馬守亮，林立朋

（蘭陵縣人民醫(yī)院麻醉二科，山東臨沂 277700）

肩關(guān)節(jié)手術(shù)因部位特殊，操作較為復(fù)雜，使用止血帶較為困難，且由于患者術(shù)后需早期活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，臨床對(duì)術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的完善要求很高。目前全身麻醉是肩關(guān)節(jié)手術(shù)常用的麻醉方式，同時(shí)隨著康復(fù)技術(shù)及舒適化醫(yī)療的不斷發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果成為了臨床麻醉的關(guān)注焦點(diǎn)[1]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于全身麻醉肩關(guān)節(jié)手術(shù)逐漸增多，對(duì)患者呼吸及循環(huán)功能影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，在達(dá)到麻醉效果的同時(shí)還能夠?yàn)榧珀P(guān)節(jié)手術(shù)提供安全的手術(shù)條件[2-3]。羅哌卡因作為純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，以其麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)阻滯，有研究指出羅哌卡因可在術(shù)后8～12 h提供良好鎮(zhèn)痛效果[4]；而羅哌卡因聯(lián)合地塞米松可以使患者臂叢阻滯持續(xù)時(shí)間得到明顯延長(zhǎng)，但不同劑量地塞米松肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于全身麻醉肩關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)患者的影響目前尚不十分明確[5-6]?；诖?，本文主要研究0.5%羅哌卡因聯(lián)合不同劑量地塞米松肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于全身麻醉肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的療效，旨在為臨床醫(yī)學(xué)研究提供參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2022年3月蘭陵縣人民醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的125例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉方案的不同歸納為研究組64例（0.5%羅哌卡因+0.15 mg/kg地塞米松）與對(duì)照組61例（0.5%羅哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松）。研究組患者中男性38例，女性26例；年齡28～57歲，平均年齡（41.82±5.95）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.2～25.6 kg/m2，平均BMI（23.02±1.31）kg/m2。 對(duì)照組患者中男性34例，女性27例；年齡29～58歲，平均年齡（42.21±5.97）歲；BMI 20.4～24.7 kg/m2， 平均BMI（22.95±1.55）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)手術(shù)指征并可耐受并完成手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[7]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存 在心、肝、腎功能異常；②存在凝血機(jī)制障礙或免疫功能異常；③合并精神異常；④既往有吸毒史；⑤對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；⑥阻滯部位感染者；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧存在手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法入室后監(jiān)測(cè)所有患者心電圖、血氧飽和度、血壓，常規(guī)開(kāi)放靜脈，注射0.3 mg東莨菪堿（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021632，規(guī)格：1 mL∶0.3 mg）。兩組患者均在B超下于患側(cè)肌間溝入路進(jìn)行臂叢阻滯，予以研究組患者0.5%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg） +0.15 mg/kg地塞米松（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021493，規(guī)格：1 mL∶2 mg）。予以對(duì)照組患者0.5%羅哌卡因+0.2 mg/kg地塞米松，臂叢阻滯30 min后實(shí)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼0.4 μg/kg[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]、丙泊酚2 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）及依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg），氣管插管后行機(jī)械通氣。手術(shù)過(guò)程中給予控制性降壓，平均動(dòng)脈壓維持在70～102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。所有患者術(shù)畢后3 d均進(jìn)行麻醉醫(yī)師隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：記錄患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間（從注藥完畢到相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚針刺痛覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)消失時(shí)間）及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)阻滯時(shí)間（注藥完畢至相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚第一次感覺(jué)疼痛、關(guān)節(jié)肌力完全恢復(fù)正常所需時(shí)間）。②疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]判斷患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛程度?；颊邲](méi)有疼痛感為0分；患者疼痛非常劇烈、無(wú)法忍受，為10分。評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)：不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、神經(jīng)損傷。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④滿意度：術(shù)后3 d采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后滿意度調(diào)查，調(diào)查量表總分為100分，81～100分表示非常滿意，60～80分表示滿意，＜60分表示不滿意?？倽M意度=[（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用（±s ）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＞0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比兩組患者感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)持續(xù)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（min，±s ）

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（min，±s ）

組別 例數(shù) 感覺(jué)完全阻滯時(shí)間 運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間 感覺(jué)持續(xù)阻滯時(shí)間 運(yùn)動(dòng)持續(xù)阻滯時(shí)間研究組 64 14.56±3.66 18.66±4.15 29.65±4.24 16.23±4.38對(duì)照組 61 15.12±3.78 17.94±4.72 26.54±4.16 12.34±4.91 t值 -0.842 0.907 4.137 4.679 P值 0.402 0.366 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)比兩組患者術(shù)后6 h VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h及術(shù)后24 h研究組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s ）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s ）

VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 64 1.35±0.62 2.38±0.46 3.13±0.77對(duì)照組 61 1.44±0.57 3.12±0.38 3.86±0.69 t值 -0.844 -9.780 -5.573 P值 0.401 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）低于對(duì)照組（19.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者麻醉滿意度對(duì)比研究組患者滿意度（95.31%）高于對(duì)照組滿意度（83.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)內(nèi)部血運(yùn)豐富，手術(shù)麻醉難度較大，術(shù)后患者多有劇烈疼痛感，是臨床麻醉面臨的重點(diǎn)問(wèn)題[9-10]。術(shù)后患者的自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但有研究指出，由于鎮(zhèn)痛泵中使用的阿片類藥物容易引起寒顫、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，在使用中具有一定局限性，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳[11]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，受到了廣大患者和醫(yī)師的認(rèn)可，但也存在容易損傷神經(jīng)或發(fā)生阻滯不全等情況[12]。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)在局部麻醉藥中加入腎上腺素、可樂(lè)定、阿片類或地塞米松等藥物能夠延長(zhǎng)其神經(jīng)阻滯時(shí)間及患者術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。

既往研究顯示，羅哌卡因作為長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和布比卡因相似，但安全性較布比卡因要高，是理想的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用藥[15]。地塞米松作為常用的糖皮質(zhì)激素，具有抗休克、抗毒、抗免疫等作用，研究發(fā)現(xiàn)，在局部麻醉藥中加入地塞米松能夠延緩患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間[16]。本研究結(jié)果得出，研究組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)持續(xù)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，且術(shù)后12 h及術(shù)后24 h研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明0.5%羅哌卡因聯(lián)合0.15 mg/kg 地塞米松能夠延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更有優(yōu)越性，這一結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符合[17]?？赡苁且?yàn)榱_哌卡因脂溶性高，兩種藥物混合后，可使藥液的脂溶性和pH值增高，便于藥物與神經(jīng)鞘膜結(jié)合，可以使起效時(shí)間縮短；同時(shí)糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生一定程度的收縮作用，減緩局部麻醉藥物吸收，從而延長(zhǎng)局部麻醉藥物的作用時(shí)間。本研究進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組患者不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，且研究組滿意度顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明0.5%羅哌卡因聯(lián)合0.15 mg/kg地塞米松肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯安全性較高，還能夠提升患者的滿意度。

綜上所述，0.5%羅哌卡因聯(lián)合0.15 mg/kg地塞米松肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，還能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，提升了患者的滿意度，值得在臨床使用。