張 杰

以加速度發(fā)展的醫(yī)學技術令生命終期的倫理決定變得越來越復雜，而醫(yī)學的成功讓人們對健康保健體制產(chǎn)生了更多的社會預期。人們比以往任何時候都更加長壽，而醫(yī)療條件的變化讓更多的人死在醫(yī)院而不是家里。因此，“死亡權(quán)”運動和醫(yī)生協(xié)助自殺（Physican-Assisted Suicide，以下縮寫為PAS）合法化的嘗試不斷挑戰(zhàn)著法院、立法者、健康專家以及生物倫理學家，當死亡來臨時，他們要幫助病人及其家人辨別人道和道德上可接受的方式。本文探討人們在生命結(jié)束時的倫理問題，簡要回顧了死亡權(quán)案件和醫(yī)生協(xié)助自殺的法律歷史，并提出了一些對該棘手問題的可能解決方案。

一、以死解脫的安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺

今天，飛速發(fā)展的科技不僅能夠?qū)ψ匀蝗说纳疃冉槿耄瑢Α八劳觥钡目刂埔苍谥饾u加強，現(xiàn)代意義上的“死亡”已經(jīng)不再是那么“自然而然”的事情了?？萍伎梢詭椭辉胁挥膵D女懷孕生子，也可以幫助婦女實現(xiàn)墮胎的心愿。科技在讓人“生”的同時，也改變著人們對“死”的觀念、標準和態(tài)度，現(xiàn)在 “死亡”已經(jīng)可以部分地由醫(yī)療技術來決定，安樂死即是代表，也是極富爭議的一種“死亡”方式。“安樂死”源出希臘文“euthanasia”，原指“快樂的死亡”或“尊嚴的死亡”，直譯為“無痛苦致死術”。從這個意義上看，對安樂死的一個比較嚴格的定義是：患有不治之癥的人、老年癡呆患者或者身體嚴重畸形者在嚴重瀕死狀態(tài)時，由于精神和肉體的極端痛苦，在病人或親友的請求下，經(jīng)過醫(yī)生的許可，用人為的方法，使病人在無痛苦狀態(tài)下度過垂死階段而結(jié)束自己的生命。本文所說“安樂死”是狹義的臨床醫(yī)學概念。它包含三個涵義：一是指人為致死；二是死亡過程是一種良好狀態(tài)；三是達到這種狀態(tài)的方法。換言之，安樂死是為了擺脫痛苦而進行“仁慈的致死”。因此，安樂死和一些自殺不同，它不是為了死亡而死亡，而是為了擺脫痛苦、獲得安寧而死。所以，安樂死要通過人工調(diào)節(jié)和控制，比如撤除維生系統(tǒng)、不給水和食物，吃藥片來避免痛苦和疼痛，讓病人在死亡過程中體驗到舒適、快樂以及無痛苦。

安樂死的方式有很多形式，但是按照個人意愿和是否自己實施基本可以分為四類：直接自愿安樂死、間接自愿安樂死、間接非自愿安樂死、直接非自愿安樂死。根據(jù)執(zhí)行醫(yī)師的行為方式是積極促進死亡還是消極撤回救治，安樂死分為積極安樂死和消極安樂死?，F(xiàn)在人們能夠接受的安樂死多為直接自愿安樂死，對于間接自愿安樂死和非自愿安樂死則爭論不已，由此，關于安樂死的道德、倫理和法律問題接踵而至。

由于醫(yī)生在安樂死中扮演著重要的角色，所以很多安樂死的糾紛都和醫(yī)生息息相關。我國從20世紀80年代迄今有20多個案例，一般的結(jié)果是對他人實施安樂死的行為，均是以故意殺人罪論罪處刑。

例如，1986年6月，陜西漢中市市民王明成為“肝硬化腹水”昏迷的母親夏素文實施“安樂死”，檢察機關以故意殺人罪對其提起公訴，后被法院宣布無罪釋放。

14年后悲劇再次上演，王明成被查出患有胃癌并做了手術，后兩三年里因癌細胞擴散，再次住院治療，飽受病痛折磨的他屢次要求給自己實施“安樂死”，由于無法可依，遭到醫(yī)院拒絕，他最終在病痛掙扎中停止了呼吸。

2001年4月，西安市9名尿毒癥病人聯(lián)名寫信給當?shù)貓笊?，要求安樂死，隨后又有40名尿毒癥病人提出同樣的要求以及2005年村醫(yī)管某協(xié)助何某之子孫某藥物死亡等，這些案件說明，目前安樂死在我國大陸地區(qū)尚未合法化。

但是，在我國臺灣地區(qū)和世界上一些國家安樂死立法卻實現(xiàn)了不同程度的“破冰”。2011年，臺灣“立法院”通過《安寧緩和醫(yī)療條例》，明確病患者經(jīng)確診為“末期病人”，且其最近親屬簽署《終止心肺復蘇同意書》，醫(yī)師就可移除呼吸器，讓病人安寧離去。在推動安樂死的運動中，荷蘭、比利時、盧森堡、瑞士、加拿大、日本、以色列、新西蘭等一些國家，以及美國的俄勒岡等9個行政區(qū)，已實現(xiàn)不同程度的積極安樂死合法化。而消極安樂死在印度、愛爾蘭、哥倫比亞、瑞典、德國、法國、韓國和意大利等國家也被認為是合法的。

