王勁松 綜述，胡 鵬 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科，重慶 400010)

肌少癥最初的定義是與年齡相關(guān)的肌肉量減少，可影響患者運動能力、營養(yǎng)狀況和獨立生活能力[1]。經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉大小沒有肌肉力量重要，因為力量比大小更能預(yù)測不良后果[2]。所以，2018年歐洲老年人肌肉減少問題工作組(EWGSOP)定義肌少癥時將低肌肉力量作為肌少癥的主要參數(shù)，認為肌肉力量是目前最可靠的肌肉功能測量指標而不是肌肉大小，并用體能表現(xiàn)作為肌少癥嚴重程度的分類標準[2]。在亞洲，肌少癥患病率為7.3%～12.0%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與手術(shù)患者預(yù)后密切相關(guān)(如食管癌手術(shù)、非小細胞肺癌手術(shù)、胃癌手術(shù)等)[4]。此外，肌少癥患者接受放、化療時更需要放療間隔時間和更容易出現(xiàn)化療毒性[5]。部分研究還發(fā)現(xiàn)，骨骼肌減少增加了摔倒和骨折的風(fēng)險;損害了患者日常生活活動能力；與心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和認知障礙有關(guān)，從而極大地降低了患者生活質(zhì)量[6]。目前，肌少癥并沒有統(tǒng)一公認的診斷標準，通常來說，肌少癥的診斷需綜合骨骼肌大小、骨骼肌力量和體能表現(xiàn)[7]。但由于上述指標尚缺乏標準化截斷值，所以，在臨床實踐中對肌少癥的診斷難以統(tǒng)一[8]。盡管亞洲工作組(AWGS)和國際肌少癥工作組均提出了相關(guān)診斷標準[3，9]，但被接納最廣泛的是EWGSOP在2018年提出的診斷流程：(1)尋找疑似病例；(2)評估骨骼肌力量；(3)評估骨骼肌肉量；(4)評估患者體能[2]。

1 尋找疑似病例

在臨床實踐中當患者出現(xiàn)跌倒、感到虛弱、步行速度緩慢、從椅子上難以站起來或體重減輕(肌肉萎縮)時就應(yīng)當進行肌少癥的篩查[2]。此外，國際肌少癥工作組還推薦以下情況也進行篩查：(1)年齡65歲以上老年人應(yīng)該做到1年至少篩查1次；(2)在發(fā)生重大健康事件后的老年人也應(yīng)當進行篩查[3]。肌少癥篩查試驗需要快速、簡便，所以，目前常用的篩查手段包含以下幾種。

1.1肌少癥五條目(SARC-F)問卷 其包含5項指標，即力量、行走能力、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒次數(shù)。得分范圍為0～10分，每項得分0～2分。得分大于或等于4分是預(yù)測骨骼肌減少和不良結(jié)果[10]。SARC-F問卷能很好地在任何臨床環(huán)境中開展實施，甚至患者可在家中自測。其具有中度的靈敏度和中-高度的特異度[11]。且在中國人群中SARC-F問卷已明確證實與肌少癥相關(guān)不良結(jié)局獨立相關(guān)[12]。因此，SARC-F問卷可作為篩查可疑肌少癥病例的良好方法，也是目前使用最廣泛的肌少癥篩查方法[13]。

1.2小腿圍(CC) 其指用非彈性卷尺測得的小腿最粗位置的長度，這個指標對預(yù)測肌少癥具有中-高程度的靈敏度與特異度。因年齡、性別、種族、環(huán)境而有所不同，使得很難確定標準值。因此，對CC的預(yù)測準確性還存在爭議[14]；但AWGS 2019版指南建議，男性患者CC<34 cm、女性患者CC<33 cm時即為陽性結(jié)果[9]。測量CC是一個簡單和非侵入性的評估方法，很容易在社區(qū)和基層醫(yī)院開展。世界衛(wèi)生組織也建議，使用CC作為老年人肌肉質(zhì)量的標志。

1.3Ishii篩選試驗 其是根據(jù)患者年齡、握力、CC 3個變量用方程式推導(dǎo)得分估計骨骼肌減少的一種方法[15]；但目前應(yīng)用較少，需進一步的臨床試驗驗證其有效性。

