張劍飛 沈鶴 邱建宏 趙新鴻 李方龍 常顏 張微微

病人,女性，63歲。因壓力性尿失禁術后5年，排尿困難1年，于2020年5月13日到我院就診。病人5年前因壓力性尿失禁在外院行經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)手術治療，術后病人訴治療效果可。4年前病人反復出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。尿常規(guī)檢查提示：白細胞++。診斷為泌尿系感染，給予抗感染治療。1年前出現(xiàn)排尿費力，行泌尿系超聲檢查未見明顯異常。排尿困難較前明顯加重，仍反復出現(xiàn)泌尿系感染。尿常規(guī)：白細胞+++。泌尿系超聲未見明顯異常。膀胱尿道鏡：見尿道內口附近一結石，大小約1.0 cm，棕黃色，類圓形，較固定，活動度差，用膀胱鏡不能推入膀胱內，結石與尿道3點和9點處相鄰處可見少許網(wǎng)狀異物。診斷為：(1)吊帶侵蝕尿道；(2)尿道結石；(3)泌尿系感染。經(jīng)控制泌尿系感染后，在椎管麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡下氣壓彈道碎石術，術中將尿道結石擊碎后見吊帶外露，吊帶已經(jīng)侵入后尿道腔內，成網(wǎng)狀橫跨在后尿道3點至9點處，長約1.0 cm。后更換為等離子電切鏡用棒狀電極將侵入尿道內吊帶自根部將其切除。術后留置尿管1周后拔除，病人排尿通暢，未見壓力性尿失禁復發(fā)。術后2個月復查膀胱尿道鏡見尿道黏膜光滑。

討論壓力性尿失禁(stress urinary incontinence SUI)是指咳嗽或者打噴嚏等腹壓增加時出現(xiàn)尿液不自主由尿道外口流出[1]。手術是目前治療中重度壓力性尿失禁的主要方法，以“吊床理論”為基礎的無張力尿道懸吊術已經(jīng)成為國際公認的治療壓力性尿失禁的行之有效的治療手段[2]。吊帶侵蝕尿道并繼發(fā)結石形成為較罕見的并發(fā)癥，吊帶侵蝕是指吊帶通過對組織施壓、切割等作用引起自身暴露、突出以及穿孔，是尿道懸吊術的手術并發(fā)癥之一[3]。根據(jù)侵蝕發(fā)生的部位分為陰道侵蝕、膀胱侵蝕和尿道侵蝕，侵蝕總的發(fā)生率約為6%，其中尿道侵蝕發(fā)生率為2.7%，侵蝕的平均發(fā)生時間為10.9個月[4-5]。臨床表現(xiàn)為吊帶侵入尿道形成異物，可反復出現(xiàn)泌尿系感染，導致尿頻、尿急、尿痛，嚴重時可伴有發(fā)熱。繼發(fā)尿道結石形成，可導致排尿困難，嚴重時可出現(xiàn)尿瘺、尿失禁等。膀胱尿道鏡檢查并結合手術病史可明確診斷。尿道侵蝕的原因分析包括：(1)材料本身的特性：目前常用的吊帶為聚丙烯人工合成材料，為體內置入異物，不排除病人對聚丙烯材料的排異反應，進而引起吊帶侵蝕尿道；(2)吊帶過緊，張力太大，尿道局部受壓，沒有做到真正的無張力，吊帶的慢性切割力逐漸侵入尿道；(3)感染因素：術前手術部位慢性炎癥或者局部感染未控制，準備不足，術中無菌操作不嚴，手術操作經(jīng)驗不足，損傷大，出血多等均可能導致感染發(fā)生；(4)游離陰道黏膜和尿道周圍間隙，多尿道平面的過度解剖使尿道周圍組織過薄，或者術中尿道損傷未及時發(fā)現(xiàn)；(5)穿刺路徑過高，使吊帶懸吊角度減小，張力增大，形成慢性切割力，導致吊帶侵蝕尿道[6]。吊帶侵蝕尿道可行腔內微創(chuàng)治療，如繼發(fā)尿道結石，可行膀胱鏡下氣壓彈道碎石術或者鈥激光碎石將結石擊碎清除，突入尿道的吊帶可用等離子電切鏡或者鈥激光、剪刀等方式將其切除，術后留置尿管1～2周，待尿道黏膜覆蓋創(chuàng)面后可拔除尿管。腔內治療既可切除侵蝕尿道的吊帶，恢復正常排尿，同時因其手術創(chuàng)傷小，僅處理腔內吊帶，尿道周圍吊帶形成的周圍組織纖維化未受到影響，因此，出現(xiàn)尿失禁復發(fā)的幾率較小。腔內微創(chuàng)治療是治療吊帶侵蝕尿道的值得推薦的行之有效的治療方法之一[7]。