國內(nèi)的安樂死案例中，幾乎都涉及醫(yī)生協(xié)助自殺。醫(yī)生協(xié)助自殺描述的是一個醫(yī)生開出處方，以回應病人的藥物要求，然后病人自己給藥自殺的命令，它不包括醫(yī)生直接采取行動結(jié)束病人的生命，例如實施致命注射。醫(yī)生協(xié)助自殺通常僅限于那些身患絕癥、疼痛難治、有意識且有能力、沒有臨床抑郁的患者，以及那些在提出要求時得到家人或其他重要人士支持的患者，還有，病人與醫(yī)生已經(jīng)建立起良好的關系這點也很重要。由醫(yī)生為病人提供結(jié)束其自己生命的手段，在某些情況下是道德允許的，而使自殺更為容易也正是醫(yī)生協(xié)助自殺的意義。然而，上述幾案中，醫(yī)生或多或少都受到法律波及，即使醫(yī)生最后可能因各種原因沒有獲刑，但是他們還是不可避免地卷入訴訟之中，訴訟給他們帶來了很多的煩惱，甚至影響到他們的職業(yè)生涯和正常生活。

多年過去了，我國安樂死案件在逐漸增加，但是司法機關積極治罪的態(tài)度并未有些許松動的跡象。這些問題的主要原因在于，安樂死在我國并不被認為是合法的，因而由醫(yī)生協(xié)助的自愿或非自愿的安樂死被認定為故意殺人。這一方面反映出我國立法的猶豫，另一方面反映出在法無明文時，司法人員不得不牽強歸罪的無奈。

二、醫(yī)生協(xié)助自殺的倫理和道德困境

如果一個人由于情緒或者身體上的疾病而無協(xié)助自殺時，可以說是行使了對自己身體做出決定的權(quán)利，不管這種權(quán)利是道德權(quán)利還是法律權(quán)利；可是當這個人從別人那里得到自殺幫助時，尤其是得到醫(yī)生的幫助，那么這種自殺權(quán)就會引起爭議。當協(xié)助自殺的人是醫(yī)生時，分歧尤其大，因為這種行為與醫(yī)生的職業(yè)倫理要求背道而馳。此外，醫(yī)生協(xié)助自殺的行為還可能與一個民族的傳統(tǒng)觀念相悖，從而引起更大的反感。

（一）醫(yī)生的救死扶傷精神與病人安樂死的矛盾

“希波克拉底誓言”可以說是西方醫(yī)學倫理的集中體現(xiàn)，它聲稱：我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。中醫(yī)里也有類似表達，李時珍說，“夫醫(yī)之為道，君子用之于衛(wèi)生，而推之以濟世，故稱仁術”。故而中國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理的基點也是護衛(wèi)生命，“天地之大德曰生”，不贊同“助死”。從中可以看出，中西醫(yī)學倫理的傳統(tǒng)要求都是“以任何代價保住生命”，其突出的是人類要和疾病、死亡做斗爭，打敗死亡就是醫(yī)學的最高追求。然而，日新月異的醫(yī)學已經(jīng)讓人類壽命不斷延長，人們有了更多獲得感，同時也產(chǎn)生了更多的困惑和新問題，比如，延長的臨終期給病人帶來前所未有的痛苦，高昂的醫(yī)療和護理費用給家庭和社會帶來雙重的負擔，還有器官移植、尸體冷凍待復活等未來技術更是引起倫理上的巨大危機。因此，我們不得不重新審視傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理和不同文化環(huán)境中的生死觀，在傳統(tǒng)醫(yī)學倫理和現(xiàn)代人道主義之間找到一個平衡點，滿足現(xiàn)代疾患者的新需求，而不是墨守成規(guī)，冷漠看待重病患者的痛苦。

在中國首例安樂死案例中，夏素文患上“肝硬化腹水”，靠藥物維持生命，嚴重的時候大小便失禁，夜里常常痛苦呻吟，實在受不了，她神志清醒時對兒子王明成要求，讓醫(yī)生給注射安樂死。醫(yī)生蒲連升斷定夏素文沒有救治的可能性了。為了讓母親走得好受一些，王明成哀求蒲連升給注射安樂死。蒲連升明知道安樂死在我國屬于非法行為，要承擔法律責任，但是又深知夏文素痛苦，因此在病人兒子苦苦哀求下還是答應了安樂死的請求，決定給夏素文注射安樂劑。夏素文的大女兒由于不知內(nèi)情，向當?shù)胤ㄔ阂怨室鈿⑷俗锲鹪V了蒲連升，雖然最后蒲連升被無罪釋放，但是他的職業(yè)生涯和生活都受到了嚴重影響?；仡欉@個案件，讓我們感慨安樂死合法化道路的艱難。安樂死案件越來越多，但是司法機關堅守“法條主義”，一般還是以故意殺人罪論處，這種僵化處理安樂死的做法引發(fā)了越來越多的社會爭議。14年之后，夏文素的兒子王明成身患胃癌，不得不忍受痛苦的折磨，他要求醫(yī)生為他實行安樂死，但是沒有另外一個蒲醫(yī)生愿意冒險了。

