根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期糖尿病(GDM)在美國妊娠女性中的發(fā)病率高達(dá)18%

。一項(xiàng)系統(tǒng)研究表明，GDM在中國妊娠女性中的患病率已達(dá)到14.8%

。GDM治療不及時或治療效果較差導(dǎo)致孕婦機(jī)體血糖水平超出正常范圍，可能對母嬰健康造成不良影響。GDM不僅與孕婦的不良妊娠結(jié)局如肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖腹產(chǎn)、生殖道感染等發(fā)生率增加有關(guān)，還會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、肺發(fā)育延遲等結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

。有研究顯示，GDM母親及其后代患心臟疾病及代謝綜合癥的長期風(fēng)險(xiǎn)更大

。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的提高及現(xiàn)代膳食結(jié)構(gòu)的改變，GDM發(fā)病人數(shù)相應(yīng)增加。因此，識別出可改變的GDM相關(guān)危險(xiǎn)因素對于GDM的治療至關(guān)重要。

宋市長是一個年富力強(qiáng)又有魄力的人，他一上任就針對二位前任存在的問題提出了兩個口號：一、廉潔自律，為民盡職；二、真抓實(shí)干，為民掌權(quán)。在第一次市長辦公會上，宋市長就明確要求所有干部牢記這兩點(diǎn)，并落實(shí)到各自的工作中去。

已有指南表明

，作為治療GDM孕婦的首選措施，飲食治療發(fā)揮的作用至關(guān)重要，通過飲食治療可將 GDM孕婦的血糖水平控制在達(dá)標(biāo)水平

。美國內(nèi)分泌學(xué)會和美國婦產(chǎn)科學(xué)會建議患有GDM的女性遵循低碳水化合物飲食模式，其中碳水化合物占總能量推薦攝入比分別為33%～40%、33%～45%，碳水化合物推薦攝入量為150～200 g/d

。然而，美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會推薦對于GDM孕婦的碳水化合物攝入占比為36.7%～60%，建議碳水化合物攝入量為175 g/d

；這一指南并未對碳水化合物的每日攝入占能比進(jìn)行嚴(yán)格的限制。

目前，關(guān)于有益于GDM治療的最佳的碳水化合物飲食模式仍存在爭議，本研究對高碳水化合物飲食模式和低碳水化合物飲食模式及其脂肪和蛋白質(zhì)占比與GDM之間的關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步明確適合于GDM孕婦治療的碳水化合物相關(guān)飲食模式提供科學(xué)依據(jù)。

1 低碳水化合物飲食

1.1 低碳水化合物飲食模式及低碳水化合物飲食得分

低碳水化合物飲食(LCD)是近年來受到高度關(guān)注的飲食模式，成為臨床上2型糖尿病人群及GDM人群葡萄糖代謝的重要調(diào)節(jié)因素。一項(xiàng)Meta分析表明，LCD模式與2型糖尿病的發(fā)生有關(guān)

，且LCD模式中膳食脂肪和蛋白質(zhì)攝入的比例會增加，一定程度上限制了精制谷物和全谷物的攝入。為了更好地評估LCD的相對水平及脂肪和蛋白質(zhì)占比的適當(dāng)性，國際上采用Halton等

創(chuàng)建的“LCD分?jǐn)?shù)”來評估LCD水平。這項(xiàng)評分是根據(jù)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)3大營養(yǎng)素占總能量攝入的百分比來評定的。參與者飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪3個部分的能量所占百分比被劃分成11個分位數(shù)。按照能量占比，由最低攝入量占比至最高攝入量占比推算，碳水化合物的11個分位數(shù)是從10～0分，碳水化合物攝入量占能比越低，越符合低碳水化合物飲食模式的比例，則得分越接近10；相反，脂肪或蛋白質(zhì)按照最低攝入量占比至最高攝入量占比的得分是從0～10分。通過對這3種營養(yǎng)素的得分進(jìn)行匯總，計(jì)算出總體的LCD分?jǐn)?shù)，范圍從0分(代表最高碳水化合物和最低脂肪和蛋白質(zhì)攝入量)到30分(代表最低碳水化合物和最高脂肪和蛋白質(zhì)攝入量)。