2 評估骨骼肌力量

通過疑似病例篩選的患者需進一步評估肌肉力量，如肌肉力量不達標則可診斷為可疑肌少癥患者，如達標可暫時排除肌少癥[2，7，9]。盡管這一步陽性仍不能完全診斷，但EWGSOP推薦仍然可疑開始尋找病因并開始給予干預(yù)[2]。

2.1握力 其是一種公認的簡便、有效的評估肌肉力量的方法，更重要的是握力低是患者住院時間延長、功能障礙、死亡等不良預(yù)后的強有力的預(yù)測因素。其次，握力具有較好的代表性，握力與其他身體部位的力量具有良好的相關(guān)性，因此，可作為更復(fù)雜的手臂和腿部力量測量的可靠替代品[16]。而且握力測定因其簡便性，能較好地在各個級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，包括社區(qū)醫(yī)院。握力的截斷值在不同人種中有細微的差別，AWGS建議，在亞洲人群中男性握力小于28 kg或女性握力小于18 kg時認為患者肌肉力量較差[9]。然而，當由于手部疾病(如關(guān)節(jié)炎或腦卒中等)而無法測量握力時可使用等長扭矩法測量下肢力量[17]。

2.2椅子站立試驗 椅子站立試驗可通過股四頭肌的力量評估患者下肢肌肉力量，其是指患者在不用手臂的情況下從坐姿上升指定次數(shù)所需要的時間或在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定動作的次數(shù)，如5次坐立測試、20 s坐立測試、30 s坐立測試，以及單椅升高評估[18]。但衰弱的個體難以實現(xiàn)椅子站立試驗，其需要更多的時間完成一個標準的規(guī)定動作[19]。完成規(guī)定動作所需時間與平衡能力差、多種感覺運動和心理過程、疼痛、害怕跌倒和殘疾等因素密切相關(guān)并受其影響[20]。

3 評估肌肉量

目前，有很多方法可評估患者肌肉量，如雙能X線吸收法(DXA)、生物電阻抗法(BIA)、磁共振成像(MRI)、CT等。雖然現(xiàn)在的趨勢是更看重肌肉的質(zhì)量而非單純肌肉大小，但目前用于診斷肌少癥使用最廣泛的指標仍然是評估患者肌肉大小，即肌肉量。

3.1DXA 其是一種最常用的非侵入性測定肌肉量和脂肪的放射學(xué)工具。經(jīng)多年的爭論后認為在診斷肌少癥時DXA應(yīng)被推薦作為確定低肌肉量的一種方法。但不同DXA儀器品牌并不能給出一致的結(jié)果[21]。而且因為DXA測量的是瘦體質(zhì)量(骨骼肌、內(nèi)臟及骨骼)，而不是直接測量肌肉質(zhì)量本身，故容易受到水分及纖維含量的影響，因此，也具有一定的局限性，但在臨床實踐中由于DXA優(yōu)勢超過了其局限性，故被廣泛使用。此外，肌肉量與體格大小相關(guān)，即身體大小越大的個體通常擁有更大的肌肉量。因此，在量化肌肉量時可用不同的方法校正，即用身高的平方、體重或體重指數(shù)[22]。關(guān)于首選的校正方法和這些校正方法是否用于所有人種至今仍存在爭論。盡管如此，對DXA的結(jié)果，AWGS推薦男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.4 kg/m2可診斷為肌肉量減少[9]。

3.2BIA 其已被用于估算全身骨骼肌質(zhì)量。BIA儀器并不直接測量肌肉質(zhì)量，而是根據(jù)全身電導(dǎo)率估算肌肉質(zhì)量[23]。BIA設(shè)備便宜且易攜帶，但與DXA一樣，不同品牌BIA設(shè)備的參考值不同，缺乏標準化。此外，BIA測量也會受患者水腫狀態(tài)的影響?？紤]到BIA的價格及便攜性，基于BIA的肌肉質(zhì)量測定可能比DXA更好，但需更多的研究驗證針對特定人群的預(yù)測公式[24]。對BIA的檢測結(jié)果，AWGS推薦當男性小于7.0 kg/m2或女性小于5.7 kg/m2可診斷為肌肉量減少[9]。