從理性角度看，安樂死合法化和傳統(tǒng)醫(yī)生倫理相悖，但是當一個人無力殺死自己卻又痛不欲生時，是否有權(quán)利得到道義上的幫助？職業(yè)倫理是死的，人是活的，一個醫(yī)生看著患者在痛苦中打滾卻置若罔聞就是有職業(yè)道德嗎？人類不能決定自己的出生，但是應該可以決定自己的死亡，尤其是當死亡作為一種解脫時，人類更應該有這個權(quán)利。夏文素母子的事情不是個案，醫(yī)院幾乎每天都在上演著各種臨終劇本。除了疾病引發(fā)的痛苦之外，不少病人還要忍受插管、截肢、化療等創(chuàng)傷性醫(yī)療行為，這些治療如果只是治愈過程中的一段路，我們會為病人的忍耐點贊，生命的韌性讓我們欽佩；但是對于很多臨終病人來說，這些痛苦可能會伴隨他走到生命的盡頭，而且即使是使用了這些傷害性手段，也不一定能讓危重病人拖延多長的時間，甚至創(chuàng)造出更深的痛苦，讓他們在無望和掙扎中走向死亡。

醫(yī)生和律師、教師一樣，也是有著多種倫理定向的，而不只是救死扶傷一條，正如律師不僅為當事人尋求公正和正義，還要為當事人談判、提供符合法律的建議等，醫(yī)生不僅僅要致力于恢復病人的健康，還應致力于減輕病人的痛苦。所以接受安樂死意味著要走出對傳統(tǒng)醫(yī)學倫理的狹隘看法，承認讓醫(yī)生參與協(xié)助病人死亡具有可取性，這一方面源于醫(yī)學人員的專業(yè)判斷，另一方面源于病人和醫(yī)生攜手共同與疾病斗爭到最后的可能性。還有，讓醫(yī)生去體驗他信念的全部后果也是重要的，醫(yī)生不能回避這種情感困境。

（二）對死亡的不同認知帶來選擇困境

在世界的各種文化中，死亡都是一個嚴肅而神秘的永恒話題。人從出生之后，死亡就伴隨左右，生和死從來都是哲學上的千古謎題。宗教文化里的“永生”和“復活”也被深深嵌入俗世生活中。從佛教的涅槃到厚葬時代的陪葬，這些都是人類回避死亡、企求永生的反映。在中國文化里更是忌諱談論死亡，好像人們忘記了死亡可能會猝不及防地來臨。如果不是經(jīng)歷過危急時刻，或者有足夠的理性和智慧，中國人一般不會討論死亡這件事，尤其是老人。這樣的文化心理也讓安樂死在重癥病人尤其是老年人群中更是避諱。雖然宗教和哲學對死亡已經(jīng)有了多種多樣的解釋，但是大多數(shù)人其實對于死亡是懵懂、無知的，正常的時候看不到死亡，死亡來臨時卻又手忙腳亂。殊不知，只有正視死亡，才能敬畏生命。如果缺乏靈魂生活超然的指引，又缺乏精神生活的靶向安慰，我們對物質(zhì)生活也不可能做出有效安排，當死亡突然來臨，就難以坦然面對，從而陷入“我執(zhí)”的痛苦之中。

對死亡的回避，也讓預立遺囑制度難以推行。即便在醫(yī)療科技發(fā)達和崇尚理性文化的美國，無法逆轉(zhuǎn)的晚期患者接受預立遺囑的也并不占多數(shù)?！?0年代美國立‘自然死亡法’，90年代又推行‘患者自主法令’，容許患者預前設立遺囑，記錄放棄維持生命治療的意愿；或確定醫(yī)護代理人，在其失去自決能力時替患者作決定。然而，法律上容許的并不一定能夠在臨床中實行?！崩?，對于阿茲海默癥（AD）來說，目前大部分患者沒有預立遺囑，原因主要在于不同文化對死亡認知有差異。華人社會約定俗成認為，人老了就會退化，是自然現(xiàn)象，一般的態(tài)度是隨遇而安、“好死不如賴活著”，因而家屬不愿放棄管飼這種照護方案。而在美國社會里，阿茲海默癥被認為是逐步使患者喪失思維能力的疾病，一般比較容易接受失去吞咽能力是AD患者的癥狀，不必給予醫(yī)療處理措施。與人工呼吸機不同，管飼是較簡單的技術，能給失去吞咽能力的患者提供營養(yǎng)補充。我在某醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科做調(diào)研時，看到不少失去吞咽能力的老人依靠管飼維持生命，如果不是絕癥的話，有的病人能依靠管飼活十幾年。終止管飼無疑會加速患者死亡，有違傳統(tǒng)醫(yī)療的救死扶傷精神，所以沒有預立遺囑的患者到了疾病晚期，多依賴家屬及醫(yī)生決定治療方案，使家屬及醫(yī)護人員陷入道德困境和良心糾結(jié)。一方面，家屬可能不理解患者意愿，另一方面他們不愿代替患者做出死亡決定。

（三）道德滑坡的擔憂

對道德滑坡的憂慮一直是PAS合法化的障礙。有人認為，允許醫(yī)生協(xié)助自殺會引導我們沿著殺人的斜坡滑向災難性的后果。特別是在有關結(jié)束生命方面，滑坡論證一直是倫理學領域的重要論題，是衡量各種行動道德性的指示牌。