作為LCD的關(guān)聯(lián)性評價工具，LCD分?jǐn)?shù)與GDM之間具有一定的聯(lián)系。美國大型前瞻性護(hù)士健康隊(duì)列研究II(NHSII)

發(fā)現(xiàn)，在4 502名有GDM病史的女性中，符合低碳水化合物、攝入主要來源于動物性食物的高蛋白質(zhì)和高脂肪飲食模式的女性2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，并且該研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)LCD分?jǐn)?shù)所得的低碳水化合物飲食模式與女性孕期GDM風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。澳大利亞婦女健康縱向研究中3 607名非孕期女性的數(shù)據(jù)顯示

，經(jīng)過長達(dá)12年的隨訪及記錄，研究得出低碳水化合物、高脂肪和高蛋白的飲食模式可能會增加女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，該研究結(jié)果與護(hù)士健康研究的結(jié)果相似。我國一項(xiàng)研究顯示，孕期LCD得分與GDM患者較高的血糖水平有關(guān)

。使用LCD分?jǐn)?shù)作為評價工具的飲食模式相關(guān)研究為進(jìn)一步深入探究低碳水化合物飲食模式的細(xì)化分類提供了重要的參考價值。對于采取低碳水化合物飲食同時出現(xiàn)的高脂肪高蛋白攝入對GDM產(chǎn)生的影響同樣引起了世界各國的關(guān)注。

1.2 低碳水化合物飲食模式與妊娠期糖尿病的關(guān)系

為進(jìn)一步提高山區(qū)群眾對山洪災(zāi)害的認(rèn)識，強(qiáng)化躲災(zāi)、避災(zāi)意識，各地應(yīng)每年進(jìn)行一次全方位、多層次、多形式的宣傳發(fā)動。采取出動宣傳車，出標(biāo)語、橫幅、宣傳欄，設(shè)立警示牌，編印發(fā)送山洪災(zāi)害防御手冊等多種形式的宣傳措施，使有關(guān)法律、法規(guī)、山洪災(zāi)害防御常識和對策措施家喻戶曉，人人皆知。通過對山洪的防災(zāi)避災(zāi)宣傳，牢固樹立干部群眾的災(zāi)患意識，達(dá)到自覺防災(zāi)避災(zāi)的目的。

大多數(shù)研究表明，碳水化合物攝入量過高或過低的飲食都可能會對GDM血糖控制產(chǎn)生不利影響。德國營養(yǎng)學(xué)會建議每日碳水化合物攝入能量占能比為50%，并且應(yīng)攝入少于10%的自由糖類(如纖維素、糖原和淀粉)。同樣，由美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)發(fā)布的可接受的宏量營養(yǎng)素分布范圍(AMDR)建議飲食中碳水化合物占能比為45%～65%

。研究表明，低碳水化合物飲食模式會降低餐后血糖，與大于胎齡兒的嬰兒出生具有相關(guān)性。而高復(fù)合碳水化合物和纖維、低單糖和低飽和脂肪的飲食可能有效地降低餐后高血糖，緩解胰島素抵抗被進(jìn)一步破壞，并且防止胎兒發(fā)育過度

。一般情況下，高水平、難以調(diào)控的血糖水平與晚期糖基化終末產(chǎn)物的積累被認(rèn)為是GDM發(fā)生的相關(guān)原因。高碳水化合物飲食模式攝入過多的碳水化合物，對于機(jī)體存在胰島素抵抗以及胰島素β細(xì)胞功能障礙的部分GDM孕婦是超負(fù)荷的，肝臟和肌肉合成葡萄糖原能力有限，從而導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高的時間更長，糖化反應(yīng)產(chǎn)生的高級糖基化終產(chǎn)物交聯(lián)蛋白誘導(dǎo)組織硬化

，進(jìn)而對血管、胎盤組織產(chǎn)生損害，加速了GDM的發(fā)展進(jìn)程。

四川省一項(xiàng)納入1 455名女性的前瞻性隊(duì)列研究

顯示，以動物源性高脂肪和高蛋白質(zhì)為特征的低碳水化合物飲食模式與婦女GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。并且該研究對于在確診為GDM之前的女性孕期體重增加進(jìn)行了調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LCD評分與GDM的正相關(guān)性不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這種相關(guān)性可能是由于孕婦妊娠期體重增加的影響。一項(xiàng)納入了1 018名20～28 w孕婦的廣州前瞻性GDM隊(duì)列研究

