知信行理論模式(KAP)由英國人柯斯特于20世紀(jì)60年代提出，將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個連續(xù)過程，是用來解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變的最常用的模式，也是一種行為干預(yù)理論。將知信行營養(yǎng)管理模式應(yīng)用于生命早期1 000天機(jī)遇窗口期的起始階段，將科學(xué)、均衡的營養(yǎng)攝入，健康、規(guī)律的生活習(xí)慣，準(zhǔn)確、精準(zhǔn)的營養(yǎng)監(jiān)督應(yīng)用于孕期營養(yǎng)管理，將對母子雙方近期和遠(yuǎn)期的健康產(chǎn)生重要影響。因此，知識、態(tài)度的培養(yǎng)和行為的有效執(zhí)行在妊娠期營養(yǎng)管理工作中具有十分重要的意義。尤其應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)，使其了解GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、近遠(yuǎn)期危害，并制定、實施科學(xué)規(guī)范的治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)飲食治療，配合適當(dāng)運動，使血糖控制在目標(biāo)范圍。在實踐過程中得出妊娠期知信行營養(yǎng)管理模式可以一定程度上預(yù)防GDM，此外，個體化的、連續(xù)性的營養(yǎng)管理是十分必要的，也是知信行管理手段落地的重要體現(xiàn)。

綜上所述，開放教學(xué)的一個最大特點，就是強(qiáng)調(diào)實踐，強(qiáng)調(diào)體驗。而創(chuàng)造力開發(fā)的一個根本特點也是強(qiáng)調(diào)實踐，強(qiáng)調(diào)體驗，因為創(chuàng)造力的提高不能停留在看書、聽課上。開放式的教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力，發(fā)展學(xué)生的智力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。它與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，變被動為主動，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，同時能最大限度地激發(fā)學(xué)生的求知欲，這有利于興趣的培養(yǎng)，使教師和學(xué)生能在一個寬松愉快的氣氛中探討交流，真正做到因材施教。

本研究擬結(jié)合既往研究結(jié)果和工作經(jīng)驗，將知信行營養(yǎng)管理運用于全孕期，即在孕早、中、晚3個階段進(jìn)行面對面的營養(yǎng)隨訪，以期提高孕婦營養(yǎng)素質(zhì)、改善飲食行為，并盡早介入營養(yǎng)相關(guān)疾病的管理，評價知信行營養(yǎng)管理模式在GDM患者的發(fā)病率、膳食多樣性評分和妊娠結(jié)局中的作用，表明高效的干預(yù)管理能夠幫助臨床患者預(yù)防并順利度過孕期以獲得更好的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院2020年1月—2020年12月臨床營養(yǎng)科門診就診的1 151例建檔孕婦作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；孕周≤12 w；單胎妊娠；初中及以上學(xué)歷；長期在北京市居??；同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前合并高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能疾病及其他嚴(yán)重的生理心理疾病者；雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者；合并智力障礙或精神疾病。重點研究其中131例診斷妊娠期糖尿病的患者。

1.2 方法

1.2.1 知信行營養(yǎng)管理模式 (1)認(rèn)知：與婦產(chǎn)科良好溝通，所有我院建檔孕婦均建議于建檔前至臨床營養(yǎng)科就診，給予患者系統(tǒng)化、個體化孕期營養(yǎng)管理，使孕婦建立科學(xué)的營養(yǎng)觀，使其對孕期營養(yǎng)管理產(chǎn)生需要和動機(jī)。內(nèi)容包含孕期營養(yǎng)相關(guān)疾病風(fēng)險評估、孕期營養(yǎng)的重要性、不同孕期營養(yǎng)需要變化情況、孕期體重增長規(guī)劃、常見早孕反應(yīng)應(yīng)對、常見誤區(qū)的答疑等。為更早介入患者可能存在的營養(yǎng)相關(guān)問題，避免孕期營養(yǎng)相關(guān)疾病的發(fā)生，建議孕婦還需要于孕中期(12 w)、孕晚期(28 w)至臨床營養(yǎng)科就診共2次，每次面對面訪談15～25 min，如有必要，1～2 w復(fù)診。(2)態(tài)度：在孕期營養(yǎng)管理工作中，是否按照醫(yī)師建議定期復(fù)診并配合完成相關(guān)記錄，是“態(tài)度和信念”轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)。孕中期就診對于存在孕期營養(yǎng)相關(guān)疾病高危因素的患者可盡早介入，幫助其樹立科學(xué)的營養(yǎng)治療理念，提高其對自身存在的高危因素的重視程度，鼓勵其持續(xù)堅持。按照要求完成飲食運動及血糖監(jiān)測等記錄，可起到查有所據(jù)、監(jiān)督執(zhí)行的作用。醫(yī)師需建立良好的專業(yè)形象并培養(yǎng)和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)孕產(chǎn)婦依從性提高。(3)行為：在孕期營養(yǎng)管理過程中如何將知識態(tài)度即健康意志轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨榛蛄?xí)慣，是管理成敗的重中之重。為患者制定個性化飲食管控計劃及運動方案，由患者、家屬、營養(yǎng)師共同監(jiān)督執(zhí)行。還可引導(dǎo)患者加入孕婦管理微信群，樹立榜樣，加強(qiáng)交流。

