朱毓豪 江斌 胡旭昊 霍巖松

病人,女，49歲。因上腹痛1年余入院。肝膽脾彩超檢查提示膽囊正常輪廓消失，代之以長約45 mm弧形光帶，后伴聲影。肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。膽總管上段內(nèi)徑約6 mm。診斷為膽囊結(jié)石(填滿型)，余未見明顯異常。胸部CT平掃未見明顯異常，膽囊多發(fā)結(jié)石(圖1)。行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

圖1 CT平掃見膽囊位于肝左外葉

手術(shù)經(jīng)過：臍上緣切開置入Trocar及腹腔鏡，探查腹腔，視野內(nèi)各器官未見明顯異常，直視下經(jīng)劍突下及右肋緣下腋前線置入Trocar及鴨嘴鉗，抬起肝臟，見膽囊位于左外葉，約8 cm×3 cm，與大網(wǎng)膜粘連。根據(jù)病人膽囊變異情況，將病人由右高左低的常規(guī)膽囊體位調(diào)整為左高右低。由于打孔位已固定，因此術(shù)者仍使用劍突下操作孔為主操作孔，右肋緣下操作孔為副操作孔，過程中會有不適感。解剖膽囊三角，術(shù)中膽囊管、肝總管、膽總管、門靜脈難以區(qū)分，膽囊管細(xì)長，于右側(cè)與肝總管匯合。解剖清楚后，游離膽囊動脈及膽囊管，以生物夾夾閉，于左肝膽囊床剝離切除膽囊，取出標(biāo)本。檢查膽總管無增粗，止血，縫合切口。手術(shù)順利，手術(shù)時間約90分鐘，出血約10 ml。術(shù)后病人無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。

討論異位膽囊可見于肝內(nèi)、肝后(肝右后葉或腹膜后膽囊)、肝左葉，或膽囊橫位、游離膽囊[1]。Southan[2]提出肝左葉膽囊常伴有全內(nèi)臟反位，不伴有全內(nèi)臟反位的肝左葉膽囊非常罕見。肝左葉異位膽囊可能的形成機(jī)制：(1)膽囊在發(fā)育過程中起源于肝突的正常位置，然后再不斷遷移到鐮狀韌帶的左側(cè)并突出于肝臟臟面而形成肝左葉膽囊，大多數(shù)膽囊的膽囊管直接匯入膽總管右側(cè)；(2)膽囊直接從左肝管發(fā)育而來，此種情況下膽囊管多匯入膽總管左側(cè)[3]。

超聲檢查是膽道疾病首選的檢查方法。有文獻(xiàn)報道，異位膽囊的術(shù)前診斷率低于50%，致使術(shù)者術(shù)中尋找膽囊困難，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率增加[4]。大部分膽囊結(jié)石病人通常術(shù)前無須進(jìn)行CT或MRI檢查，往往會忽略罕見解剖學(xué)改變。

在手術(shù)時，建議術(shù)者在置入腹腔鏡以后，避免盲目打孔，應(yīng)提高對腹腔探查操作的重視程度，便于找到最適合的Trocar孔位置。同時，在進(jìn)行肝左外葉膽囊切除或其他內(nèi)臟反位手術(shù)時，應(yīng)更換術(shù)者位置，調(diào)整病人體位，增加Trocar孔輔助或?qū)㈢牋铐g帶切除，以降低手術(shù)難度。此外，術(shù)者必須迅速適應(yīng)反方向方位感，這要求術(shù)者有良好的腹腔鏡手術(shù)基本功。據(jù)李志慶等[5]對鏡面人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗，手術(shù)過程中術(shù)者應(yīng)站在病人右側(cè)，且理想的操作孔應(yīng)該避免改變左右手的操作習(xí)慣。因此，可采用左鎖骨中線肋緣下稍左側(cè)作為主操作孔，劍突下稍左側(cè)作為副操作孔，左手用抓鉗提起膽囊，暴露膽囊三角，右手使用電凝鉤進(jìn)行解剖分離，采用順逆結(jié)合法切除膽囊。

在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，術(shù)者應(yīng)充分顯露膽囊三角，充分暴露膽囊頸至肝膽囊床，明確膽囊管及膽囊動脈的走行及變異情況，應(yīng)考慮到是否有迷走膽管的形成。在達(dá)到以上三個標(biāo)準(zhǔn)之前，不作任何夾閉或切斷動作。若遇到膽管變異或膽囊三角無法暴露時，應(yīng)采用逆行性膽囊切除，即肝底優(yōu)先技術(shù)，減少或避免膽總管損傷。若手術(shù)難度大，無法完成術(shù)式，可采用腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。有研究表明，ICG應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)可幫助術(shù)者識別膽囊三角，增加手術(shù)安全性[67]。

雖然異位膽囊發(fā)生率較低，但此類病人手術(shù)難度高，發(fā)生膽道損傷的幾率明顯增加。對術(shù)前懷疑有膽囊異位者，建議常規(guī)行MRCP檢查以明確有無膽管變異。