張?jiān)僦?林晨 王烈

目前，臨床上進(jìn)展期胃癌病人仍占絕大多數(shù)，常伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部組織臟器浸潤(rùn)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。近年來，新輔助化療或聯(lián)合分子靶向治療已被證實(shí)能夠有效實(shí)現(xiàn)縮瘤、降期，減少不必要的聯(lián)合臟器切除比例，逐漸成為進(jìn)展期胃癌術(shù)前治療的標(biāo)準(zhǔn)化程序[2]。然而，新輔助治療失敗或效果欠佳時(shí)，聯(lián)合臟器切除往往成為此類病人唯一可以實(shí)現(xiàn)根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。另外，新輔助治療過程中出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等急癥時(shí)，急診手術(shù)如具備根治性切除條件，也需考慮聯(lián)合臟器切除。當(dāng)然，進(jìn)展期胃癌實(shí)施聯(lián)合臟器切除能夠最大程度達(dá)到根治效果的同時(shí)，也存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、死亡風(fēng)險(xiǎn)高等問題。

一、聯(lián)合臟器切除的適應(yīng)證

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者基本統(tǒng)一觀點(diǎn)認(rèn)為，進(jìn)展期胃癌聯(lián)合臟器切除的主要目的是為了達(dá)到手術(shù)根治效果，姑息性聯(lián)合臟器切除由于不能帶來生存獲益反而增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非是為了解決其他技術(shù)手段無法處理的胃癌相關(guān)出血、梗阻、穿孔、疼痛等問題，而最后不得不通過姑息性聯(lián)合臟器切除來改善病人正常生理功能或生活質(zhì)量[3]。

聯(lián)合臟器切除的胃癌根治術(shù)必須徹底清除腫瘤病灶，即腫瘤原發(fā)灶和其侵犯累及的臟器以及區(qū)域淋巴結(jié)，涉及到臟器切除和淋巴結(jié)清掃兩方面。換言之，進(jìn)展期胃癌需要實(shí)施聯(lián)合臟器切除主要分為兩種情況：一種是胃癌直接侵犯(T4b)或轉(zhuǎn)移(M1)至周圍臟器而必須一并切除，如胃癌侵犯或轉(zhuǎn)移至脾臟而行聯(lián)合脾臟切除術(shù)、胃癌侵犯橫結(jié)腸及其系膜而行聯(lián)合橫結(jié)腸及其系膜切除術(shù)、胃癌侵犯或轉(zhuǎn)移至肝臟而行聯(lián)合肝臟部分切除術(shù)等。另一種是胃癌發(fā)生周圍臟器旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為徹底清掃淋巴結(jié)而不得不一并切除周圍臟器，如胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行聯(lián)合脾臟+胰腺體尾部切除術(shù)等。因此，進(jìn)展期胃癌實(shí)施聯(lián)合臟器通常要求病人身體條件能夠耐受大手術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(或轉(zhuǎn)移相對(duì)局限、可切除)，腫瘤病灶與受累組織臟器可以整塊R0切除，且能夠?qū)崿F(xiàn)足夠有效范圍的淋巴結(jié)清掃[4]。

二、手術(shù)方式和術(shù)式選擇

以往，進(jìn)展期胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)主要通過開放手術(shù)完成，近年來隨著腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡下聯(lián)合臟器切除的應(yīng)用和報(bào)道日益增多，尤其是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有三維成像、視野放大、機(jī)械臂操作自由度高、操作更加精細(xì)靈活的優(yōu)勢(shì)，更加適用于手術(shù)難度較高的聯(lián)合臟器切除術(shù)[5]。

如上所述，從實(shí)施聯(lián)合臟器切除的主要原因來看，進(jìn)展期胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)主要分為兩類：一類是胃癌侵犯或轉(zhuǎn)移至周圍臟器的聯(lián)合臟器切除，一類是胃癌累及周圍淋巴組織為了徹底清掃淋巴結(jié)而不得不進(jìn)行的聯(lián)合臟器切除。隨著外科器械和解剖技巧的進(jìn)步，以徹底清掃淋巴結(jié)為目的的聯(lián)合臟器切除逐漸被摒棄，如胃癌聯(lián)合脾臟、胰腺體尾部切除術(shù)，逐漸被保留脾臟和胰腺體尾部的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)所代替[6]。

1.聯(lián)合脾臟切除術(shù)：目前，進(jìn)展期胃癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移至脾臟及其重要血管時(shí)才需行聯(lián)合脾臟切除術(shù)，沒有脾臟或脾門受累的情況下不需常規(guī)或預(yù)防性行脾臟切除術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)，以徹底清掃脾門部淋巴結(jié)為目的的聯(lián)合脾臟切除術(shù)也不宜提倡，保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)和方法已被證實(shí)安全可行[6]。第5版《日本胃癌治療指南》，規(guī)定非胃大彎側(cè)進(jìn)展期近端胃癌第二站淋巴結(jié)不包括脾門淋巴結(jié)，即此類病人D2根治術(shù)無需常規(guī)清掃脾門淋巴結(jié)；對(duì)于侵犯胃大彎側(cè)的進(jìn)展期近端胃癌，脾門淋巴結(jié)則屬于第二站范疇，國(guó)內(nèi)外指南均推薦常規(guī)清掃[7]。

