全世界每年約4 千萬人需要安寧療護， 其中78%生活在低收入和中等收入國家， 僅14%的人群正在接受安寧療護治療

。 英國《經(jīng)濟學人》雜志統(tǒng)計，安寧療護護理質量最高的國家依次為英國、澳大利亞、美國，最低的國家依次為中國、巴西、印度

。 對臨終患者來說， 醫(yī)學照護模式已從疾病治愈逐漸轉變?yōu)榭刂瓢Y狀，從而提高生活質量

。 安寧療護作為醫(yī)學照顧模式的主要實踐手段， 可以緩解90%以上臨終患者身體、社會、心理和精神問題，滿足患者健康服務需求，就業(yè)醫(yī)療支出，提高醫(yī)療資源使用效率

。 安寧療護專科護士再認證體系的構建與完善，有效促進其專業(yè)能力的更新， 維護護理隊伍的專業(yè)性和競爭力

，直接影響安寧療護的發(fā)展質量

。 國外，安寧療護教育已有成熟的研究，有資格認定的專門機構，并定期通過累計繼續(xù)教育學分、專業(yè)知識考核及技能實踐等來實現(xiàn)再認證， 不斷提升專科護士的核心能力。 中國臺灣20 世紀80 年代初初探安寧療護

；80 年代末，中國香港靈實、南朗聯(lián)合醫(yī)院提供安寧服務； 大陸地區(qū)安寧療護服務仍處于初步發(fā)展階段，相關專業(yè)護理人員培訓監(jiān)管力度不足，導致患者需求未被滿足，生活質量下降、抑郁和焦慮

。 并且，國內臨床?？谱o士“重培養(yǎng)，輕使用”

，?？谱o士認證形式多為終身制，取得資質后一勞永逸，僅有山東省和浙江省針對專科護士繼續(xù)教育提出要求

，45.07%的醫(yī)院自行組織再認證

，缺乏再認證的機構促進和督促，權威性受到挑戰(zhàn)

。 筆者結合國外安寧療護領先國家和地區(qū)的?？谱o士認證現(xiàn)狀及必要性、可行性，為我國安寧療護?？谱o士的科學管理提供參考。

1 國內外安寧療護專科護士再認證培訓與認證體系

1.1 國外再認證體系

1.1.1 英國 英國安寧療護教育培訓發(fā)展較早，國民認知度高，制度建設完善

。1967 年，西塞利·桑德斯夫人創(chuàng)立圣克里斯托弗臨終關懷中心， 對注冊護士提供高級評估課程、護理規(guī)劃、溝通技巧、認知行為治療等培訓。 2002 年4 月成立，英國護士與助產(chǎn)士協(xié)會（Nursing Midwifery Council，NMC）成立，負責保存有資格在英國執(zhí)業(yè)的護士、 助產(chǎn)士和專業(yè)社區(qū)公共衛(wèi)生護士和護理助理的登記冊， 設定和審查的教育、培訓、行為和表現(xiàn)的標準

，安寧療護專科護士再認證需在其的監(jiān)管下完成。

1.1.2 美國 美國是?？谱o士的起源地， 美國的?？谱o士分為臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）和開業(yè)護士（Nurse practitioners，NP），均屬于高級實踐注冊護士 （Advanced practice registered nurse，APRN），兩者的認證機構不同

。 1993 年，美國臨終關懷與姑息照護護士協(xié)會 （Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA）明確指出：從事臨終關懷和姑息護理服務的工作人員必須參加資格認證考試， 考試內容涉及臨終關懷護理理論和實踐，由臨終關懷和姑息治療認證中心 （Hospice and Palliative Credentialing Center,HPCC） 統(tǒng)一負責認證， 該協(xié)會于1994 年開發(fā)并實施了第一次認證考試[16]。

1.1.3 加拿大 加拿大安寧療護于1970 年代中期開展，1993 年逐步組建正式的安寧療護護理小組，該小組負責制定護理安寧療護護理標準和臨床實踐指南，指導安寧療護護理管理。 該小組的成立，將姑息治療和臨終關懷的核心概念融入其他護理專業(yè)，促進政策的實施和發(fā)展

