葛 超，褚亞輝，曹素敏，魏儉銘

活髓保存治療是一種符合生物學原則的牙髓首選治療手段，主要包括間接或直接蓋髓術、完全或部分活髓切斷術，這類治療旨在保存有活力牙髓，維持牙髓生理功能及免疫功能，減少牙體硬組織磨除量，誘導牙體抗力增加[1-2]。尤其對于年輕及成熟恒牙而言，活髓保存治療對行使正常功能和維持長期生存意義重大，不僅能誘導年輕恒牙牙根持續(xù)發(fā)育，還能以牙髓為生物感受器，對病理刺激形成防御性反應，誘發(fā)第三期牙本質形成，抑制病變進展[3]。而良好的蓋髓材料是深齲露髓成熟恒牙活髓保存治療的關鍵。近年來生物陶瓷材料iRoot BP Plus已被證實生物相容性、抗菌性和封閉性良好，牙髓細胞毒性較低，具備誘導牙髓干細胞分化形成牙本質的生物活性，與傳統(tǒng)氫氧化鈣[Ca(OH)2]、丁香油氧化鋅或玻璃離子水門汀等材料比較，在根尖屏障術、蓋髓術等臨床應用方面更具優(yōu)勢[4]。盡管目前有報道已證實Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2應用于乳牙直接蓋髓術可獲得較滿意的臨床療效，但是關于Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus在深齲露髓恒牙直接蓋髓術中的應用效果，尚缺乏系統(tǒng)的對比研究[5]。因此，本研究對深齲露髓成熟恒牙患者分別行Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus、Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2治療，觀察并對比二者臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年1月我院收治的50例深齲露髓成熟恒牙(50顆患牙)為研究對象。納入標準：全身狀況良好；根尖發(fā)育完全的成熟恒牙出現(xiàn)牙冠齲壞，未見放散性、自發(fā)性疼痛及夜間疼痛；患牙未見叩痛，無松動，牙齦無紅腫，并且探診深度≤3 mm，測試牙髓溫度發(fā)現(xiàn)牙髓活力一過性敏感或正常；通過根尖X線片發(fā)現(xiàn)齲壞深度≥牙本質厚度的2/3，有清晰連續(xù)的根周膜，未見根尖周病變及牙根內外吸收、根折，髓腔未發(fā)現(xiàn)顯著鈣化；患牙腐質去凈后露髓，露髓孔直徑≤2 mm，有少量出血情況，予2.5%次氯酸鈉棉球輕壓處理，3 min內即可止血。排除標準：全身系統(tǒng)性疾??；重要臟器功能障礙；患牙根尖未完全發(fā)育；存在較大牙體組織缺損，需予樁核冠修復處理；無法養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習慣者；惡性腫瘤者；嚴重認知功能障礙或精神障礙，不能配合本研究者；妊娠期及哺乳期女性；因各種原因失訪者。將入選患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組25例和對照組25例，2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2治療方法 所有入選患者由同一名經驗豐富的牙體牙髓?？漆t(yī)師根據(jù)統(tǒng)一標準于顯微鏡下進行操作。4%阿替卡因(含1/100 000腎上腺素)局麻，利用橡皮障隔離患牙，以75%乙醇棉球清潔牙面，采用無菌高速渦輪金剛砂車針制備窩洞洞形，以慢速鎢鋼球鉆去腐處理，洞壁腐質去凈接近髓腔時更換無菌器械，無菌蒸餾水冷卻下行去腐全程。腐質去凈后露髓，予2.5%次氯酸鈉棉球輕壓處理。對照組采用Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2治療，使用KEY11型Er:YAG激光治療機[德國KaVo公司，熱能200 ml/脈沖，功率4 W，頻率20 Hz]，在與洞底相距約1 cm處選擇以齲洞中心為坐標點，采取畫圓方式自外移動并照射20 s，后以Ca(OH)2蓋髓，予光固化復合樹脂充填。觀察組采用Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus治療，Er:YAG激光治療(同對照組)后以iRoot BP Plus(預混型膏狀生物陶瓷材料，Innovative Bioceramix Inc，Vancouver，加拿大)直接蓋髓，注意蓋髓厚度≥1.5 mm，并且覆蓋露髓孔和周緣1.0～2.0 mm范圍牙本質。后選擇流動樹脂薄層覆蓋蓋髓劑即刻黏接修復，或用玻璃離子水門汀封住窩洞后2周內予復合樹脂黏接修復。術后3、6、12個月隨訪。

表1 2組深齲露髓成熟恒牙患者基本資料比較[例(%)]

1.3觀察指標

1.3.1總體療效[6]：患者無自覺癥狀，患牙無叩痛，牙髓活力基本正常，根尖X線片未見根尖周透射影、根管彌漫性鈣化、牙根內外吸收及竇道口、牙齦腫痛，視為治療成功；上述任意一項異常視為治療失敗。

1.3.2直接蓋髓就診次數(shù)和操作時間：記錄患者直接蓋髓就診次數(shù)和蓋髓操作時間(自材料準備至牙體充填完成的時間)。

1.3.3患牙鈣化橋形成情況：X線片顯示穿髓孔處可見牙本質鈣化橋形成，并且露髓孔被牙本質鈣化橋完全或部分封閉，視為露髓處有鈣化橋形成；術后露髓處鈣化橋形成病例占所有病例的百分率為鈣化橋形成率[6]。

1.3.4齦溝液中炎性因子水平：分別于治療前及治療6個月后采用濾紙條法收集所有患者齦溝液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測齦溝液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素-8(IL-8)水平，試劑盒由德國西門子公司生產。