調(diào)查了低碳水化合物飲食模式與血糖代謝的關(guān)系，研究顯示，高動物蛋白和高脂肪的低碳水化合物飲食模式與較高的餐后1 h血糖水平相關(guān)；在未調(diào)整年齡、產(chǎn)次、孕周、教育程度等協(xié)變量情況下，LCD評分越高，孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)則越高。我國同濟(jì)婦幼健康隊(duì)列的一項(xiàng)研究

表明，懷孕期間的低碳水化合物和高蛋白飲食模式與中國女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。我國一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，低碳水化合物飲食模式組GDM孕婦采用碳水化合物-蛋白質(zhì)-脂肪供能比為35%-35%-30%的飲食模式，經(jīng)干預(yù)后該組的GDM孕婦糖化血紅蛋白水平、空腹血糖值及餐后2 h血糖值均顯著下降，血糖控制效果良好。研究表明，低碳水化合物飲食模式能夠有效改善患者血糖水平,這可能與低碳水化合物飲食能夠使孕婦體重減輕,體質(zhì)量指數(shù)降低有關(guān)

。

此外，非妊娠女性的低碳水化合物飲食模式的一項(xiàng)研究顯示，LCD模式與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。研究者對澳大利亞婦女健康縱向研究中的9 689名婦女飲食中碳水化合物攝入與2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查。研究表明，無論是否有GDM病史，低碳水化合物飲食模式與中年女性2型糖尿病發(fā)生率較高具有相關(guān)性

。

將表2中三種土方量絕對值差值和土方量均值對比分析，絕對值差值和土方量均值比值形成土方量相對誤差，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3和圖3。

2 高碳水化合物飲食與妊娠期糖尿病的關(guān)系

自噬是維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和實(shí)現(xiàn)自我更新的重要途徑［2，65］。早在1995年，Nitatori等［66］報(bào)道短暫性CCAO可誘導(dǎo)沙土鼠海馬CA1神經(jīng)元組織蛋白酶B陽性自噬溶酶體增加和神經(jīng)元損傷。近年來，自噬在缺血性神經(jīng)元損傷中的作用受到關(guān)注，膠質(zhì)細(xì)胞自噬與神經(jīng)元損傷的關(guān)系亦被報(bào)道。但是，腦缺血后自噬的分子調(diào)控機(jī)制尚不完全清楚，自噬在腦缺血過程中起保護(hù)還是損傷作用一直存在爭議［2］。

碳水化合物是對機(jī)體血糖反應(yīng)影響最大的宏量營養(yǎng)素。高碳水化合物飲食與GDM之間具有相關(guān)性。美國的一項(xiàng)試驗(yàn)性隨機(jī)臨床試驗(yàn)

選取了12名患有GDM的超重或肥胖(體質(zhì)指數(shù)26～39 kg/m

)的孕婦接受等熱量低碳水化合物及高脂肪(LC/CONV)飲食和高復(fù)合碳水化合物及低脂肪(CHOICE)飲食研究，每組6名孕婦從30～31 w開始接受飲食干預(yù)直至分娩。研究顯示，試驗(yàn)后CHOICE組孕婦的空腹血糖水平有所降低，而LC/CONV組孕婦的空腹血糖有所上升。該研究中高碳水低脂飲食可以改善母親胰島素抵抗水平，并降低嬰兒出生2 w時肥胖的發(fā)生率。針對于GDM孕婦的血糖及胰島素抵抗水平等指標(biāo)，CHOICE飲食與之前指南中的低碳水化合物飲食模式的相關(guān)建議所得結(jié)果并不一致。丹麥一項(xiàng)隨機(jī)交叉臨床試驗(yàn)

顯示，在高碳水化合物飲食模式攝入期間，GDM孕婦胰島素抵抗水平顯著下降。結(jié)果表明，GDM孕婦早晨選擇高碳水化合物飲食模式有利于降低血糖水平，改善胰島素敏感性，但可能會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)更高的血糖變異性。美國一項(xiàng)為期16 w的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