2.聯(lián)合胰腺體尾部切除術(shù)：進(jìn)展期胃癌聯(lián)合胰腺體尾部切除術(shù)起初也是為了便于清掃脾門部淋巴結(jié)，Brar等[8]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合胰腺體尾部切除術(shù)不但沒有帶來生存獲益，反而增加并發(fā)癥。隨著外科淋巴結(jié)清掃技巧的提高，必要時(shí)可以實(shí)施保留脾臟和胰腺體尾部的脾門部淋巴結(jié)清掃，只有當(dāng)胃癌直接侵犯胰腺體尾部時(shí)才考慮行聯(lián)合胰腺體尾部切除術(shù)。

3.聯(lián)合橫結(jié)腸及其系膜切除術(shù)：當(dāng)進(jìn)展期胃癌突破胃后壁或大彎側(cè)侵犯橫結(jié)腸及其系膜時(shí)，聯(lián)合橫結(jié)腸及其系膜切除術(shù)操作并不復(fù)雜且被證實(shí)可提高遠(yuǎn)期生存[9]。

4.聯(lián)合肝臟切除術(shù)：進(jìn)展期胃癌直接侵犯肝臟時(shí)應(yīng)積極考慮行聯(lián)合肝臟切除術(shù)，以實(shí)現(xiàn)R0切除。但是對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移，目前聯(lián)合肝臟切除的指征仍有爭(zhēng)議。劉健等[10]認(rèn)為，對(duì)于合并單發(fā)肝轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶局限1個(gè)肝葉內(nèi)或位于2葉內(nèi)的寡灶性轉(zhuǎn)移灶，且無血管侵犯和其他臟器轉(zhuǎn)移者可行聯(lián)合肝臟切除術(shù)。胡建昆等[11]認(rèn)為，肝轉(zhuǎn)移灶局限于1個(gè)肝葉內(nèi)，無其他臟器轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)血管侵犯，聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可使病人生存獲益。但是，胃癌肝轉(zhuǎn)移常呈現(xiàn)多灶性或彌漫性的特點(diǎn)，且多合并其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)PET/CT和MRI評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

5.聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)：當(dāng)胃癌或其淋巴結(jié)侵犯十二指腸或胰頭組織、范圍相對(duì)局限且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以考慮行胰十二指腸切除術(shù)以達(dá)到R0切除，但能否帶來生存獲益仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，需要在有豐富胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開展[12]。

6.其他：包括聯(lián)合膽囊切除術(shù)，聯(lián)合Krukenberg瘤切除術(shù)，左上腹腔臟器切除術(shù)等。

三、手術(shù)原則與技巧

隨著外科專業(yè)化分工原來越精細(xì)，目前大多數(shù)中青年胃腸外科醫(yī)師甚至很多中心的胃腸外科團(tuán)隊(duì)都很難獨(dú)立完成某些聯(lián)合臟器切除手術(shù)，因此有必要搭建涵蓋胃腸外科、肝膽胰外科、泌尿外科、心胸外科、婦科、麻醉科等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以便術(shù)前制定精準(zhǔn)的手術(shù)方案，通過術(shù)中明確的分工和嫻熟的配合來順利完成聯(lián)合臟器切除手術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，力爭(zhēng)整塊切除病灶和臟器，勿在腫瘤與受侵犯臟器間分離切斷，同時(shí)要保證達(dá)到切緣陰性的R0切除。術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防和果斷處理大出血和臟器組織損傷并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)、精細(xì)解剖，避免大塊結(jié)扎和盲目切斷“不明組織”。

四、圍手術(shù)期管理

聯(lián)合臟器切除手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、死亡率高，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理對(duì)病人順利度過術(shù)后危險(xiǎn)期、快速康復(fù)至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病，合理控制血糖和血壓；術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)和臟器功能維護(hù)，重視營(yíng)養(yǎng)支持和快速康復(fù)，正確掌握引流管、胃管和尿管等各種管道的管理，有效防范腹腔出血、手術(shù)部位感染、吻合口漏、胰漏、膽漏、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、總結(jié)

當(dāng)前，盡管進(jìn)展期胃癌已經(jīng)進(jìn)入新輔助治療和微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，但聯(lián)合臟器切除仍在當(dāng)中扮演著一個(gè)重要角色。對(duì)于部分病人而言，根治性聯(lián)合臟器切除可能是其獲得根治的唯一手段，并對(duì)提高生存具有一定意義；姑息性聯(lián)合臟器切除有時(shí)也是解除或減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的最后手段。今后，聯(lián)合臟器切除在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用仍需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便更多病人能夠從中真正獲益。