吳梅青 綜述，李 君 審校

(湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411102)

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的、國(guó)家重點(diǎn)防控的慢性呼吸道傳染病，而新型冠狀病毒肺炎疫情再次敲響了呼吸道傳染病的防控來(lái)不得半點(diǎn)僥幸的警鐘。結(jié)核病治療面臨的主要挑戰(zhàn)是抗結(jié)核藥物治療方案療程長(zhǎng)、需要多種藥物聯(lián)合使用，這會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加、治療依從性降低[1]?！笆濉逼陂g我國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療370萬(wàn)例結(jié)核病患者，治療成功率保持在90%以上。肺結(jié)核化療的基本原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合等，完成6個(gè)月以上的全程規(guī)律服藥是治療成功的關(guān)鍵。如用藥依從性不好容易導(dǎo)致治療失敗，甚至發(fā)生耐藥肺結(jié)核。由于肺結(jié)核治療的療程較長(zhǎng)，大部分肺結(jié)核患者選擇居家治療，用藥依從性由于受多種因素影響而導(dǎo)致服藥依從性下降?，F(xiàn)回顧近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性的意義、測(cè)評(píng)方法、影響因素和干預(yù)措施，旨在為提高居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性及對(duì)結(jié)核患者的意義

用藥依從性通常是指肺結(jié)核患者執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度，具體是指能否按醫(yī)師要求按量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥，以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象[2]。肺結(jié)核患者如不按時(shí)、規(guī)則服藥或間斷服藥均會(huì)導(dǎo)致耐藥性增加，從而影響患者健康，并增加治療成本[3]。由于肺結(jié)核治療的療程在6個(gè)月以上，大部分肺結(jié)核患者選擇居家治療，因此，用藥依從性好與不好將影響患者的療效，如用藥依從性不高有可能導(dǎo)致治療失敗，甚至產(chǎn)生耐藥性。而居家化療患者用藥治療依從性受較多因素的影響，因此，提高用藥依從性對(duì)居家化療肺結(jié)核患者的治療意義較大。

2 肺結(jié)核患者用藥依從性的測(cè)評(píng)方法

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核患者用藥依從性評(píng)價(jià)方法主要有Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)和治療依從性評(píng)分(ARS)量表等。MMAS-8在4條目量表基礎(chǔ)上發(fā)展得到8條目，其信效度更高，其特異性和敏感性也得到了完善[4]。周玲[5]研究進(jìn)一步證實(shí)，MMAS-8對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的測(cè)量具有良好的敏感性及內(nèi)在信度，并建議采取督導(dǎo)措施，提高患者服藥依從性。ARS量表由7個(gè)問(wèn)題組成依從性評(píng)分量表，該量表評(píng)分顯示的依從性與實(shí)際調(diào)查的相關(guān)性較好，治療前利用ARS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分能預(yù)估患者治療依從性[6]。

3 肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素

3.1社會(huì)人口學(xué)特征因素 與居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性相關(guān)的社會(huì)人口學(xué)特征因素主要包括患者年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。王子珍等[7]通過(guò)調(diào)查分析指出，≥60歲患者依從性差比例(占41.4%)明顯高于60歲以下者(占18.3%)，原因可能是年齡大的患者記憶力衰退，經(jīng)常忘記服藥，而中青年人群更易接受病情，能科學(xué)面對(duì)治療。受教育程度也與肺結(jié)核患者用藥依從性密切相關(guān)，一般是居家化療肺結(jié)核患者受教育程度越高，會(huì)全面了解按時(shí)按量用藥的必要性和重要性，也能更好地理解醫(yī)囑的重要性[8]，用藥依從性較高。家庭經(jīng)濟(jì)情況對(duì)用藥依從性也有較大的影響，家庭經(jīng)濟(jì)情況不好的患者不能或不愿負(fù)擔(dān)往返醫(yī)院的交通費(fèi)用、輔助治療檢查的費(fèi)用和護(hù)肝藥物的費(fèi)用等而影響用藥依從性。崔伊萌等[9]運(yùn)用MMAS-8，采用分層整群抽樣法對(duì)山東省居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)好和疾病負(fù)擔(dān)輕的患者服藥依從性明顯好于家庭經(jīng)濟(jì)較差和疾病負(fù)擔(dān)較重的患者。但肺結(jié)核患者年齡、教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素?zé)o法改變，只能作為影響用藥依從性潛在的篩查條目而不能作為干預(yù)手段[10]。