，之后逐漸發(fā)展為加拿大護理協(xié)會（Canadian Nurses Association,CNA）。 CNA負責注冊護士、執(zhí)業(yè)護士、執(zhí)照和注冊實習護士、注冊精神科護士、 退休護士和護理學生的相關學習和認證工作，包括安寧療護、心血管、重癥監(jiān)護、社區(qū)健康等學科

。

1.2 中國安寧療護?？谱o士認證體系的發(fā)展 20世紀80 年代初， 我國臺灣省借鑒西方國家經(jīng)驗，探索安寧療護之路

。在大陸，1988 年天津成立首個安寧照護研究中心，1994 年成立臨終關懷科，1998 年，在李嘉誠基金會資助下成立寧養(yǎng)院，并在未來的20年間拓展近40 家，推動了我國安寧療護的發(fā)展。2015年，中華護理學會成立安寧療護學組

。 2016 年，中國癌癥基金會主辦西部地區(qū)安寧療護培訓班。 2017年，國家衛(wèi)計委印發(fā)《安寧療護實踐指南（試行）》和《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》，首次指明專科發(fā)展方向

。 隨后，上海、北京等地區(qū)相繼開展安寧療護人才培養(yǎng)試點工作， 廣州市開展安寧療護培訓。 2018 年，遼寧省腫瘤醫(yī)院舉辦第1 屆安寧療護培訓班。 2019 年3 月，湖南省舉辦第1 屆安寧療護專科護士培訓班。 2019 年9 月，中華護理學會舉辦安寧療護?？谱o士培訓班，每年1 次，系統(tǒng)性培訓安寧療護知識技能，規(guī)范化管理，促進了安寧療護的教育及人才的培養(yǎng)。 然而，以上涉及的國家級、省級安寧療護?？谱o士培訓，均未涉及再認證，也未有相應的政策規(guī)范后續(xù)?？谱o士管理。

經(jīng)過實地走訪發(fā)現(xiàn)，農村的商業(yè)銀行在小額信貸的發(fā)放方面，并未達到預期的目標，主要由于年利率高出了農戶的預期值。同時，受產(chǎn)業(yè)投資回報率的限制,農業(yè)產(chǎn)業(yè)的平均回報率不高，農業(yè)生產(chǎn)收益也有很大不確定性，銀行對農戶及農業(yè)制定的貸款利率普遍偏高，這種高利率提高了農戶的生產(chǎn)融資成本，加劇了農戶融資難的現(xiàn)狀[3]，影響了農民的貸款積極性，不利于鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施。

1.1.4 澳大利亞和日本 70 年代初期，澳大利亞臨終關懷嶄露頭角。 作為世界上福利制度最完善的國家之一， 澳大利亞已經(jīng)形成了為老年人提供全面系統(tǒng)的公共照料服務，政府搭建社區(qū)團隊，構建安寧療護關懷服務系統(tǒng)。 澳大利亞?？谱o士認證與再認證均需在澳大利亞護士和助產(chǎn)士協(xié)會 （Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA）網(wǎng)站上完成。 日本，1994 年護理協(xié)會 （Japanese Nursing Association,JNA）批準臨床護理專家，涉及癌癥、心理、社區(qū)、老年等13 個領域， 安寧療護專科護士由JNA 統(tǒng)一管理。

2 國內外安寧療護?？谱o士再認證標準和實施現(xiàn)狀

2.1 國外再認證標準和實施現(xiàn)狀

2.2.2 中國大陸 馬紅梅等

指出我國幅員遼闊，各省市規(guī)范和政策不相同，醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，?？谱o士的準入、培養(yǎng)標準、考核機制不一致，導致培養(yǎng)后的專科護士職業(yè)能力和核心能力差距較大，更無專門的認證機構負責再認證， 獲得首次認證后知識更新動力欠缺、社會實踐主動性降低。 周田田等

研究提出，?？谱o士再認證需評價臨床實踐、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢、護理管理5 個方面。顧海平等