此外，中國文物研究所圖書館、首都師范大學(xué)歷史博物館、中國佛教圖書文物館也收藏有一定數(shù)量的敦煌文獻(xiàn)，惜未公布相關(guān)目錄。

在對GDM患者進(jìn)行膳食多樣性評分發(fā)現(xiàn),知信行營養(yǎng)管理模式可以改善孕婦的飲食多樣性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。不同就診次數(shù)孕期增重和新生兒體重的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)(表3)。

收集1 151例臨床營養(yǎng)科就診孕產(chǎn)婦基本資料如表1所示，278人建檔至診斷GDM前未接受營養(yǎng)指導(dǎo)，GDM患病率14%(39/278)；診斷GDM前臨床營養(yǎng)科就診1次553人，即孕早期接受營養(yǎng)指導(dǎo)，GDM患病率10.7%(59/553)；診斷GDM前早孕、中孕規(guī)律就診2次患者320人，GDM患病率10.3%(33/320)；能夠接受營養(yǎng)指導(dǎo)并規(guī)律復(fù)診，且執(zhí)行力好患者，GDM患病率有降低的趨勢，但是卡方檢驗顯示組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(卡方值=2.572，

=0.276)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

孕早期的空腹血糖各組間無明顯差異，而孕26 w的空腹血糖，接受過營養(yǎng)管理的孕婦均低于對照組(

=0.011)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各組OGTT 1 h血糖和2 h血糖的差異并不明顯(表2)。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

1.2.3 個體化飲食指導(dǎo)方案的制定 (1)總能量視個體情況調(diào)整，參考我國孕婦推薦攝入量

，在身體活動水平一致的情況下，孕中晚期每天能量攝入比孕前分別增加300、450 kcal；(2)均衡營養(yǎng)，碳水化合物供能比50%～60%，蛋白質(zhì)供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%；(3)低GI/GL飲食，減少添加糖、甜點等食物，增加全谷物、薯類、雜豆、蔬菜等高纖維食物的攝入，每天攝入全谷物和雜豆類50～150 g，薯類50～100 g；(4)充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，奶制品300～500 g，保證肉、蛋、豆的足量攝入，并限制飽和脂肪酸的攝入；(5)每周攝入2～3次深海魚類、1～2次含碘豐富的海產(chǎn)品、1～2次動物血和動物肝臟

；(6)定期隨訪，全孕期隨訪3次，若出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)問題，隨時約診。復(fù)診時根據(jù)飲食日記進(jìn)行精細(xì)化飲食調(diào)整；(7)運動指導(dǎo)，建議每天6 000步活動當(dāng)量，標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人身體活動指南2013》。運動暫停指征：陰道流血；腹痛；羊水流出；呼吸困難；頭暈或暈厥；頭痛；胸痛；肌無力而影響身體平衡；小腿疼痛或腫脹

。(8)繪制孕周與體重增長曲線，根據(jù)不同孕前BMI制定相應(yīng)的孕期增重上下預(yù)警線，橫坐標(biāo)為孕周，縱坐標(biāo)為體重增長值，原點為孕前體重，要求孕婦每周依照標(biāo)準(zhǔn)方法測量體重并記錄在圖表上，以提示孕婦是否存在體重增長過多或不足。(9)血糖記錄，診斷GDM首周，要求患者監(jiān)測血糖輪廓，含空腹血糖和三餐餐后2 h血糖，明確血糖控制目標(biāo)。1 w復(fù)診，復(fù)診時回顧膳食日記，針對發(fā)現(xiàn)問題給予指導(dǎo)，并依據(jù)執(zhí)行情況和血糖記錄，調(diào)整患者指導(dǎo)方案和血糖監(jiān)測頻次。

步進(jìn)指令是可編程控制器編程指令中，屬于功能指令的一部分，在歐姆龍 PLC中，有 STEP（08）和 SNXT（09）組成，分別是步梯形區(qū)域定義和步梯形區(qū)域的步進(jìn)，使用中必須成對出現(xiàn)。

2.2 不同就診次數(shù)的GDM患者血糖代謝情況

統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用

檢驗，組間發(fā)病率的比較采用卡方檢驗，以

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同就診次數(shù)的GDM患者膳食多樣性評分和孕期增重

