葛磊

408400 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶

白內(nèi)障是一種發(fā)病率較高的眼科疾病，發(fā)病緩慢、視力漸進(jìn)性下降是其主要特征，可能是由于中毒、局部營養(yǎng)或代謝異常等因素作用下造成晶狀體代謝紊亂，逐漸導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)混濁的一種病癥。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是臨床治療白內(nèi)障的常用方法，能較好地改善患者視力，提高其生活質(zhì)量，但術(shù)后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的角膜內(nèi)皮損傷，弱化角膜部分功能，導(dǎo)致局部細(xì)胞病變，增加眼盲風(fēng)險(xiǎn)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)即采用延展周邊健康細(xì)胞的方式修復(fù)受損細(xì)胞，通常超聲乳化術(shù)后3個(gè)月基本能實(shí)現(xiàn)完全修復(fù)，但細(xì)胞的密度很難徹底修復(fù)[1]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)采用對(duì)應(yīng)的方法處理，有針對(duì)性地改進(jìn)手術(shù)操作流程、持續(xù)時(shí)間等。本研究選取136例白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，分析其接受超聲乳化治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷與修復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年7月-2020年1月重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院收治的136例白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，其中男64 例，女72 例；年齡58～84 歲，平均(72.57±5.23)歲；病程2～14年，平均(6.59±1.20)年；職業(yè)：教師49 例，工人51 例，農(nóng)民29 例，其他7 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下15例，初中及中專58例，高中25例，大專21例，本科及以上17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均明確診斷為白內(nèi)障；②有超聲乳化手術(shù)指征；③各項(xiàng)資料完整、齊全；④對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在萄膜炎、青光眼等各種合并癥者；②有精神疾病家族史者；③術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者；④臨床資料不完整或中途退出研究者。

方法：超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)由3 名術(shù)者共同完成，先對(duì)患眼進(jìn)行表面麻醉，消毒，利用開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊，隨后在11 點(diǎn)鐘方向做一個(gè)透明角膜主切口，在3 點(diǎn)鐘方向的適當(dāng)部位做一個(gè)輔助切口。把適量黏彈劑注入前房內(nèi)，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后，對(duì)晶狀體核進(jìn)行超聲乳化處理，吸盡殘留的晶狀體皮質(zhì)，注入適量黏彈劑后，規(guī)范化植入折疊式人工晶體，清除黏彈劑，水密切口，術(shù)畢。所有患者術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察。

觀察指標(biāo)：在手術(shù)前、手術(shù)后(1周，1、2、3、6個(gè)月)利用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡(TOMEY EM-3000型)逐一檢查患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、直徑。角膜水腫程度分級(jí)：角膜透明未見水腫為0級(jí)；角膜局部出現(xiàn)薄霧樣水腫，內(nèi)皮表面光滑，虹膜紋理的清晰度尚可為1級(jí)；角膜呈淺灰色水腫，內(nèi)皮面粗糙為2 級(jí)；角膜發(fā)生彌漫性灰白色水腫，內(nèi)皮面呈現(xiàn)出龜裂狀，虹膜紋理不清晰為3 級(jí)；角膜發(fā)生乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清楚為4級(jí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

136例患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與細(xì)胞直徑比較：術(shù)后1 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于手術(shù)前，細(xì)胞直徑高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咝g(shù)后3、6 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、直徑與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 136例患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與細(xì)胞直徑比較(±s)

表1 136例患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與細(xì)胞直徑比較(±s)

注：與手術(shù)前比較，#P＜0.05

時(shí)間n細(xì)胞密度(mm2)細(xì)胞直徑(μm)術(shù)前1362906.27±274.2169.78±3.34術(shù)后1周1362285.12±489.56#78.41±8.49#術(shù)后1個(gè)月1362481.21±275.68#75.43±4.60#術(shù)后2個(gè)月1362283.56±294.21#78.65±5.20#術(shù)后3個(gè)月1362964.58±271.2669.34±6.23術(shù)后6個(gè)月1362768.56±280.5273.62±6.17

136例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月不同角膜位置內(nèi)皮細(xì)胞的平均密度比較：術(shù)后3個(gè)月，患者上、中部內(nèi)皮細(xì)胞的平均密度大于下部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 136例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月不同角膜位置內(nèi)皮細(xì)胞的平均密度比較(±s，m2)

