林芮羽，劉元兵，呂發(fā)金，付彬潔，李王佳，鄭伊能，褚志剛

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科（重慶市400016）；2.綦江區(qū)人民醫(yī)院 放射科（重慶市 401420）

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率居所有惡性腫瘤之首[1-2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低肺癌死亡率的關(guān)鍵[3]。但早期肺癌通常缺乏典型癥狀，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[4]。研究證實(shí)低劑量胸部CT篩查可以早期檢出肺癌，有效降低病人死亡率[5-6]。早期肺癌在CT圖像上主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，根據(jù)其密度可分為磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。相對于表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，呈實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌生長速度更快，預(yù)后更差，臨床上更需要得到早期關(guān)注[7]。

實(shí)性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)多樣，可為肺癌，也可為各種類型的良性病變。通常情況下，較大的實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)（＞1 cm）多具備較為典型的CT特征，不難診斷[8]；而亞厘米（＜1cm）癌結(jié)節(jié)通常特征不明顯，容易與其他良性病變混淆。相對較大結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)診斷更具挑戰(zhàn)性，且對病人的預(yù)后更有意義。目前，針對亞厘米良惡性肺實(shí)性結(jié)節(jié)CT征象的研究尚不充分，需要進(jìn)一步探索以提高對其認(rèn)識和診斷水平。本研究擬對近8年來本院經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的174例亞厘米肺實(shí)性結(jié)節(jié)的臨床及CT影像資料進(jìn)行分析，總結(jié)良惡性病變之間的差異，為首發(fā)亞厘米肺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性傾向判斷提供參考依據(jù)，期望有助于臨床對結(jié)節(jié)的后續(xù)合理化處理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012年1月至2020年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科經(jīng)手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)病人的臨床和胸部CT 資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)節(jié)為實(shí)性；②肺結(jié)節(jié)最大徑＜1 cm；③胸部薄層CT 檢查資料完整；④術(shù)后結(jié)節(jié)病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 圖像偽影干擾或薄層重建圖像質(zhì)量不佳影響結(jié)節(jié)分析者。最終，共174 例病人（174 個(gè)亞厘米實(shí)性結(jié)節(jié)）納入本研究。本項(xiàng)研究得到了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（No：2019-062），并豁免了知情同意的要求。

1.2 CT儀器與掃描方法

病人主要采用Siemens SOMATOM Perspective（137 例）和Siemens SOMATOM Definition Flash（37例）CT掃描儀行胸部平掃。掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，深吸氣后屏氣曝光完成全肺掃描。Siemens SOMATOM Perspective CT 機(jī)掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.6 r/s，螺距：1.1，管電壓：90～130 kV，參考管電流：50～140 mAs。Siemens SOMATOM Definition Flash CT 機(jī)掃描參數(shù)：層厚：5 mm，層間距：5 mm，旋轉(zhuǎn)速度：0.5 r/s，螺距：1，管電壓：100～120 kV，參考管電流：40～180 mAs。掃描完成后行薄層重建（層厚1 mm，層間距1 mm）傳至PACS系統(tǒng)。