道德滑坡的論證思路如下：采取步驟A，我們就會被引導到B和C。步驟A是使我們處于斜坡之上，步驟B和C使我們沿著斜坡滑下去。這個論證意味著，采取步驟A的后果是我們將采取步驟B和C。然而，這是個概率問題，前提是我們得相信采取步驟B和C是有可能性的。如果概率很低或者可能性很小，我們就不會出現(xiàn)B和C的情況，就會采取步驟A；如果概率很高，基于對B和C的擔心，我們不會采取步驟A，即使根據(jù)其他理由這樣做符合道德要求也不行。

目前人們對于PAS的擔憂最主要來源著這樣的設想：即如果允許醫(yī)生協(xié)助自殺，自主性和解除痛苦的驅(qū)力會使我們準予現(xiàn)在醫(yī)療專業(yè)中禁止的主動自愿安樂死。如果我們?nèi)∠t(yī)生協(xié)助自殺與主動自愿安樂死之間的界限，一個陡峭的殺人斜坡就在等待我們：準予主動自愿安樂死，而解除疼痛的驅(qū)力也可能引我們到例如對無行為能力者或者兒童實施非自愿/不自愿的主動安樂死。如果允許醫(yī)生協(xié)助想死的病人，那么他們很快就會去“協(xié)助”那些不想死的人，這就接近納粹集中營了。但是，我們知道，協(xié)助想死的人是一回事，殺掉那些不想死的人是另一回事。總體上看，持滑坡理論的人是一種悲觀主義，我們需要證據(jù)表明，恐怖的結(jié)果可能發(fā)生，但僅僅是這些后果“也許發(fā)生”不能構(gòu)成證據(jù)。說到底，道德是否滑坡是一個大概率事件，事實證明，天堂沒有墮落，集中營沒有重生，世界末日沒有降臨，災難性的預言也沒有改變我們的生活。如果我們相信道德滑坡一定會發(fā)生，那么我們必定會躊躇不前，我們不敢冒險，因為有些后果難以承受。所以，我們需要理性看待是否道德滑坡這件事情。

三、醫(yī)生協(xié)助自殺的法律困境

現(xiàn)今，人們至多能接受的是最低限度的安樂死，即直接自愿安樂死。例如，德國有個69歲的老婦人身患晚期乳腺癌，住在醫(yī)院里，疼痛難忍，連注射嗎啡也沒用。在她瘦弱的身體上插滿了各種管子，她由于不堪忍受這種痛苦，向她的醫(yī)生哈克特懇求，請他盡快無痛苦地結(jié)束她的生命。哈克特醫(yī)生答應了她的要求，并當著其他5位醫(yī)生、1位律師和她家人的面，給病人注射了氰化物，病人于幾分鐘后安然死去。按照德國法律，哈克特醫(yī)生的行為是有罪的，于是他被法院傳訊。此后，事情在新聞媒介上披露，公眾對此反響巨大，一致支持哈克特醫(yī)生。在此情況下，哈克特醫(yī)生才被判無罪。在這個例子中，哈克特醫(yī)生是幫助老婦人殺死了她自己，屬于助殺式安樂死。德國的老婦人和中國的夏文素何其相似，即使在法治程度較高的德國，人們對于安樂死和PAS也保持著異常謹慎的態(tài)度。

在安樂死合法化的荷蘭，迄今為止法律也規(guī)定，不得為病人“主動”施行安樂死，否則將被判處12年有期徒刑。其他國家的規(guī)定只嚴不松。原因很簡單，積極主動地施行安樂死有時與謀殺很難劃清界限。甚至有時病人因暫時忍受不了痛苦而要求結(jié)束生命，可能出于一時軟弱，他對生存卻并未真的絕望，此時如果醫(yī)生聽從“病人的意志”，就有謀殺之嫌。因此，醫(yī)生協(xié)助安樂死是一件很微妙、很復雜的事情，一不小心就會越過界限，從仁慈變?yōu)橹\殺。

從法律上看，醫(yī)生協(xié)助自殺涉及如下權(quán)利：死亡權(quán)、自主權(quán)、慈善權(quán)和尊嚴權(quán)。

（一）死亡的權(quán)利

對非有益治療的需求與拒絕死亡之間存在著直接的聯(lián)系，這種聯(lián)系被醫(yī)學永生的錯覺所助長。相反，死亡權(quán)運動提供的證據(jù)表明，越來越多的人開始相信，以科技手段來無限期推遲死亡是殘忍的、沒有尊嚴的、不人道的。死亡權(quán)利的興起，正是因為在技術驅(qū)動的醫(yī)學領域，死亡變得非常困難，有時甚至是不可能自然發(fā)生，這對最直接受影響的病人和家屬來說，是不可接受的。

死亡與其說是一種權(quán)利，不如說是一種命運?！八劳龅臋?quán)利”是指人可以在一定程度上控制死亡的方式和時間。這一權(quán)利在歷史上留下了許多重要的時刻，并由此產(chǎn)生了一系列令人印象深刻的判例。

1988年的南?！へ惤z·克魯贊(Nancy Beth Cruzan)一案是由美國聯(lián)邦最高法院審理的一個死亡權(quán)案件，它確立了激進的技術干預死亡的合憲性。南希在案子開庭審理時才30歲出頭。7年前，她在一場車禍中受了重傷，此后一直處于植物人狀態(tài)。所有當事人都認為她再也不會恢復意識了。3年后，她的父母堅持認為沒有必要對女兒進行進一步的治療，在他們看來，她已經(jīng)死了。他們要求停止管飼喂食。最高法院支持密蘇里州對無行為能力的病人做決策的標準，允許密蘇里州拒絕了克魯贊的請求。與此同時，最高法院多數(shù)派意見堅持，有行為能力的病人有拒絕治療的憲法權(quán)利?！坝心芰Φ娜嗽诰芙^不想要的醫(yī)療方面享有受憲法保護的自由，這一原則可從我們先前的決定中推斷出來?！?/p>