研究了植物性高碳水化合物低脂飲食對成年人機(jī)體胰島素抵抗的影響。與維持正常飲食(n=37)組相比，植物性高碳水化合物低脂肪飲食(n=38)組受試對象的胰島素抵抗水平有所改善。該研究表明，增加高碳水化合物低脂飲食中的植物性碳水化合物占能比，對改善人體胰島素抵抗水平具有有利的影響。

3 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)與GDM發(fā)生的相關(guān)性

3.1 碳水化合物

澳大利亞一項(xiàng)納入46名GDM孕婦的隨機(jī)對照試驗(yàn)

顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，LCD模式組碳水化合物[(165±7)g/d]攝入量和總能量[(7 040±240)kJ/d]顯著低于常規(guī)護(hù)理組[碳水化合物攝入量(190±9)g/d，總能量(8 230±320)kJ/d]，但該組孕婦的血酮并沒有比常規(guī)護(hù)理組高，這可能是由于LCD模式組的碳水化合物攝入量難以達(dá)到在研究預(yù)期設(shè)定的135 g/d這一標(biāo)準(zhǔn)，所以LCD模式組孕婦體內(nèi)血酮水平未與常規(guī)組孕婦血酮水平產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究證明，低碳水化合物飲食模式中，碳水化合物攝入量低至165 g/d時，并不會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血酮過高的情況，適當(dāng)?shù)牡吞妓衔镲嬍衬Ｊ骄哂谢镜陌踩?。一?xiàng)在護(hù)士健康研究隊(duì)列

中對4 502名有GDM病史的婦女進(jìn)行隨訪的研究顯示，這些女性中后續(xù)發(fā)展為2型糖尿病的有722名。研究發(fā)現(xiàn)，主要從動物源性食物中攝入高蛋白和高脂肪的低碳水化合物飲食模式，與較高的2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，從植物源性食物中攝取高蛋白質(zhì)和高脂肪的低碳水化合物飲食模式與2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性。

碳水化合物的類型和質(zhì)量是GDM孕婦控制血糖水平過程中需要考慮的重要因素，且飲食中的碳水化合物來源種類多種多樣，從單糖到長鏈低聚糖和多糖，它們對血糖、腸道功能有不同的影響

。低碳水化合物飲食模式中碳水化合物攝入占比有限，可以考慮多攝入低升糖指數(shù)(GI)的食物。低GI飲食的關(guān)鍵作用是降低GDM孕婦餐后2 h血糖、空腹血糖和血脂水平，并降低GDM孕婦對于胰島素的需求

。采用低碳水化合物飲食模式的GDM孕婦可以多食用菠菜、豆芽、生菜、芹菜等深色綠葉蔬菜，以及櫻桃、柚子、草莓等低GI水果，并且可以選擇雞蛋、魚肉、蝦仁、牛奶作為動物蛋白質(zhì)的來源，還可以食用富含植物性優(yōu)質(zhì)蛋白的豆類，如大豆、扁豆及鮮豆腐、豆腐干等豆制品。

3.2 脂肪

由于妊娠期間孕婦胰島素敏感性逐漸降低這一生理原因，妊娠中期前孕婦體內(nèi)胰島素敏感性與孕前相比下降了50%～60%。胰島素敏感性受脂肪組織增加、激素釋放(如雌激素和孕酮)或胎盤因子(如人胎盤乳糖原)的影響。其中，人胎盤乳糖原具有脂解作用，這會導(dǎo)致血液中循環(huán)脂肪酸的增加。在懷孕早期，母體對脂肪氧化作為能量來源的依賴性有所增加

，母體過多利用脂肪以滿足機(jī)體新陳代謝及胎兒生長發(fā)育需求會引起機(jī)體產(chǎn)生高循環(huán)脂肪酸，從而導(dǎo)致胰島素抵抗

。高脂飲食和特定的游離脂肪酸可能引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致β細(xì)胞衰減和β細(xì)胞功能障礙