3.3MRI/CT 其被認為是無創(chuàng)性評估肌肉量的“金標準”。因MRI/CT的單個層面與全身脂肪組織、骨骼肌分布密切相關(guān)，所以，從一個單一橫截面切片獲得的測量結(jié)果可高度精確地估計身體成分[25]。雖然在肌少癥的一些研究中使用了大腿MRI/CT，但通常首選腹部MRI/CT，且通常選取第三或第四腰椎水平。肌肉的橫截面積一般不單獨使用，而是以身高的平方進行校正，以獲得骨骼肌指數(shù)。最近一項薈萃分析結(jié)果顯示，在CT上用于肌肉腫塊評估的最常見的骨骼肌指數(shù)截斷范圍為男性52～55 cm2/m2，女性39～41 cm2/m2[26]。然而，這些工具在初級保健中并不普遍使用，因設(shè)備成本較高、缺乏便攜性，以及需要專業(yè)的人員使用這些設(shè)備。此外，低肌肉量的截斷值還沒有很好地被界定[27]。因此，MRI/CT主要用于研究，以及在跟蹤癌癥患者的肌肉量變化時使用。

3.4超聲 超聲波已被提議作為臨床實踐中測量肌肉量的一種簡單的替代方法，其測量的肌肉橫截面積已被證實與MRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[10]。因超聲可在很短時間內(nèi)評估肌肉橫截面積或厚度是否減少，因此，提示超聲可用于臨床實踐，包括在社區(qū)中使用。同時，與脂肪變性相關(guān)的非收縮組織可出現(xiàn)高回聲，借此可間接反映肌肉質(zhì)量。作為可同時評估肌肉大小和質(zhì)量的工具，盡管超聲被廣泛用于許多肌肉骨骼疾病，且具有低成本、高可用性等優(yōu)點，但因目前超聲還沒有標準化的評估肌肉量減少的截斷值，所以，超聲在肌少癥的實際應(yīng)用中具有很大限制[28]。

3.5肌酸稀釋試驗 肌酸既可在肝、腎中生成，也可在富含肉類的食物中被攝取，一部分肌酸被肌肉細胞吸收利用；另一部分肌酸被代謝為肌酐，隨尿液排出。肌酸稀釋試驗是讓受試者口服被氘標記的肌酸，然后一段時間后利用液相色譜和串聯(lián)質(zhì)譜法測定尿液中標記和未標記的肌酸和肌酐，并據(jù)此計算全身肌肉質(zhì)量。肌酸稀釋試驗結(jié)果與MRI測量的肌肉量具有很好的相關(guān)性[29]。雖然肌酸稀釋試驗是一個很有應(yīng)用前景的檢測手段，但目前主要用于研究，因此，還需要進一步改進以使這種方法適用于臨床應(yīng)用。

4 評估患者體能

體能是指為了在日常生活中獨立運作而完成體能任務(wù)的能力。涉及整個身體的功能，而不是單一器官的功能，不僅依賴骨骼肌，還依賴與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)相連的完整的肌肉骨骼系統(tǒng)，以及一系列其他身體系統(tǒng)的參與[7]。EWGSOP認為，體能應(yīng)作為判斷肌少癥嚴重程度的一項重要指標，若患者體能差可能預(yù)示更差的預(yù)后，所以，將體能差的肌少癥患者診斷為嚴重肌少癥[2]。步態(tài)速度被認為是檢測肌少癥的一種快速、安全且可靠的方法，在臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用。步態(tài)速度已被證明可預(yù)測患者認知障礙、跌倒和死亡率等不良后果[30]。常用的步態(tài)速度測試稱為4 m常規(guī)步行速度測試，以測量步態(tài)時間。EWGSOP建議，將步態(tài)速度小于或等于0.8 m/s作為嚴重肌少癥的指標。另外，還有400 m步行測試、起立行走試驗等。

綜上所述，目前，肌少癥已越來越多地進入臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師視野，而且探索出了多種檢查手段。但許多肌少癥仍存在漏診的情況，這依賴于社區(qū)與基層醫(yī)院的相關(guān)篩查的開展。此外，由于診斷方法多種多樣且不同人種之間沒有良好的截斷值，所以，仍需要多中心、大樣本量的臨床研究來探索一套合適的診斷標準，以便于為肌少癥患者提供有效的干預(yù)及治療。