鄭 巍 黃子棟 袁蔡輝 黃趙洋 占 偉

江西省兒童醫(yī)院影像中心，江西南昌 330000

肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）是兒童原發(fā)肝臟腫瘤中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。初發(fā)病時(shí)癥狀特異度較低，且病情進(jìn)展較一般惡性腫瘤更迅速，使患兒在就診時(shí)腫瘤已發(fā)展較大。能否完整去除腫瘤是影響患兒治療后存活的重要因素，目前臨床上最有效的治療手段是手術(shù)切除治療，因此對(duì)腫瘤情況做出清晰、快速地診斷是手術(shù)前的重要基礎(chǔ)。HB病理上主要由軟骨、胚胎間葉組織、上皮組織等構(gòu)成，這種特殊構(gòu)造使得腫瘤在影像學(xué)上與正常組織出現(xiàn)明顯差異，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是臨床上十分常用的檢查方式，根據(jù)檢查后影像學(xué)表現(xiàn)不同，可以對(duì)腫瘤情況進(jìn)行初步判斷，在后續(xù)評(píng)估患兒預(yù)后上也能起到重要作用。CT可以觀察到腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移情況及腫瘤周圍淋巴結(jié)狀態(tài)。MRI由于其無創(chuàng)、無輻射的特點(diǎn)，更易被患兒及家屬接受，除了能評(píng)估腫瘤情況外，因?yàn)槠鋵?duì)于軟組織的高分辨率，檢查得到的腫瘤成像也更加清晰，醫(yī)師更易判斷腫瘤分期，本研究通過對(duì)HB患兒CT、MRI檢查結(jié)果的對(duì)比，進(jìn)一步提高對(duì)兩種檢查方式的認(rèn)知，旨在探討兩種檢查方式的診斷價(jià)值差異，為臨床選擇檢查方案提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2021年8月在江西省兒童醫(yī)院收治的疑似HB的77例患兒作為研究對(duì)象，其中男46例，女31例；年齡1.5個(gè)月~7歲，平均（4.13±1.02）歲；臨床表現(xiàn)：腹脹13例，腹痛8例，上腹部腫塊76例，反復(fù)低燒3例，其中68例患兒為甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）陽性（＞20 ng/ml）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HB診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全；②對(duì)于檢查用試劑過敏或不耐受；③已進(jìn)行其他治療患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)（HHUY00-310）通過，患者及家屬了解并知情同意。

1.2 檢查方法

所有患兒均接受CT、MRI檢查。

CT檢查：使用GE lightspeed 64排螺旋CT儀進(jìn)行檢查，患兒取仰臥位，參數(shù)設(shè)置為管電壓100~120 kV、管電流80~120 mAs、層厚5 mm、層距5 mm，對(duì)患兒肺底直至骨盆入口進(jìn)行掃描。若掃描結(jié)果不佳則需注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，一般選擇碘海醇，根據(jù)患兒的體重每公斤用藥1.5 ml，注射時(shí)間20秒完成，流速是藥物的總量除以20秒。

MRI檢查：采用GE Signa HDxT 1.5T磁共振成像儀進(jìn)行檢查，采用常規(guī)SE序列T1WI（參數(shù)設(shè)置：250/ 15 ms，500/15 ms），F(xiàn)SE序列T2WI（參數(shù)設(shè)置：1761/ 96 ms，2000/80 ms）進(jìn)行橫斷面掃描，再經(jīng)肘靜脈推注造影劑（釓噴酸葡胺）以0.05~0.10 ml/s的流速對(duì)患兒橫斷面、冠狀面和矢狀面的T1W1進(jìn)行掃描，造影劑用量為患兒的體重毎公斤用藥1.5 ml，對(duì)于無法配合檢查的年幼患兒，可給予10%水合氯醛口服，用量為0.5~0.8 ml/kg。

兩項(xiàng)檢查結(jié)果分別由兩位具有豐富影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行閱片，判斷檢查對(duì)象是否為HB患兒，對(duì)存疑病例可與其他醫(yī)師一同討論得出結(jié)果。但需保證兩方對(duì)彼此數(shù)據(jù)互不知情。CT檢查可見肝內(nèi)有結(jié)節(jié)聚合成的實(shí)質(zhì)腫塊，腫塊內(nèi)部密度大不均勻，部分腫瘤可見不規(guī)則鈣化，四周見暈影征則可判斷為HB。MRI檢查可見肝內(nèi)實(shí)質(zhì)腫塊，T1WI常呈現(xiàn)低等信號(hào)，中心可見混雜信號(hào)，T2WI可見腫塊內(nèi)多個(gè)細(xì)小高信號(hào)則可判斷為HB。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患兒進(jìn)行CT、MRI檢查，比較CT、MRI檢查對(duì)HB的診斷率。將診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)（病理檢查）進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及Kappa系數(shù)等診斷效能。準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)；靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查：腫瘤表現(xiàn)為低等混雜密度腫塊，其中60例呈光滑類圓形，17例呈不規(guī)則分葉形。54例能觀察到與肝實(shí)質(zhì)的清晰分界，23例與肝實(shí)質(zhì)分界稍顯模糊。33例包膜完整；69例腫瘤密度低于肝實(shí)質(zhì)，且腫瘤內(nèi)可見大小、分布、數(shù)目均無規(guī)律的裂隙狀更低密度影，14例患兒伴有鈣化發(fā)生，12例患兒出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，8例出現(xiàn)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大。39例患兒可見不同程度的右腎、腹主動(dòng)脈、肝靜脈等臟器血管受腫瘤壓迫情況。

