會醫(yī)療保險工作中取得的較好成效以及有效做法進行總結(jié)、推廣，為后續(xù)更好地開展社會醫(yī)療保險提供有效的決策參考、實施參考。三是以服務(wù)人民群眾為中心的社會醫(yī)療保險質(zhì)量提升應(yīng)動態(tài)完善社會醫(yī)療保險體系及社會醫(yī)療保險措施，社會醫(yī)療保險服務(wù)在規(guī)模、結(jié)構(gòu)、人員等方面較之其他社會保險服務(wù)更加龐大、更加復雜，在實際管理工作中應(yīng)建立社會醫(yī)療保險體系，突出服務(wù)人民群眾的理念在社會醫(yī)療保險體系中的引領(lǐng)作用，以服務(wù)質(zhì)量提升工作牽頭，帶動制度建設(shè)、崗位職責、流程管理、監(jiān)督監(jiān)管等方面的合規(guī)管理，進而形成符合新時代、新業(yè)態(tài)、新要求的社會醫(yī)療保險實際，符合社會醫(yī)療保險發(fā)展需要的社會醫(yī)療保險體系，并且在實踐工作中，探索出符合區(qū)域社會醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)展的行之有效的管理措施，使社會醫(yī)療保險工作具有合規(guī)性、實效性。