1.2.2 營養(yǎng)管理時間點安排 (1)早孕期，即建檔前至營養(yǎng)科就診，此階段進(jìn)行患者基本資料搜集，含身高、孕前體重、現(xiàn)體重、年齡等；孕期營養(yǎng)相關(guān)疾病風(fēng)險評估：營養(yǎng)相關(guān)病史、不良孕產(chǎn)史等；給予患者個體化飲食指導(dǎo)和運動指導(dǎo)。(2)孕中期(12 w)，此階段患者早孕反應(yīng)緩解，食欲逐漸恢復(fù)，也是母體體重增長較快階段。孕中期就診可糾正患者因早孕反應(yīng)而混亂的飲食，及時解答患者理解不清或遺漏的問題，可根據(jù)胎兒生長速率和母體生理、代謝的變化進(jìn)行動態(tài)飲食調(diào)整，以保證最佳營養(yǎng)攝入，并可及時篩選出具有營養(yǎng)相關(guān)高危因素的孕婦，給予預(yù)防建議。(3)孕晚期(OGTT檢查后，24～26 w)，此階段就診患者部分診斷為GDM。營養(yǎng)治療是GDM的基本治療也是首選治療方式，早期介入有利于患者的血糖控制并避免酮體出現(xiàn)。營養(yǎng)指導(dǎo)方案將依據(jù)患者血糖控制情況和孕晚期營養(yǎng)需要進(jìn)行調(diào)整。

3 結(jié)論與討論

妊娠期糖尿病是影響孕婦及胎兒健康的重要疾病，是當(dāng)前母嬰保健的關(guān)注重點，其發(fā)病被認(rèn)為是社會環(huán)境因素和遺傳因素的共同作用，環(huán)境因素主要包括飲食、體重、年齡、腹圍、腰圍等。發(fā)病機(jī)理主要有兩點，一是生理性胰島素抵抗(IR)，生理性IR的發(fā)生與人胎盤激素、女性激素、皮質(zhì)激素等的抗胰島素作用有關(guān)。非GDM孕婦也存在生理性IR，這是母體和胎兒生理需要，隨著胎兒娩出后，這種生理性IR亦隨之減少，據(jù)估計妊娠時胰島素敏感性較孕前下降50%～60%。二是慢性胰島素抵抗，是GDM和T2DM發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)，肥胖尤其是內(nèi)臟脂肪增多是慢性IR的主要標(biāo)志。飲食結(jié)構(gòu)不合理，高糖、高熱量或者高血糖生成指數(shù)食物，如蔗糖、豆沙、甜粥或精細(xì)主食占比過高，會顯著增加孕婦的血糖負(fù)擔(dān)、加劇胰島素抵抗，誘導(dǎo)妊娠期糖尿病的發(fā)病。薈萃分析表明，地中海飲食、DASH飲食和健康替代飲食(AHEI)等飲食結(jié)構(gòu)可以使GDM的相對風(fēng)險降低15%～38%

。據(jù)既往工作經(jīng)驗總結(jié)，本院2020年妊娠期糖尿病的發(fā)病率約為20%，仍需進(jìn)一步通過產(chǎn)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科合作來防治GDM，為此制定了孕期的知信行營養(yǎng)管理模式，強(qiáng)調(diào)飲食多樣性和低GI飲食的作用

，家庭參與促進(jìn)飲食行為的落實。

將知信行管理模式應(yīng)用于妊娠期營養(yǎng)管理可改變孕婦的營養(yǎng)認(rèn)知，引導(dǎo)孕婦健康的飲食行為，保障孕期營養(yǎng)的需要。在實踐過程中得出個體化的、連續(xù)性的營養(yǎng)管理是必要的，也是知信行干預(yù)手段落地的重要體現(xiàn)。通過對孕婦實施營養(yǎng)管理，可在一定程度上改善其血糖代謝，降低其GDM的患病風(fēng)險。越來越多研究表明，對孕婦進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)能夠降低GDM發(fā)生率

,甚至有研究表明，若在孕早期對孕婦進(jìn)行干預(yù)，可使GDM患病率降低39%

。在妊娠期糖尿病患者的管理過程中，為患者提供一人一方案的個體指導(dǎo)，將有效提升其自我管理能力水平，并在保證患者妊娠期營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對其血糖水平的控制效果。同時，家屬監(jiān)督機(jī)制可保證營養(yǎng)方案實施效果，促使患者改正不良行為，提升其治療依從性，從而進(jìn)一步提升血糖控制達(dá)標(biāo)率

。本研究結(jié)果顯示，知信行管理模式可以改變孕婦的飲食行為、提高飲食多樣性，且有利于降低孕中期的空腹血糖，這可能與飲食多樣性改善機(jī)體胰島素抵抗有關(guān)，表明知信行管理模式對于孕婦GDM的防治是有利的。

試劑與設(shè)備：生化試劑：營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 北京奧博星生物技術(shù)有限公司；儀器設(shè)備：PHS-3C 精密酸度計 上海精密儀器儀表有限公司；YB-300Z電子天平 北京力能電子儀器廠；SPX-500智能生化培養(yǎng)箱 寧波江南儀器廠。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變的知信行營養(yǎng)管理模式應(yīng)用于孕婦的日常管理，可促進(jìn)孕婦的健康飲食行為，改善血糖代謝和降低GDM發(fā)病率，建議作為孕期保健的重點內(nèi)容之一。

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