對這個案件的爭議中，對于死亡權(quán)的看法有正反兩面。贊同者一般站在自主權(quán)角度，反對者一般站在醫(yī)學的不可預期性角度。前者認為，密蘇里州所制定的規(guī)定很不尊重病人的自主權(quán)，因為這個規(guī)定規(guī)范的并不是那些害怕自己變成植物人因此簽署了生前遺囑的人，而是那些不曾簽署生前遺囑的人。事實上，簽署生前遺囑的人數(shù)很少。州官員必須制定比較公平正義的規(guī)定，而這樣的規(guī)定必須建立在病人結(jié)束自己生命的意愿上，以適度保障他們的自主權(quán)。反對者認為，醫(yī)生不能關掉病人的維生系統(tǒng)，因為人生無奇不有，不管可能性多么微乎其微，搞不好有一天，病人就會奇跡式地蘇醒過來。當然，若是有任何實際的醫(yī)學根據(jù)，可以證明病人有朝一日將會清醒過來并且恢復行為能力，醫(yī)療程序就應該盡可能減少結(jié)束病人生命的機率。還有人從憲法應該保障人類生命權(quán)利出發(fā)，認為即使對有些人來說死亡才是最好的解脫，這些人也只能眼睜睜地看著自己忍受巨大痛苦逐步死去，否則就是違反了憲法對神圣的生命價值的保護。

（二）自主權(quán)

自主權(quán)是指決定者得以做出關乎自己生命的重大決定的權(quán)利。一般來說，我們都會同意，具有行為能力的成年公民擁有自主權(quán)，只要他高興，他可以隨自己高興投資、抽煙以及做出他喜歡的其他事情。然而，一旦放到醫(yī)療脈絡下，這樣的自主權(quán)就面臨著麻煩。比如，有位阿茲海默病人，只要他接受現(xiàn)狀就可以繼續(xù)活著，但他寧可選擇在神志尚清醒的時候死去，也不愿過那種認不出愛人、家人，失去美好記憶的日子。這個病人可能會拒絕繼續(xù)治療，或者在失去記憶之前選擇自殺。

另一個故事，更是激起了人們對醫(yī)生協(xié)助自殺的再度熱議。1988年，在《美國醫(yī)學協(xié)會雜志》有一篇文章《結(jié)束了，黛比》。這是個未被證實的故事，引發(fā)了人們對主動安樂死和PAS的激烈討論。一個住院醫(yī)生，在半夜替同事頂班，據(jù)說被病人要求結(jié)束自己的生命。她叫黛比，住院醫(yī)生以前從沒見過她。她當時26歲，體重80磅，晚期卵巢癌。據(jù)報道，當醫(yī)生接了她的電話，她告訴住院醫(yī)生，“讓我們把這事解決了”。這位醫(yī)生繼續(xù)敘述：“我?guī)е季w回到護士站。病人累了，需要休息。我不能讓她健康，但我可以讓她休息。我讓護士用注射器注射了20毫克硫酸嗎啡。我想，足夠做這件工作了。我拿著注射器進了房間，告訴屋里其他兩個女人我要給黛比一些東西，讓她休息一下，然后說再見……我靜脈注射了嗎啡。結(jié)束了，黛比?！?/p>

法律所承認的自主權(quán)范圍有多大，決定了醫(yī)生協(xié)助自殺行為的合法性。一般安樂死合法化的規(guī)定都要求“病人明確提出要求”，這對于意識清楚的病人來說有據(jù)可循，但是對于喪失心智的人來說，就是一個難題了。對于前者，我們一般可以依據(jù)“證據(jù)式觀點”來判斷病人的真實意愿，即使這個決定看著很輕率，我們必須尊重人們?yōu)樗麄冏约核龅臎Q定。對于后者，我們需要為自主權(quán)尋找一個更為合理的視角，我們需要再度審視自主權(quán)的價值所在，以及當事人的完整性。從這觀點看，首先，自主權(quán)的價值是從它所保障的能力中衍生出來的，這個能力是指，一個人在他的生命中表現(xiàn)出他自身特質(zhì)（如價值觀、承諾、信念等）的能力。其次，這種自主權(quán)讓我們得以發(fā)展出獨特的人格，因而我們必須對自己生命的塑造負起責任。最后，這種自主權(quán)讓我們支配自己的生命成為可能，而非聽憑生命擺布。因此，我們應當允許一個人通過拒絕治療或者撤除維生設施來結(jié)束生命，如果這是他早就聲明的愿望。因為我們知道，他對自己生命的主宰權(quán)利是由他全部的價值觀所建立起來的。

（三）慈善權(quán)