，攝入高脂飲食產(chǎn)生的游離脂肪酸可能是妊娠期胰島素抵抗和高血糖的原因之一

。研究表明，高脂飲食會導(dǎo)致糖耐量受損

，膳食脂肪中的動物脂肪修飾引起的膜脂肪酸組成的變化與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受損有關(guān)

。并且，動物源性的高脂飲食中多含飽和脂肪酸，研究顯示，飽和脂肪酸與葡萄糖穩(wěn)態(tài)受損有關(guān)，血漿飽和脂肪酸濃度的增加會降低胰島素受體的數(shù)量和胰島素結(jié)合活性，這可能是動物源性高脂飲食與GDM風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的原因之一

。大多數(shù)專業(yè)組織的GDM指南沒有明確規(guī)定推薦的脂肪攝入量，美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的脂肪攝入占能比為每日能量攝入的40%

，多數(shù)國家相關(guān)的糖尿病協(xié)會推薦的脂肪攝入占能比為每日能量攝入的20%～35%或30%～35%

。

3.3 蛋白質(zhì)

研究表明，較高的總蛋白質(zhì)攝入，特別是高動物蛋白質(zhì)攝入，可能會增加GDM風(fēng)險(xiǎn)

。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，動物和植物蛋白質(zhì)的攝入與亞洲女性GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)

。在攝入膳食蛋白質(zhì)時，高蛋白飲食可能在短期內(nèi)增加體內(nèi)血漿氨基酸的濃度，引起骨骼肌胰島素抵抗和內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生。并且，富含動物蛋白質(zhì)的飲食模式比富含植物蛋白的飲食模式更可能導(dǎo)致高血漿支鏈氨基酸的濃度

，這可能是高動物性蛋白飲食導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗從而發(fā)生GDM的原因之一

。大多數(shù)營養(yǎng)指南建議蛋白質(zhì)攝入量為每日能量攝入的10%～20%，每日蛋白質(zhì)攝入量為60～80 g。印度相關(guān)指南建議懷孕期間孕婦每天至少需額外攝入23 g蛋白質(zhì)

。

4 結(jié)論

美國婦產(chǎn)科學(xué)會和內(nèi)分泌學(xué)會與美國糖尿病協(xié)會等各專業(yè)學(xué)會間關(guān)于妊娠期間的低碳水化合物飲食模式的建議并不一致，低碳水化合物飲食模式中的碳水化合物攝入占能比和每日攝入量還需要繼續(xù)界定。以上研究數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了飲食中碳水化合物及脂肪和蛋白質(zhì)的質(zhì)量和來源在GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中的共同重要性。美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會的臨床指南

指出，適合GDM孕婦的碳水化合物相關(guān)飲食模式可能需要結(jié)合當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣和指南進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。較低的碳水化合物攝入量意味著較高的脂肪和蛋白質(zhì)攝入，低碳水化合物飲食模式與高脂肪和蛋白質(zhì)飲食，特別是動物源性脂肪和蛋白質(zhì)，可能導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗和糖耐量受損。碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)占總能量比例應(yīng)該處于平衡狀態(tài)。研究顯示，采用高復(fù)合碳水化合物飲食的GDM孕婦血糖控制達(dá)標(biāo)

。飲食中總碳水化合物的組成來源應(yīng)具有復(fù)合性，GDM孕婦應(yīng)從谷物類、蔬菜及水果等多種類食物中攝取碳水化合物。

無論是低碳水化合物飲食模式還是高碳水化合物飲食模式，應(yīng)當(dāng)注重飲食模式中各產(chǎn)能營養(yǎng)素的質(zhì)量。如果飲食模式中碳水化合物被動物性飽和脂肪取代，并且飲食中的碳水化合物來源是含糖纖維較低的植物性產(chǎn)品，則此類飲食模式對于GDM孕婦是具有不良影響的。遵循低碳水化合物飲食模式，孕齡女性和孕婦可以考慮食用優(yōu)質(zhì)植物源性脂肪和蛋白來代替部分動物源性蛋白質(zhì)和脂肪，適量減少動物性高脂食品的攝入。在推薦范圍內(nèi)，增加低血糖負(fù)荷的碳水化合物和高復(fù)合類型碳水化合物的攝入以達(dá)到良好的血糖控制效果，從飲食角度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，最大化降低患GDM及GDM所帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

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