經(jīng)過調查后指出，?？谱o士的認證需由省級學會專家負責，需提前提交評估材料，并通過答辯，再認證的具體內容涉及護理實踐、專業(yè)拓展創(chuàng)新、科研探索等。 各項再認證評價體系的研究僅僅處于理論基礎， 并未投入臨床實踐， 驗證其理論架構的可行性、有效性。

3.1 高校增設安寧療護教育課程，實現(xiàn)與專科護士教育并軌 歐美國家， 以及中國臺灣地區(qū)已將安寧療護專業(yè)知識貫穿于高校本科教育階段

，本科畢業(yè)后便可注冊成為安寧療護護士。 美國高校制定安寧療護課程以提高學生核心能力為基本出發(fā)點

。穆欣等

指出由于老年護理碩士教育與安寧療護?？谱o士培養(yǎng)的模式、目標等方面存在一致性，我國可逐步實現(xiàn)學歷層次與?？谱o士并軌管理， 避免教育資源浪費。 我國應借鑒國外高校護理教育豐富的經(jīng)驗，結合自身國情，增設安寧療護課程，從源頭上培養(yǎng)護理人員臨終關懷和姑息治療理念， 為安寧療護專科護士教育打下基礎。

由圖1可知，6種化合物的MRM峰型還是比較尖銳的，在6個目標峰處均無雜質峰干擾，分離度高，方法專屬性良好。

2.2.1 中國臺灣及中國香港地區(qū) 臺灣安寧緩和護理學會負責安寧緩和護理師的認證工作， 香港由香港護理深造學院負責認證。 認證內容大都借鑒歐美國家經(jīng)驗，涉及專業(yè)知識進階課程的學習、繼續(xù)教育學分的完成、安寧療護社會實踐及臨床工作等。臺灣地區(qū)再認證為6 年，香港則為3 年，再認證只需要求滿足規(guī)定的社會實踐時長及繼續(xù)教育學分即可

。

安寧療護護士（CHPN） 再認證的內容包括

：（1） 美國有效注冊護士執(zhí)照或加拿大地區(qū)同等護士執(zhí)照；（2）最近12 個月內完成500 h 或24 個月內完成1 000 h 的安寧療護實踐；（3）參加護理、醫(yī)療、其他醫(yī)療保健相關學科培訓，通過完成相應的課程，并提交成績報告完成考核；（4）學術成就：包括學術教育、學術演講、學術刊物的發(fā)表，分值在30～75 分；（5） 專業(yè)發(fā)展活動： 在日常學習工作中累計計分，4年內累計100 分；（6）情景判斷練習：評判護理人員的思維和臨床應用。 再認證最早可在認證到期日期前1 年提交認證更新申請。

“貧道我云游四方，正巧路過了他們村子。一眼就發(fā)現(xiàn)此地有精靈作祟，于是循著氣息來到了他們家打聽。聽說出了這等怪事，于是我尋根溯源，才在他們家找到了這批玉器啊?！?/p>

2.1.3 加拿大、澳大利亞及日本 加拿大CNA 再認證流程包括： 再認證之前需要準備護士執(zhí)照或注冊號及信用卡，登錄CNA 帳戶查看認證到期年份，完成申請并付款

。 繼續(xù)教育申請的護士在提交申請后， 等待審核及郵件回復； 對于通過考試續(xù)簽的護士， 將通過郵箱確認認證考試的相關步驟及在線練習測試，考試提供100 道與專業(yè)相關的問題，并提供與考試中心相同的計算機考試環(huán)境， 考試后等待審核及郵件回復。 再認證的內容：（1）擁有加拿大當前注冊或執(zhí)照的護士；（2）在5 年認證期限內，護理實踐專業(yè)中積累至少2 925 h 的護士經(jīng)驗，全職、兼職都符合條件；（3） 繼續(xù)教育：5 年認證期限內累積100 h 的持續(xù)學習活動； 或者通過考試認證，5 年任期結束時重新參加新知識新技能認證考試。 澳大利亞NMBA 認證內容包括：（1） 澳大利亞注冊護士；（2） 申請前6 年內， 完成NMBA 批準的學習項目；（3）3 年（5 000 h）安寧療護全職工作經(jīng)驗；（4）遵守NMBA 執(zhí)業(yè)標準