MRI檢查：肝臟內(nèi)可見類圓形腫塊42例，且腫瘤邊緣較清晰其T1WI多見低信號(hào)，在巨大腫瘤中央可見因壞死、出血表現(xiàn)出的斑片樣或點(diǎn)狀高信號(hào)、更低信號(hào)。T2WI多呈現(xiàn)高信號(hào)，但瘤內(nèi)壞死、出血、血竇等位置可見更高信號(hào)。瘤內(nèi)出血11例，T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)。瘤周可見繞肝血管影，41例患兒出現(xiàn)血管臟器受壓。

2.2 CT、MRI對(duì)HB的診斷效能

CT診斷HB的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa系數(shù)值分別為95.65%、75.00%、93.51%、97.06%、66.67%和0.669；MRI診斷HB的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa系數(shù)值分別為98.55%、75.00%、96.10%、97.14%、85.71%及0.778。兩組靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1~2）。

表1 CT、MRI對(duì)HB的診斷結(jié)果（例）

表2 CT、MRI對(duì)HB的診斷效能

3 討論

目前對(duì)引發(fā)HB的病因尚不明確，難以預(yù)測(cè)疾病高危人群，且HB前期癥狀較隱匿，腫瘤易發(fā)展到中后期，因此臨床檢測(cè)需要提高診斷率與精確度，以做到對(duì)HB進(jìn)行早期干預(yù)，降低患兒死亡率。CT、MRI可以通過無創(chuàng)手段直觀表現(xiàn)腫瘤情況，反映治療效果，方便醫(yī)師制訂手術(shù)方案。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT、MRI已是臨床使用率較高的檢查方法，兩種檢查方法均能反映腫瘤位置、密度，病灶周圍血供。CT檢查主要依據(jù)不同組織對(duì)于X線吸收的差異，在圖像上放映出的密度不同來判斷病變區(qū)域，病變區(qū)域主要呈現(xiàn)低密度病變或等密度病變。但對(duì)于密度與正常肝臟組織查差別不大的病變部位，CT平掃易出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。且CT圖像的空間分辨率不清晰，對(duì)讀圖醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)要求較高。本研究結(jié)果顯示，CT診斷HB的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa系數(shù)值分別為95.65%、75.00%、93.51%、97.06%、66.67%和0.669；MRI診斷HB的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Kappa系數(shù)值分別為98.55%、75.00%、96.10%、97.14%、85.71%及0.778。CT檢查顯示，腫瘤表現(xiàn)為低等混雜密度腫塊，其中60例呈光滑類圓形，17例呈不規(guī)則分葉形。54例能觀察到與肝實(shí)質(zhì)的清晰分界，23例與肝實(shí)質(zhì)分界稍顯模糊。33例包膜完整；69例腫瘤密度低于肝實(shí)質(zhì)，且腫瘤內(nèi)可見大小、分布、數(shù)目均無規(guī)律的裂隙狀更低密度影，14例患兒伴有鈣化發(fā)生，12例患兒出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，8例出現(xiàn)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大。39例患兒可見不同程度的右腎、腹主動(dòng)脈、肝靜脈等臟器血管受腫瘤壓迫情況。MRI檢查：肝臟內(nèi)可見類圓形腫塊42例，且腫瘤邊緣較清晰其T1WI多見低信號(hào)，在巨大腫瘤中央可見因壞死、出血表現(xiàn)出的斑片樣或點(diǎn)狀高信號(hào)、更低信號(hào)。T2WI多呈現(xiàn)高信號(hào)，但瘤內(nèi)壞死、出血、血竇等位置可見更高信號(hào)。瘤內(nèi)出血11例，T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)。瘤周可見繞肝血管影，41例患兒出現(xiàn)血管臟器受壓。相比于CT檢查，MRI掃描成像方位更多，對(duì)于腫瘤位置、形狀等基本情況檢查更準(zhǔn)確，病灶部位圖像表現(xiàn)多為圓形或分葉狀的肝內(nèi)實(shí)質(zhì)包塊，且T1WI常見低、等信號(hào)，T2WI常見等、高信號(hào)，可準(zhǔn)確地區(qū)分白、灰質(zhì)，檢查分辨率更清晰，更易評(píng)估腫瘤分期。MRI掃描無需造影劑就可看清病灶血管，減少了年幼患兒對(duì)造影劑不耐受情況，檢查手段更安全。但MRI檢查價(jià)格較高，容易受到患兒姿勢(shì)等外界因素干擾，且對(duì)鈣化敏感度低于CT檢查，因此醫(yī)師在制定檢查方案時(shí)應(yīng)以患兒具體情況為主。

綜上所述，MRI在診斷HB上具有更高的價(jià)值，早期明確腫瘤情況，制訂手術(shù)方案。但本研究只探討了CT、MRI兩種檢查方式，后續(xù)可以增加檢查方案，如超聲等，進(jìn)一步為臨床選擇檢查方法提供數(shù)據(jù)支持。