慈善權(quán)是指一個人被托付給另外一個人照顧，后者必須在符合前者的最佳權(quán)益情況下，替前者作決定。這種托付的權(quán)利在法律上或道德上都是很常見的概念，受托人必須基于被托人的權(quán)益行事。如公司經(jīng)營者基于股東的權(quán)益行事；醫(yī)生或是其他專業(yè)人士必須基于病人或者客戶的權(quán)益行事。這里的慈善權(quán)不是指某個特定人士擔負起照顧的托付責任，而是在某個特定人士確實承擔起托付的責任后才會發(fā)生作用。在托付的過程中，慈善權(quán)無須加入特定的資源。從被托人的最佳權(quán)益來說，慈善和托付代表了不同的觀點。慈善權(quán)也不同于自主權(quán)，它在某些情況下可能和自主權(quán)發(fā)生沖突。比如，一個癡呆病人在病情進入末期之前立下一份遺囑，希望在他無法動彈的時候，給他實行安樂死。但是，隨著他病情的加重，他想不起家人的名字了，他無法累積新回憶，而舊回憶又很快離他而去，他無法分辨什么是真實，什么是已逝，但是可能他依然很快樂，即使每天反復看一本書中的某些段落，或是就那樣坐著，哼著歌，困了就瞌睡，偶爾翻到一頁沒讀過的，就津津有味地讀起來，這樣的病人難道不是另外一種快樂嗎？所以，如果從一個受托人的角度看，所應考慮的是病人的預立遺囑，還是癡呆后的最佳權(quán)益如體驗權(quán)益（盡可能讓他舒服愉快地度過余生）？

因此，要是一個臨終病人要求住在家里，而不是去醫(yī)療機構(gòu)，那么，病人這么選擇是否符合他的最佳權(quán)益？首先，這對于家人來說是一個重大的負擔。其次，家里的醫(yī)療條件有限，不能給予病人及時的幫助。再有，我們對美好人生的理解是有一個前提的，那就是人只有在不成為別人負擔的情況下，人生才是美好的。一般說來，人的尊嚴和“尊重自我”的程度多寡有關。如果癡呆病人連自己都感受不到了，我們是否還需要操心他們的尊嚴？癡呆病人的尊嚴似乎是建立在他們還有行為能力時的尊嚴上，他們從前的尊嚴決定了他們現(xiàn)在的尊嚴。換句話說，我們必須將癡呆病人或者其他臨終病人的生命視為整體，從尊重他們整個人生的立場來尊重他們的尊嚴，從整體性角度考慮他們的最佳權(quán)益，從而在自主權(quán)和慈善權(quán)的沖突中做出選擇。

（四）尊嚴權(quán)

“尊嚴權(quán)”這個詞語在道德哲學和政治哲學里有多種用法和多個意思。有時候，它指的是一種權(quán)利，這種權(quán)利可以讓人生活在真正尊重自我的環(huán)境條件下，不管這種環(huán)境條件是什么。有時候，它指的是人們有權(quán)不受侮辱，就是說，人們有權(quán)免受特定的文化或是社群中被視為不敬的舉措。比如，癡呆病人和臨終病人都有尊嚴權(quán)，在他們無法將自己清理干凈時，需要有人幫他們清理干凈。還有，不宜將他們集中在一起照顧，因為在擁擠的環(huán)境下，就會喪失隱私權(quán)，至少要保留必要的私人空間。所以，我們必須給予癡呆病人和臨終病人一定程度的關注或是照顧，而且不能漠視他們，或是硬要他們乖乖的以方便管理。

通常來說，我們認為尊嚴權(quán)比慈善權(quán)更根本、更急迫。在我們說慈善權(quán)時，強調(diào)的是不管我們?nèi)〉檬裁礃拥馁Y源來照顧病人，我們都得符合病人的權(quán)益。而尊嚴權(quán)更急迫的是，這種權(quán)利要求當事人所屬的社群必須利用各種可用的資源以確保當事人的尊嚴權(quán)（不受侮辱）。即使喪失了辨認或者察覺尊嚴能力的癡呆病人也擁有尊嚴權(quán)，只有從這個角度，我們才能更深刻地反思，我們?yōu)槭裁丛诤跷耆?？為什么我們把侮辱看作一種特殊形式的傷害？從生命權(quán)的內(nèi)在價值來看，我們擁有兩種主要權(quán)益，一是關鍵權(quán)益，一是體驗權(quán)益。前者和我們對生命固有價值所抱持的信念有關，如事業(yè)、財富等，它們包括了把我們的生命整合成一個整體的特質(zhì)和價值。一個人之所以在乎他的關鍵權(quán)益，是因為這對于他想過的人生是重要的。后者意味著我們想要擁有做某件事情的體驗，如打網(wǎng)球、享受美食、看足球賽、林中漫步、觀賞歌劇、乘風航行，甚至只是努力地完成一件事情。“去做一件事情并且從中得到樂趣”是構(gòu)成美好人生的重要部分。當然，人生中還有很多惡劣的體驗，如拔牙、失敗、恐慌等，它們充斥了我們生活，但這類痛苦常常是具有時間敏感性的，牙疼過后，我們對先前的折磨就不會在意。我們必須好好區(qū)分這兩種權(quán)益?；氐轿耆柽@個話題上，它觸犯的是人的關鍵權(quán)益，而不是表面上的體驗權(quán)益。因為一個有意義的人生不僅有體驗樂趣，還希望被別人有尊嚴地對待，希望別人承認他的關鍵權(quán)益。希望別人承認他是擁有道德堅持的生物，這種道德堅持對他人生的行進具有固有而客觀的重要性。就如我們關起一個重罪犯，我們不會對他抱有仁慈之心，但是我們堅持他應該受到有尊嚴的對待，如不應該被嚴刑拷打或是被羞辱之類。因為我們把他當作一個人，一個我們一直關心其命運的人。