。認證的有效期為5 年。日本JNA認證內容包括：（1）獲得職業(yè)執(zhí)照的注冊護士，可擔任公共衛(wèi)生護士、助產(chǎn)士或臨床護士；（2）至少有5年臨床實踐經(jīng)驗， 其中3 年在安寧療護專業(yè)領域；（3） 在護理研究生院完成碩士課程并獲得日本護理大學理事會制定的專業(yè)護理專家課程標準的規(guī)定學分

。 每5 年更新1 次，再認證內容包括：從事護理時間為2 000 h 以上，累計個人職業(yè)成長學分50 分以上

。

2.2 中國再認證標準和實施現(xiàn)狀

2.1.2 美國 美國HPNA 提出專家認證

是驗證和評估?？谱o士在專業(yè)領域應用專業(yè)知識過程， 護理人員在安寧療護?？谱o士認證過程中， 促進其知識的學習，驗證其專業(yè)實踐能力，發(fā)揚其對專業(yè)發(fā)展的奉獻精神，最終獲得自身及全行業(yè)的認可。通過認證的安寧療護專科護士個人獲得以下優(yōu)勢：（1）有權使用證書： 高級認證安寧療護護士（Advanced Certificated Hospice and Palliative Nurse,ACHPN）、安寧療護護士 （Certified Hospice and Palliative Nurse,CHPN）、安寧療護兒科護士（Certified Hospice and Palliative Pediatric Nurse,CHPPN）等；（2）有資格在HPCC 董事會、 考試發(fā)展委員會任職或加入HPCC 項目團隊；（3） 有資格通過更新認證獲得折扣；（4） 有資格獲得HPCC 和臨終關懷和姑息護士基金會的獎項、獎學金和助學金；（5）能夠訪問由安寧療護專業(yè)人士組成的全國網(wǎng)絡。

2.1.1 英國 對再認證是英國的所有護士、 助產(chǎn)士以及英格蘭的護理人員都需要遵循的流程

。 英國NMC再認證基本要求

：（1）從加入（或重新加入）注冊后每3 年認證1 次；（2）支付年度注冊費；（3）重新認證的該月月初，提交申請；（4）提交重新認證時，不得提供個人身份信息。 再認證內容包括：（1）35 h 安寧療護實踐相關的學習活動，其中20 h 必須為參與式

，學習的過程必須以其主觀能動性和自身價值為導向；（2）450 h 安寧療護相關臨床實踐；（3）5 份臨床實踐書面反饋， 每個書面反饋都必須涉及一個實踐示例，描述實踐中的過程和經(jīng)驗，涉及積極和消極的兩方面， 并在反饋中反思改進的方法和措施；（4）自我健康和品格聲明。 未能順利完成再認證的人員的轉歸

：（1）因未滿足再認證要求被取消注冊的護士，在28 d 內對此決定提出申訴，經(jīng)審查合格后，繼續(xù)持有護理、助產(chǎn)士或護理助理資格，但不會成為注冊護士、助產(chǎn)士或護理助理。 滿足再認證條件時，可以申請重新注冊。（2）未能在規(guī)定的時間內支付注冊費或提交重新驗證申請表， 并且注冊續(xù)期申請被拒絕，則無權申訴。

目前， 湖南省首屆安寧療護?？谱o士培訓認證要求培訓學員為護師及以上職稱， 從事安寧療護相關專業(yè)護理3 年以上， 并且完成1 個月理論培訓和1 個月的臨床實踐，最終通過日常表現(xiàn)、結業(yè)考核進行綜合評定，合格后方可頒布證書

。 首屆中華護理學會安寧療護?？谱o士培訓班， 要求招收大專以上學歷護理人員，5 年以上臨床護理經(jīng)驗，其中2 年相關專業(yè)， 并完成為期2 個月的理論及與實踐培訓相結合的培訓后，考試合格后，頒發(fā)證書。

3 啟示

曾鳴：的確，互聯(lián)網(wǎng)的下半場就是不斷地技術創(chuàng)新與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)有機融合，來提升整個傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的效率，創(chuàng)造新價值。這是一個普遍趨勢，幾乎涉及到每一個行業(yè)。當然不同行業(yè)會略有快慢的不同，但沒有必要一定說哪個行業(yè)變化會快一些。