3.2心理因素 肺結(jié)核起病緩且病程長(zhǎng)，而且具有傳染性，需要采取家庭消毒與隔離，一部分肺結(jié)核患者對(duì)病變了解不多，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁，甚至自卑等不良心理反應(yīng)，加上居家治療需要花費(fèi)一定的費(fèi)用，擔(dān)心增加家庭負(fù)擔(dān)而影響用藥依從性[11]，使病情加重，不利于治療和康復(fù)。魏萱等[12]通過(guò)對(duì)722例居家治療肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心理健康狀況差者占33.66%，并指出居家治療肺結(jié)核患者心理健康狀況不容樂(lè)觀，而影響心理健康狀況的主要因素為性別、經(jīng)濟(jì)狀況、生活滿(mǎn)意度、病情嚴(yán)重程度等，其中男性患者心理健康狀況優(yōu)于女性，經(jīng)濟(jì)狀況好的肺結(jié)核患者比經(jīng)濟(jì)狀況差的患者心理更健康，生活滿(mǎn)意度越高的肺結(jié)核患者心理健康狀況越好，病情越重的患者心理健康狀況越差。結(jié)核病患者的心理健康問(wèn)題也受到了社會(huì)的重視，可考慮將肺結(jié)核患者的心理評(píng)估作為結(jié)核科醫(yī)師的常規(guī)診療項(xiàng)目，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)和改善患者的心理健康狀態(tài)，這樣才有利于提高患者心理健康水平和結(jié)核病的臨床治愈率[13]。

3.3藥物因素 治療肺結(jié)核一般是聯(lián)合用藥，由于患者年齡、劑量和合并用藥等因素，各類(lèi)抗結(jié)核藥均會(huì)有不同程度的藥物不良反應(yīng)，如異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸等均具有一定的肝毒性，異煙肼還可引起四肢麻木、燒灼感及針刺樣疼痛，大劑量異煙肼對(duì)中樞有興奮作用，乙胺丁醇可引起球后視神經(jīng)炎。肺結(jié)核患者在服藥期間可能會(huì)因抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)食欲減退、腹脹、疲乏、惡心、嘔吐、四肢麻木、失眠、周?chē)窠?jīng)炎、視覺(jué)模糊等而自行減量，甚至停藥，導(dǎo)致用藥依從性不佳。結(jié)核病藥物的不良反應(yīng)是結(jié)核病患者不能規(guī)則服藥的客觀原因[14]。張夢(mèng)等[15]對(duì)寧夏回族自治區(qū)海原縣217例肺結(jié)核患者應(yīng)用直接面視下短程督導(dǎo)化療策略治療依從性的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，治療依從性差者占21.7%(47/217)，其中結(jié)核病患者漏服藥或中斷治療的主要原因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)?？狗谓Y(jié)核藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)會(huì)降低患者的用藥依從性，造成治療失敗或復(fù)發(fā)。因此，藥物因素對(duì)用藥依從性的影響應(yīng)引起足夠重視。

4 用藥依從性的干預(yù)對(duì)策

由于居家化療肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素較多，加上肺結(jié)核患者個(gè)體差異大，因此，單一的干預(yù)措施一般不能達(dá)到提高肺結(jié)核患者用藥依從性的目的。目前的干預(yù)對(duì)策主要有健康教育干預(yù)、社區(qū)管理干預(yù)、家庭關(guān)懷干預(yù)、用藥督導(dǎo)干預(yù)、心理干預(yù)等。