1.3 圖像分析

所有病人的胸部CT圖像均由2位高年資胸部放射學(xué)診斷醫(yī)師獨(dú)立評價(jià)（閱片時(shí)均不知肺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果及病人相關(guān)病史），意見不同時(shí)經(jīng)商討后達(dá)成一致。在肺窗（窗寬：1 500 HU；窗位：-600 HU）上評價(jià)結(jié)節(jié)的肺葉分布位置、形態(tài)（圓形、類圓形或不規(guī)則）、密度（均勻、不均勻）、結(jié)節(jié)-肺界面（模糊、光滑、毛糙）、內(nèi)部及邊緣特征（空泡、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征）、結(jié)節(jié)周圍伴隨征象（斑片、條索、微小結(jié)節(jié)）及有無胸膜凹陷、葉間裂皺縮；在縱隔窗（窗寬：350 HU；窗位：40 HU）上評價(jià)結(jié)節(jié)內(nèi)部有無鈣化及脂肪密度影。結(jié)節(jié)-肺界面模糊為結(jié)節(jié)與鄰近肺交界面分界不清晰；毛糙為結(jié)節(jié)與鄰近肺交界面清楚但結(jié)節(jié)邊緣不光滑，可見多發(fā)微小突起。在多平面重組圖像上觀察結(jié)節(jié)邊緣情況，將結(jié)節(jié)分葉征分為局部分葉（≤1/2的結(jié)節(jié)邊緣呈凸起或凹陷改變）和整體分葉（＞1/2的結(jié)節(jié)邊緣呈凸起或凹陷改變），以分葉部分的弧弦距/弦長比值是否≥0.4 分為深或淺分葉[9]。毛刺征以1 mm 為界將其分為粗、細(xì)毛刺，以毛刺長度是否超過結(jié)節(jié)本身最大徑分為長、短毛刺，以毛刺走行是否呈直線狀分為走行僵直、迂曲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（病人年齡）先予以方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)，確認(rèn)具備方差齊性并服從正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，病人性別及良惡性結(jié)節(jié)CT 特征比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)。單因素分析后將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)一步納入Logistic回歸分析。當(dāng)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的臨床及病理資料

174 例肺結(jié)節(jié)病人中，男82（47.13%）例，女92（52.87%）例，年齡24～81 歲（53.1±10.7）歲。174 例結(jié)節(jié)中，良性病變104（59.77%）例（非特異性炎性結(jié)節(jié)75例，各種良性腫瘤11例，結(jié)核肉芽腫7例，纖維組織增生5 例，淋巴組織增生5 例，隱球菌肉芽腫1 例），惡性病變70（40.23%）例（原位癌8例，微浸潤性腺癌1例，浸潤性腺癌61例）。良、惡性結(jié)節(jié)病人之間性別無顯著差異（P=0.997），但惡性結(jié)節(jié)病人較良性結(jié)節(jié)病人年齡更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（57.01 ± 10.94 vs.50.51±9.75，t=4.108，P＜0.001）。

2.2 良惡性肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)

良惡性結(jié)節(jié)的CT 表現(xiàn)特征對比見表1，良惡性病灶在分布位置、形態(tài)、空泡征、支氣管充氣征、毛刺征、周圍伴隨磨玻璃影及胸膜凹陷征等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在密度、結(jié)節(jié)-肺界面及分葉征方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床和CT 指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病人年齡較大（OR：1.065；95%CI：1.025～1.107；P＜0.001）、結(jié)節(jié)密度不均（OR：9.388；95% CI：3.015～29.237；P＜0.001）、結(jié)節(jié)-肺界面毛糙（OR：9.060；95%CI：1.504～54.556；P=0.016）和分葉征（OR：7.125；95%CI：2.741～18.522；P＜0.001）是惡性結(jié)節(jié)的重要預(yù)測指標(biāo)。

表1 良惡性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)特征對比（n，%）Table1 Comparison of CT features between benign and malignant nodules（n，%）