2 結果

2.1總體療效比較 術后隨訪12個月，2組均無失訪情況發(fā)生。觀察組隨訪6、12個月時治療成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組深齲露髓成熟恒牙患者總體療效比較[例(%)]

2.2就診次數(shù)、蓋髓操作時間比較 觀察組直接蓋髓就診次數(shù)明顯少于對照組，蓋髓操作時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組深齲露髓成熟恒牙患者直接蓋髓就診次數(shù)、蓋髓操作時間比較

2.3患牙鈣化橋形成情況比較 觀察組隨訪6、12個月時患牙鈣化橋形成率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組深齲露髓成熟恒牙患者患牙鈣化橋形成情況比較[例(%)]

2.4齦溝液中炎性因子水平比較 隨訪6個月時，2組齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平較術前明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組深齲露髓成熟恒牙患者齦溝液中炎性因子水平比較

3 討論

選擇性能優(yōu)良的蓋髓材料是保證蓋髓術成功的重要因素，理論上蓋髓材料應為牙髓牙本質復合體再生提供較為適宜的環(huán)境，并且具備良好的生物相容性和促使成牙本質細胞分化性能，抗菌性良好，無牙髓細胞毒性[7]。不同蓋髓材料對蓋髓術治療成功率的影響較大，已有研究指出，Er:YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體蓋髓成功率高達98.75%，明顯高于單純三氧化物凝聚體蓋髓成功率(91.25%)[8]。盡管臨床已有研究證實Er:YAG激光具有較好的防齲效果，但是鮮有報道分析Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2或iRoot BP Plus在深齲露髓恒牙直接蓋髓術中的應用效果[9]。故本研究對此進行初步分析。

本研究觀察組隨訪6、12個月時治療成功率及患牙鈣化橋形成率明顯較對照組高，并且直接蓋髓就診次數(shù)少于對照組，蓋髓操作時間明顯短于對照組，提示相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術可獲得更為確切的臨床療效，具有操作便利、就診次數(shù)少、患牙鈣化橋形成率高等優(yōu)點。推測原因為Er:YAG激光應用于直接蓋髓術中噪音、震動小，與牙體組織無須接觸，可規(guī)避交叉感染，盡可能保留正常牙本質，并且疼痛輕微，治療舒適度極高。謝玲等[10]報道Er:YAG激光可降低年輕恒牙根管蕩洗術后48 h不良反應發(fā)生率，對提高治療成功率具有重要意義。王軍輝等[11]報道Er:YAG激光治療乳牙齲齒可獲取顯著效果，能有效緩解患兒疼痛。此外，Er:YAG激光作用于牙本質后可于牙本質面形成不規(guī)則粗糙面，促使牙本質與黏接劑間的接觸面積增加、黏接強度和界面密合性提高，保證治療效果，并且由于其具有良好的殺菌能力、止血和凝血作用及修復能力，可減少致齲菌數(shù)量，有利于牙鈣化橋形成[12]。李振杰等[13]認為Er:YAG激光預處理牙本質聯(lián)合通用黏接劑可形成高密度特殊混合層，促使樹脂突長度及數(shù)量增加，提高牙本質與樹脂黏接效果。侯曄坡和高杰[14]也認為Er:YAG激光具有對硬組織高效、安全的切割效應，在陶瓷材料黏接前預處理或去除陶瓷修復體或托槽方面均有良好效果，能增強黏接強度和界面密合性，提高修復體遠期效果，并且不干擾其透明度，美學效應佳。

Ca(OH)2屬堿性材料，物理性能不穩(wěn)定，具有高溶解度，隨時間延長可能出現(xiàn)溶解并形成死腔，致使其所形成的鈣化橋出現(xiàn)較多孔隙，無法抵抗細菌侵入，易發(fā)生微滲漏，并且會引發(fā)牙髓組織炎癥壞死、鈣化。相較于Ca(OH)2，iRoot BP Plus具有更好的生物學性能，不收縮，存在X線阻射，對細胞毒性低，可促進牙髓細胞增殖，誘導生物礦化和成牙本質細胞分化，可有效促使牙髓組織形成鈣化橋且臨床操作性良好[15-17]。劉思毅等[18]報道對確診為深齲或可復性牙髓炎的露髓成熟恒牙以iRoot BP Plus為蓋髓劑開展直接蓋髓術可獲得滿意的臨床療效。RAO等[19]報道相較于Ca(OH)2，iRoot BP Plus在誘導生物礦化及成牙本質細胞分化方面性能更佳，在直接蓋髓術中更利于鈣化橋形成。YANG等[20]也發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus可誘導牙髓細胞成牙本質分化，促使牙本質形成，從而發(fā)揮牙髓保護作用。筆者認為，Er:YAG激光與牙本質-牙髓復合體產生相互作用，可發(fā)揮光生物學效應，最大限度修復牙本質，并隔絕外界對牙髓的刺激，于牙本質外周形成保護層，與iRoot BP Plus聯(lián)合具有協(xié)同效應，操作性能更佳，可增強殺菌消毒能力，剝除更多軟化牙本質，減少致齲菌數(shù)量及降低牙髓活動損傷風險，減輕疼痛程度，維持牙髓活力，保證治療成功率，提高患牙鈣化橋形成率，減少就診次數(shù)。本研究觀察組隨訪6個月時齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平較對照組明顯降低，提示相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術更利于減輕機體炎癥反應。推測原因為Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus具有較強的殺菌消毒能力，可保證封閉牙本質小管和齲洞消毒效果，減少致齲菌數(shù)量，緩解患者炎癥反應。

綜上，相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術療效確切，就診次數(shù)少、操作時間短，且能明顯減輕機體炎癥反應，促進患牙鈣化橋形成。