當我們了解到尊嚴是承認一個人的關鍵權(quán)益后，我們就可以明白康德所提出的原則：人類應該被視為目的，而非僅是手段。人類生命的重要性絕不能被否定，人類絕不能被這樣對待。根據(jù)這個理論，對于嚴重的癡呆病人和意識不清楚的臨終病人，他們依然保有尊嚴權(quán)。他們擁有關鍵權(quán)益，因為人生就像一部章回小說，生命是一個完整的存在，日后發(fā)生在他們身上的事情，還是會影響到他們?nèi)松膬r值或成就。無論是癡呆病人，還是身患絕癥的臨終病人，他們也是人，他們生命的整體價值具有固有的重要性，而這些無疑的真理支持了他們尊嚴的繼續(xù)存在，這就是我們對尊嚴的理解。當失去意識或是變成癡呆的人的命運被交到身穿白袍的陌生人手上時，任何一副漠不關心或是懶散隨便的態(tài)度都是對于生命神圣價值的最大侮辱。

四、醫(yī)生協(xié)助自殺的前景

如果允許醫(yī)生協(xié)助自殺，那么前提是允許安樂死，這樣醫(yī)生才可以因為這一違法阻卻事由而合規(guī)去罪。如此我們需要解決的首要法律問題不是刑事立法，而是民事立法，即安樂死是不是一項權(quán)利，PAS在何種條件下才可以施行？

首先，允許安樂死和允許自殺不是一回事。海德格爾將“死”和“亡”做出了區(qū)分，他認為“死”是一個過程，“亡”是最終的一瞬，因此死亡具有“向死的過程”和“死亡的結(jié)果”兩層含義。進行安樂死的病人都是身患重癥、渴求解脫之人，疾病已經(jīng)跑完了“向死”的大部分行程，安樂死只是負責最終很短的一小段行程。疾病是安樂死的動因，安樂死是疾病導致的自然死亡，這和自殺有很大區(qū)別。根據(jù)民法原理，自愿安樂死可歸于人格權(quán)中的生命權(quán)，非自愿安樂死可歸于身份權(quán)中的監(jiān)護權(quán)。

對于生命權(quán)，一般認為是維護生命安全的權(quán)利以及權(quán)利保護的請求權(quán)。從這個涵義看似沒有死亡權(quán)的容身之處，但是既為權(quán)利，就應該含有“選擇”之意，即使不能是“可以活也可以死”，也應該給予一定選擇權(quán)。即使法律上剝奪了這種選擇權(quán)，生活中還是會發(fā)生事實上的各種取舍，比如婦女難產(chǎn)時“保大人還是保孩子”，再有，在醫(yī)療合同中，“知情同意理論”意味著：醫(yī)療行為在經(jīng)病人同意開始后，醫(yī)師實施每項具體醫(yī)療行為之前，都需要對病人進行說明，取得病人同意后方可實施，否則視為侵權(quán)。因此，綜合以上幾方面的理由，如果生命權(quán)中將生命利益支配權(quán)絕對排除，在醫(yī)療和其他領域都會產(chǎn)生邏輯上的矛盾，比如，我們沒法解釋利他主義的自殺，或者明知的高風險的探索等。法律上對生命權(quán)內(nèi)涵中賦予生命利益支配權(quán)的意涵，不僅符合了倫理要求，符合民法上的自愿原則和公序良俗原則，而且能夠從技術上彌補民法邏輯體系缺陷。

其次，建立預先醫(yī)療指示制度。（Advance health directive）

“預先醫(yī)療指示”指的是允許患者在仍有能力的情況下，記錄他們對治療或非治療的偏好。如果患者后來成為無行為能力者，這些文件在事件中指導決策者的決策。例如，在加利福尼亞州的《給醫(yī)生的自然死亡法指令》（經(jīng)修訂）允許任何個人在任何時間表明他或她對治療強度的意愿。而《醫(yī)療保健持久授權(quán)書》則更進一步，允許任何有能力的成年人指定代理人或代理決策者，當病人不能這樣做時，代理決策人有責任代表病人向醫(yī)護專業(yè)人員表示意愿。1990年，《聯(lián)邦綜合預算調(diào)解法》規(guī)定，醫(yī)療保健機構(gòu)在病人入院時應詢問他們是否準備了預先指示，如果他們沒有，該機構(gòu)必須向他們提供有關這些文書的適當信息。