2.3 良惡性結(jié)節(jié)CT征象具體表現(xiàn)形式

良惡性結(jié)節(jié)在密度、分葉征、毛刺征、周圍磨玻璃影及胸膜凹陷征等方面的具體表現(xiàn)形式也存在一定差異。在肺窗圖像上，6例密度不均的良性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見邊界清晰的局灶性低密度影（圖1A）；22例密度不均的惡性結(jié)節(jié)中，16（72.73%）例表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀、分枝狀（圖1B）或結(jié)節(jié)狀（圖1C）稍高密度影與周圍稍低密度影混合，6（27.27%）例表現(xiàn)為病灶中心區(qū)邊界不清的局灶性稍低密度區(qū)（圖1D）。9例良性結(jié)節(jié)的分葉征主要表現(xiàn)為局部分葉（6 例，66.67%）和淺分葉（8 例，88.89%）（圖2A），28 例惡性結(jié)節(jié)的分葉征主要表現(xiàn)為整體分葉（18 例，64.29%）和深分葉（15 例，53.57%）（圖2B）。20 例良性結(jié)節(jié)及13 例惡性結(jié)節(jié)可見毛刺征，良性結(jié)節(jié)的毛刺較粗（10例，50.00%）、較長（13 例，65.00%）、走行迂曲（8 例，40.00%）（圖3A），而惡性結(jié)節(jié)的毛刺多較細(xì)（12例，92.31%）、較短（10例，76.92%）、走行僵直（13 例，100.00%）（圖3B）。8 例惡性結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影主要位于結(jié)節(jié)一側(cè)且邊界清楚（6例，75.00%）（圖4A），3例良性結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影包繞整個(gè)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)大部分且邊界不清（圖4B）。11例良性結(jié)節(jié)及9例惡性結(jié)節(jié)伴胸膜凹陷征（圖5A），其中2例良性結(jié)節(jié)同時(shí)伴牽拉處胸膜增厚（圖5B）。7例結(jié)節(jié)與胸膜寬基底相連均為良性病變（圖6）；8例結(jié)節(jié)鄰近葉間裂皺縮均為惡性病變，其中4例伴葉間裂線狀增厚（圖7）。此外，縱隔窗上7 例見點(diǎn)狀鈣化的結(jié)節(jié)均為良性病變（圖8）；5例伴衛(wèi)星灶的結(jié)節(jié)均為結(jié)核肉芽腫（圖9）。

圖2 分葉征在炎性結(jié)節(jié)與浸潤性腺癌中的CT表現(xiàn)Figure 2 CT feature of lobulation in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖3 毛刺征在結(jié)核肉芽腫與浸潤性腺癌中的的CT表現(xiàn)Figure 3 CT feature of spiculation in tuberculous granuloma and invasive adenocarcinoma

圖4 周圍磨玻璃影在炎性結(jié)節(jié)與浸潤性腺癌中的CT表現(xiàn)Figure 4 CT feature of peri-nodular ground-glass opacity in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖5 胸膜凹陷征在炎性結(jié)節(jié)與浸潤性腺癌中的CT表現(xiàn)Figure 5 CT feature of pleural indentation in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖6 炎性結(jié)節(jié)以寬基地與胸膜相連Figure 6 Inflammatory nodule connected to the pleura with a broad basement

圖7 浸潤性腺癌鄰近葉間裂皺縮增厚Figure 7 Adjacent interlobular fissure with shrinkage and thickening of invasive adenocarcinoma

圖8 炎性結(jié)節(jié)伴鈣化灶Figure 8 Inflammatory nodule with calcification

圖9 結(jié)核肉芽腫伴衛(wèi)星灶Figure 9 Tuberculous granuloma with satellite focus

3 討論

肺結(jié)節(jié)是最常見的肺部病變之一，肺結(jié)節(jié)的良惡性決定了病人治療方式的選擇及病人的預(yù)后狀況[10]。但依靠CT檢查判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，尤其是亞厘米肺實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性較為困難。本研究回顧性分析174例經(jīng)病理證實(shí)的亞厘米肺實(shí)性結(jié)節(jié)病人的臨床與CT影像資料，通過對比發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)之間CT表現(xiàn)具有一定的異同點(diǎn)，診斷時(shí)要注意仔細(xì)分析和鑒別，為臨床提供較為準(zhǔn)確的可參考信息。

前期關(guān)于≤1 cm 的實(shí)性及磨玻璃結(jié)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征在良惡性病變之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)節(jié)位置、空泡征、結(jié)節(jié)-肺界面情況差異不大[11]。本研究發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)-肺界面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而二者間毛刺征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率無顯著差別，這些差異可能與二者的研究對象不同有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)在生長過程中不斷向周圍浸潤，常表現(xiàn)為瘤-肺界面清晰但不光滑，而良性病變一般無周圍浸潤表現(xiàn)，少數(shù)活動(dòng)性炎性病變因周圍炎癥細(xì)胞浸潤或水腫而表現(xiàn)為邊界不清。本研究還發(fā)現(xiàn)，病人年齡較大是惡性肺結(jié)節(jié)的預(yù)測指標(biāo)，與胡磊等[12]的研究一致。可能是隨著年齡增長人體免疫力逐漸下降，暴露于致癌物質(zhì)和受到基因損傷的持續(xù)時(shí)間更長，因此發(fā)生惡性腫瘤的概率越大[13-15]。所以對年齡較大的病人，即使結(jié)節(jié)無典型惡性征象，也應(yīng)密切關(guān)注。