4.1健康教育干預(yù) 健康教育干預(yù)是利用信息傳播或通過(guò)行為干預(yù)讓患者學(xué)習(xí)如何恢復(fù)健康，養(yǎng)成健康的態(tài)度及行為，使患者達(dá)到最佳健康狀態(tài)[16]。對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行健康教育能增強(qiáng)公眾預(yù)防意識(shí)，提高防治知識(shí)水平[17]，進(jìn)而提高其用藥依從性。健康教育的對(duì)象包括對(duì)結(jié)核病患者自身的健康教育、結(jié)核病患者的密切接觸者的健康教育和大眾的健康教育等[18]。結(jié)核病健康教育的有效實(shí)施可提高患者的疾病知識(shí)掌握度與治療依從性，對(duì)疾病傳染控制具有積極效果[19]。不同地區(qū)和年齡人群接受結(jié)核病防治健康教育途徑可采取電視、廣播、傳單/折頁(yè)/宣傳、網(wǎng)站/微博/微信、張貼畫(huà)、宣傳欄、板報(bào)、展板、墻體標(biāo)語(yǔ)等形式進(jìn)行[20]。張燕南[21]觀察并分析了個(gè)性化護(hù)理對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識(shí)知曉率提升的作用，結(jié)果顯示，防治知識(shí)和知曉率能有效保證肺結(jié)核患者本身的療效，如為流動(dòng)人口肺結(jié)核患者配合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，能更好地提高肺結(jié)核患者相關(guān)防治知識(shí)的知曉率，從而提高肺結(jié)核患者的治療依從性和有效率。成君等[22]認(rèn)為，對(duì)社區(qū)結(jié)核病患者采用面對(duì)面方式開(kāi)展健康教育，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)范、全療程治療可提高其治療依從性。崔伊萌等[9]指出，平時(shí)多關(guān)注健康類(lèi)節(jié)目的肺結(jié)核患者服藥依從性相對(duì)較高，因?yàn)橥ㄟ^(guò)主動(dòng)獲取健康知識(shí)并擁有較多的健康知識(shí)與較好的健康意識(shí)的肺結(jié)核患者用藥依從性較好。目前，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)已深入每個(gè)人的生活，智能手機(jī)普及已經(jīng)大眾化，手機(jī)短信、微信已成為對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育的手段。黃敏瑩等[23]發(fā)現(xiàn)，手機(jī)短信可加強(qiáng)肺結(jié)核患者健康教育效果，且89.30%的患者對(duì)接收健康教育短信表示滿(mǎn)意。方雪暉等[24]通過(guò)分層整群抽樣方法抽取安徽省6個(gè)縣(區(qū))的肺結(jié)核患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組采用手機(jī)短信方式進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)核心知識(shí)宣教，對(duì)照組采用常規(guī)模式進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示，手機(jī)短信健康教育模式可有效提高患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的知曉率，提高患者治療依從性。方蘭君等[25]指出，依托學(xué)校為健康教育主體，通過(guò)微信開(kāi)展健康教育效果對(duì)提高學(xué)生結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率、促進(jìn)正確的信念與行為、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣具有重要作用。李佳等[26]應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育，利用關(guān)鍵詞、線(xiàn)條、色彩、圖形、層次及關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)等將繁多復(fù)雜的信息予以簡(jiǎn)練清晰的展示，能增強(qiáng)健康宣教的良性互動(dòng)，患者能依從醫(yī)療要求進(jìn)行自我管理和堅(jiān)持全程化療，有利于促進(jìn)肺結(jié)核患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和提高用藥的依從性。

4.2社區(qū)管理干預(yù) 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳2015年頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知》中已將結(jié)核病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并要求各負(fù)責(zé)單位嚴(yán)格按要求對(duì)患者進(jìn)行隨訪和全程督導(dǎo)[27]。王前等[28]認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)師和基層社區(qū)關(guān)懷人員等為結(jié)核病患者創(chuàng)造支持性的環(huán)境和提供持續(xù)、及時(shí)的支持與關(guān)懷，幫助患者對(duì)疾病本身正確的認(rèn)識(shí)，彌補(bǔ)患者結(jié)核病知識(shí)上的不足，并使其充分理解遵醫(yī)囑服藥，保證服藥依從性的重要性。許雪冉等[29]指出，完善的社區(qū)管理可直接影響耐藥肺結(jié)核患者的服藥依從情況，依從性較好的患者接受服藥督導(dǎo)和社區(qū)隨訪比例均較高，原因主要是由于出院后肺結(jié)核患者受距離和時(shí)間的影響，中斷治療時(shí)有發(fā)生，而完善的社區(qū)管理可為患者提供出院后必要的管理和服務(wù)，給予患者及家屬更多的支持，從而提高了用藥依從性。王冬霞[30]對(duì)社區(qū)80例肺結(jié)核患者采取統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷和登門(mén)面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行了隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，社區(qū)多次隨訪后肺結(jié)核患者防治知識(shí)的知曉程度與遵醫(yī)行為的改善程度均有顯著提高。楊凌花等[31]認(rèn)為，社區(qū)督導(dǎo)員督導(dǎo)管理和訪視可提高非住院肺結(jié)核患者的健康素養(yǎng)，改善其心理狀態(tài)，提高居家肺結(jié)核患者的服藥依從性。