本文在考慮解決PAS出罪問題時，沒有使用現(xiàn)在比較流行的“生前預立遺囑”這個詞語，而是采用了“預先醫(yī)療指示”，主要有幾個方面的考慮：一是“預先醫(yī)療指示”比“預立遺囑”的提法更為和緩。中國文化傳統(tǒng)對于死亡有所避諱，尤其是對于老年人來說更是如此，設想在老年人進入醫(yī)療機構(gòu)治療之時，醫(yī)生就問他們是否簽署預遺囑，會給他們帶來較大的心理壓力或者引起排斥情緒；反之，如果醫(yī)生給他們解釋預先醫(yī)療指示的用意，告訴他們可以把自己的治療意愿和傾向在預先指示中做出明確表達，病人更容易接受。二是“預先醫(yī)療指示”的范圍要大于“生前預立遺囑”。后者是前者的一種類型，又被稱為“終止治療宣言”，意指在某個人意識清楚或健康時，以法定文件交代如身患末期疾病而無法治愈、瀕臨死亡時，自愿接受或放棄維生治療。它主要用于消極安樂死，而不能包括積極安樂死這種情況。當患者需要醫(yī)生積極作為來結(jié)束生命以減輕痛苦時屬于積極安樂死，預遺囑沒法把PAS這種情形包含在內(nèi)。三是，立法輔助的需求。雖然從中國安樂死第一案迄今，公眾對于安樂死的認知度與贊同度在提高，但是人們對于安樂死的討論還處于初級階段，安樂死合法化任重道遠。在對安樂死進行立法之前，我們可以在立法前采取多樣化的立法輔助措施，來增強公眾對PAS的認知，在現(xiàn)有的法律體系中，為其找到一個出口。2020年的《民法典》中人格權(quán)獨立成編，作為生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)三項物質(zhì)性人格權(quán)的首要與核心，生命權(quán)的規(guī)定格外引人注目。而《民法典》1002條的生命權(quán)包含了生命安全權(quán)和生命尊嚴，就具體個人而言，生命尊嚴理應包括活的尊嚴和死的尊嚴?！睹穹ǖ洹冯m然沒有明確規(guī)定安樂死，也沒有規(guī)定PAS，但是卻說明了建立預先醫(yī)療指示制度是有法律依據(jù)的。此外，2020年6月1日起實施的《衛(wèi)生與健康法》第32條、33條規(guī)定了患者的知情同意權(quán)、患者的人格尊嚴權(quán)和平等權(quán)、隱私權(quán)，這些法律規(guī)定也為建立預先醫(yī)療指示制度奠定了基礎。

最后，組建PAS的醫(yī)學倫理委員會。

盡管對PAS進行監(jiān)管是極其困難的，但是我們依然可以從倫理上對此做出努力。筆者相信監(jiān)管是可能的，但應該得做前瞻性和個案分析的結(jié)合。這樣的委員會應該包括在絕癥、疼痛管理和臨床抑郁癥方面具有專業(yè)知識的醫(yī)生，以及病人的支持者、心理學家和生物倫理學家。委員會一次審查一個申請案例，以確定他們是否符合法定機構(gòu)制定的醫(yī)生協(xié)助自殺的標準。安樂死合法化的世界大論辯證明：無論哪種觀點最終被證明是正確的，對于PAS問題都產(chǎn)生了非常重要和積極的影響，受到了問題雙方的歡迎：國家更加重視為臨終患者提供充分和容易獲得的姑息治療。而且，即使PAS合法化，它也應該被視為最后的手段，不應該因為最先進的姑息療法的不足或無法獲得而迫使病人選擇它。

另外，荷蘭的做法具有一定借鑒意義。荷蘭皇家醫(yī)學促進會為醫(yī)生實施安樂死制定了指導方針。伴隨這些指導方針的是一個心照不宣的社會契約。如果醫(yī)生遵循他們，安樂死雖然仍屬非法，但不會被起訴。該指南要求神志清醒且有能力的患者在與家人和顧問討論自己的決定后，向醫(yī)生提出要求。病人必須沒有康復的希望，忍受藥物無法緩解的難以忍受的疼痛?；颊哌€必須簽署一份有證人見證的明確授權(quán)要執(zhí)行的文件。1993年，荷蘭議會正式承認這些準則，使醫(yī)生協(xié)助下的死亡不被定罪，但不被合法化。這種做法或許可為我國目前的PAS問題提供一些借鑒和思路。

[1] 《中國首例“安樂死”執(zhí)行醫(yī)生：很后悔，就算給我100萬也不會再干》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1728050999320265462&wfr=spider&for=pc.

[2] 魏東、肖敏 :《安樂死合法化：基本分析和立法建議》，《國家檢察官學院學報》，2004年第3期，第46頁。

[3] 《母親讓病兒“安樂死”案開審 律師辯稱被告人此舉是出于母子連心的善良動機，請求從輕處罰，此案將擇日宣判》，https://news.sina.com.cn/o/2005-07-01/05556317021s.shtml.

[4] 李時珍：《本草綱目》，人民衛(wèi)生出版社，2004年版，第3頁。

[5] 彭美慈 Ladislav Volicer 梁穎琴：《美國晚期老年癡呆患者放棄維持生命治療病例分析》，《中華老年醫(yī)學雜志》，2005年4月第24卷第4期，第303頁。

[6] 黃應全：《死亡與解脫》，作家出版社，1997年版，第48-49頁。

[7] Anonymous,It's Over Debbie:A Piece of My Mind,259 JAMA 272,272 (1988)。

[8] [美]羅納德·德沃金：《生命的自主權(quán)——墮胎、安樂死與個人自由的論辯》，郭貞伶 陳雅汝譯，中國政法大學出版社，2013年版，第294頁。

[9] 同[8]，第259-260頁。

[10] [美] 劉易斯·科恩：《死亡的視線 :醫(yī)學、謀殺指控與臨終抉擇爭議》，孫偉 譯，北京時代華文書局，2018年版，第224頁。

[11] 王卓 李莎莎：《中國公眾對安樂死的態(tài)度及其影響因素分析》，《人口學刊》，2021年第2期。