本研究證實(shí)結(jié)節(jié)在肺窗上密度不均的結(jié)節(jié)多為惡性病變。本組中部分惡性結(jié)節(jié)在肺窗上表現(xiàn)為多種形式的稍高與略低密度影混合且無明顯分界，與良性結(jié)節(jié)內(nèi)可見邊界清晰的低密度影差別較大。這可能是因?yàn)閻盒阅[瘤較小時(shí)各部分腫瘤細(xì)胞密集性存在差別，從而表現(xiàn)出密度的不均質(zhì)。在縱隔窗上，少數(shù)可見微小鈣化的結(jié)節(jié)均為良性。分葉征是由腫瘤細(xì)胞分化程度和生長速度不同所引起[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)分葉征在惡性結(jié)節(jié)中更為常見，與之前的研究結(jié)果一致[18]。但我們?nèi)孕枳⒁獠糠至夹越Y(jié)節(jié)也可見此征象，以局部、淺分葉為主。毛刺征的發(fā)生率在本組良惡性結(jié)節(jié)之間無顯著差別，但二者的表現(xiàn)形式不同，良性結(jié)節(jié)的毛刺較粗、較長且多走行迂曲，而惡性結(jié)節(jié)的毛刺較細(xì)、較短且多走行僵直，這與先前報(bào)道的結(jié)果一致[19-20]。因此，鑒別時(shí)觀察毛刺的具體表現(xiàn)更有意義。

先前研究揭示胸膜凹陷征對預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性具有重要價(jià)值[21-22]。曹捍波等[23]認(rèn)為胸膜凹陷在惡性結(jié)節(jié)中主要表現(xiàn)為線樣牽拉，而在良性結(jié)節(jié)中主要表現(xiàn)為胸膜凹陷和局部增厚并存。本研究發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)的胸膜凹陷均主要表現(xiàn)為線樣牽拉，僅少許良性結(jié)節(jié)伴鄰近胸膜增厚，這可能與本組中結(jié)節(jié)較小引起的胸膜凹陷不顯著有一定關(guān)系。與胸膜緊貼的結(jié)節(jié)中，表現(xiàn)為寬基底的結(jié)節(jié)均為良性，而緊貼斜裂且引起局部胸膜皺縮和/或增厚的結(jié)節(jié)均為惡性，鑒別時(shí)需要注意這些細(xì)節(jié)改變。本研究還發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)周圍均可見磨玻璃影伴隨，良性結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影多環(huán)繞病灶且邊界不清，而惡性結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影常位于一側(cè)且界限清楚，二者差異明顯。先前研究發(fā)現(xiàn)肺癌周圍可見衛(wèi)星灶[24-25]，但本研究中伴衛(wèi)星灶的結(jié)節(jié)均為結(jié)核肉芽腫，由此可見較小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴衛(wèi)星灶為良性病變的可能性更大。

4 結(jié)論與啟示

良惡性亞厘米肺實(shí)性結(jié)節(jié)的臨床及影像特征具有一定的差異性，當(dāng)病人年齡較大、結(jié)節(jié)密度不均、結(jié)節(jié)-肺界面毛糙、伴有分葉征時(shí)提示其惡性概率增加，需引起重視以避免誤診。對于伴有分葉征及毛刺征的結(jié)節(jié)，要著重評價(jià)毛刺的粗細(xì)、長短及走行情況和分葉的范圍和程度，仔細(xì)鑒別以避免不必要的手術(shù)切除。當(dāng)結(jié)節(jié)伴鈣化、衛(wèi)星灶或以寬基底與胸膜相連時(shí)常提示其為良性，而引起葉間裂皺縮伴或不伴增厚者常為惡性。此外，部分良惡性結(jié)節(jié)無顯著影像特征，鑒別較為困難，需通過進(jìn)一步檢查或密切隨訪排除惡性腫瘤可能性。

（利益沖突：無）