4.3家庭關(guān)懷干預(yù) 影響患者服藥信念和服藥依從性的一個(gè)重要因素是家庭支持和家庭關(guān)懷[32]。居家化療肺結(jié)核患者在治療疾病過(guò)程中得到家庭成員的支持能克服患者的心理障礙及用藥積極性，從而提高結(jié)核病患者的用藥依從性[33]。譚少清等[34]進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度總分及家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度、親密度均影響患者的服藥依從性，是肺結(jié)核患者服藥依從性的主要影響因素，肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度總分越高、家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度和親密度越好其服藥依從性越高。

4.4用藥督導(dǎo)方式干預(yù) 肺結(jié)核患者用藥督導(dǎo)方式包括醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)和家庭成員督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)用藥是指醫(yī)務(wù)人員在患者服藥日對(duì)其進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥，并至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；而家庭成員督導(dǎo)是指患者每次服藥要在其家屬的面視下進(jìn)行[27]。家庭成員督導(dǎo)下的用藥依從性?xún)?yōu)于醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)下的用藥依從性?xún)?yōu)于無(wú)人督導(dǎo)[35-36]?；ヂ?lián)網(wǎng)+和人工智能技術(shù)的應(yīng)用為居家化療肺結(jié)核患者管理帶來(lái)了幫助，能有效提升患者的用藥依從性。楊潔[37]指出，微信視頻服藥督導(dǎo)及隨訪干預(yù)用于初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者能提高其結(jié)核病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知率，進(jìn)而顯著增強(qiáng)患者治療依從性。景睿等[38]進(jìn)行的電子藥盒和手機(jī)微信APP對(duì)肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥管理的應(yīng)用研究顯示，智能化電子藥盒和手機(jī)微信APP能提醒患者按時(shí)服藥、取藥和隨訪，方便實(shí)施監(jiān)控，降低漏服發(fā)生率。

4.5心理干預(yù) 由于肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病且居家化療時(shí)間較長(zhǎng)，部分居家肺結(jié)核患者伴有心理健康問(wèn)題而影響用藥依從性導(dǎo)致療效不佳，故應(yīng)立足居家肺結(jié)核患者心理健康狀況的影響因素強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，給予有效心理支持[39]。唐甜等[40]對(duì)肺結(jié)核穩(wěn)定期患者采用程序式居家護(hù)理，觀察了患者的軀體化、焦慮、抑郁、偏執(zhí)評(píng)分及生理和社會(huì)關(guān)系評(píng)分，結(jié)果顯示，程序式居家護(hù)理干預(yù)可改善肺結(jié)核穩(wěn)定期患者心理狀況和生存質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的用藥依從性。

5 小 結(jié)

用藥依從性對(duì)所有肺結(jié)核患者的治療均至關(guān)重要，肺結(jié)核治療的療程在6個(gè)月以上，患者必須按藥物治療方案所定的療程堅(jiān)持治療。很多學(xué)者在提高居家肺結(jié)核患者用藥依從性方面展開(kāi)了大量的研究，并且取得了較好的成就。影響居家化療用藥依從性的自身因素復(fù)雜且多樣，主要集中在人口學(xué)因素、心理學(xué)因素和藥物因素3個(gè)方面；而提高用藥依從性的干預(yù)對(duì)策主要有健康教育干預(yù)、社區(qū)管理干預(yù)、家庭關(guān)懷干預(yù)、用藥督導(dǎo)干預(yù)、心理干預(yù)等。在后續(xù)的研究中可從居家化療肺結(jié)核患者的特殊性和個(gè)體差異，結(jié)合智能手機(jī)、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)等干預(yù)對(duì)策，改善和提高居家化療肺結(jié)核患者的治療依從性。另外，提高肺結(jié)核患者用藥依從性還須全社會(huì)共同參與，通過(guò)多種形式加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳和健康教育。提高肺結(jié)核患者的用藥依從性有助于肺結(jié)核控制策略的實(shí)施，從而逐步達(dá)到終止結(jié)核病流行的目標(biāo)。