3.2 建立完備的安寧療護?？谱o士管理架構 陳偉偉等

指出針對我國專科護士培訓基地數(shù)量多，發(fā)展參差不齊的現(xiàn)象，需要建立標準規(guī)范的、經(jīng)機構認證的?？谱o士培訓基地， 負責培訓、 認證及再認證，并且統(tǒng)一培訓大綱和教材，避免認證的區(qū)域性和局限性，保證護理培訓質量，促進護理事業(yè)的發(fā)展。我國安寧療護處于起步階段， 應在借鑒國外安寧療護專科護士管理的基礎上， 設立全國統(tǒng)一的權威認證機構，負責監(jiān)管安寧療護專科護士基地的培訓、資格認證及再認證。

商品進存銷管理信息是管理信息系統(tǒng)通用的功能模塊，該銷售管理系統(tǒng)App也不例外。商業(yè)貿易最基本的問題就是買進和賣出。在這一過程中，具體表現(xiàn)為商品進存銷管理信息。因此，操作人員可以實現(xiàn)采購進貨、采購退貨、銷售出貨、銷售退貨四個基本功能。這四個基本功能即為該銷售管理系統(tǒng)的通用功能模塊。

3.3 分層級管理?？谱o士，科學合理配置 黃萍等

將專科護士分為初級?？谱o士、成熟?？谱o士、專家?？谱o士3 個等級，通過分層進階、分層使用、分層績效等手段， 從管理層加強專科護士的培養(yǎng)及有效的管理，運用合理機制，為其團隊成長提供制度的保障。在臨床實際工作中，可將安寧療護?？谱o士劃分不同層級，明確不同層級專科護士的工作職責，保障權益，建立績效激勵政策。針對不同層級進行分層考核、使用，促使其在再認證的過程中細化管理，大目標中貫穿小目標，從而提高患者的獲得感，提升?？谱o士的滿足感和成就感。

張?zhí)m花用一顆赤誠的心，連續(xù)五年參與了師團“5000致富帶動工程”，與女職工郭艷英結成幫扶對子，使其成為團場“脫貧致富標兵”。在她的帶動下，連隊25名職工成為團場科技致富的“領頭雁”。她通過自學獲得了第二師頒發(fā)的“高級農藝工”證書。

3.4 探索安寧療護再認證評價體系的構建 國外再認證期限不等，一般局限在3～5 年，再認證考核多數(shù)涉及繼續(xù)教育及社會實踐。 我國可依據(jù)各不同專業(yè)方向專科護士的實際情況， 制定個性化的管理認證模式。 再認證是促使其在安寧療護領域不斷學習新知識、新技能的過程，符合“學習-勞動-再學習-再勞動”的教育模式

。 近期，信息化網(wǎng)絡課堂層出不窮，各護理專業(yè)委員會可借助于官方網(wǎng)絡平臺，開展“線上+線下”結合的培訓方式，自主選擇課程學習，個性化充電。并且，建立學分制管理機制，在規(guī)定的認證時間內，修滿相應的學分，達到再認證標準。目前，國內安寧療護社會實踐僅在北京、上海、湖南等省市開展較好，中小型城市受地區(qū)發(fā)展、經(jīng)濟條件制約、公民陳舊思想限制，發(fā)展緩慢。 各地區(qū)監(jiān)管部門可聯(lián)合社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老保險機構，宣傳安寧療護意識，擴展社會實踐內容，最大限度的發(fā)揮護士的主觀能動性，促使其主動投身于安寧療護的護理事業(yè)，盡全力提高終末期患者及照護者的生活質量。

4 結論

安寧療護能解決患者及照護者的護理需求，緩解患者癥狀，提高患者終末期生活質量。護士作為安寧療護的評估者、實踐者、協(xié)調者和教育者等多重角色， 需要有關政府部門能夠建立符合我國國情的安寧療護?？谱o士再認證系統(tǒng)， 為需要從事安寧療護的護士指明前進方向。

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