表2 136例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月不同角膜位置內(nèi)皮細(xì)胞的平均密度比較(±s，m2)

注：與下部比較，*P＜0.05

角膜位置n術(shù)前術(shù)后3個(gè)月上部1362 556.78±426.84*2 007.43±545.21*中部1362 560.74±425.70*1 998.25±543.69*下部1362 610.34±465.231 755.20±541.36

角膜水腫程度和內(nèi)皮細(xì)胞密度之間的關(guān)系：術(shù)后，0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)水腫患者的平均細(xì)胞丟失率分別為(4.6±1.6)%、(14.8±7.3)%、(40.7±8.5)%、(67.1±9.5)%、(84.2±10.2)%，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

白內(nèi)障是眼科常見疾病，眼部晶狀體蛋白質(zhì)變性、混濁是本病的主要特征，如果患者沒有及時(shí)接受規(guī)范治療，可能出現(xiàn)視力模糊、晶體混濁等癥狀，病情持續(xù)惡化，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致失明[2]。＞50 歲人群發(fā)生白內(nèi)障的概率較高，我國＞60、＞70 歲老年人白內(nèi)障的發(fā)病率分別約為20%、40%；約70%～80%的＞80 歲老年人患有白內(nèi)障。目前，臨床針對(duì)白內(nèi)障多采用藥物與外科手術(shù)治療，相比之下，藥物保守治療無創(chuàng)傷性，但整體效果欠佳，而手術(shù)能從根本上解決問題，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是治療白內(nèi)障的首選術(shù)式，能減輕對(duì)患眼的創(chuàng)傷，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞是六角形細(xì)胞，其相對(duì)穩(wěn)定、受力均勻，但超聲乳化手術(shù)操作可能會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷，導(dǎo)致部分角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失及角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常構(gòu)型受損，造成細(xì)胞構(gòu)型出現(xiàn)不規(guī)則情況。近些年有文獻(xiàn)報(bào)告，一些患者在超聲乳化術(shù)治療后，可能會(huì)發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷等不良情況，這主要是因?yàn)槭中g(shù)中需要摘除囊外白內(nèi)障，會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷，如果引起其他眼部急癥反應(yīng)，則很可能造成患者術(shù)后視力降低，嚴(yán)重時(shí)甚至造成失明[3]。其原因主要有如下幾點(diǎn)：①角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生的熱損傷；②手術(shù)治療過程中器械與晶狀體碎片造成的機(jī)械性損傷；③超聲能量給角膜內(nèi)皮造成的損傷，灌注或抽吸操作生成的空氣泡損傷內(nèi)皮；④術(shù)中灌注液對(duì)角膜內(nèi)皮造成的影響。Rao等[4]在研究中指出，在手術(shù)切口的影響下，摘除囊外白內(nèi)障以后，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與密度降低的位置主要集中在角膜上部。在本次研究中，3 級(jí)角膜水腫患者內(nèi)皮細(xì)胞丟失率高達(dá)(67.1±9.5)%，其存留的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與內(nèi)皮細(xì)胞的愈合儲(chǔ)備密度(1 000個(gè)/mm2)之間有較大差異。故而臨床治療中應(yīng)給予＞3 級(jí)角膜水腫患者較高重視，并盡可能地規(guī)避以上情況，而4級(jí)水腫患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能已經(jīng)出現(xiàn)了失代償情況。謝立信[5]在報(bào)告中指出，植入人工晶狀體后3、6個(gè)月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與治療前比較，未見明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3、6 個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、直徑與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示超聲乳化后3 個(gè)月，患者受損的角膜細(xì)胞開始逐漸修復(fù)。比較136 例患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)角膜不同部位的細(xì)胞密度，發(fā)現(xiàn)下部內(nèi)皮細(xì)胞密度降低量顯著大于角膜中、上部，可以得出超聲乳化術(shù)損傷角膜的位置以下部為主，和囊外白內(nèi)障摘除機(jī)械性損傷引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷位置存在差異。這可能是由于手術(shù)階段超聲乳化頭處于瞳孔區(qū)，乳化頭斜面的尖端運(yùn)動(dòng)區(qū)域主要集中在前房下方，且在以上過程中會(huì)釋放部分超聲能量之間存在相關(guān)性。

Gales 等[6]在研究中指出，眼內(nèi)術(shù)后3 個(gè)月才會(huì)使手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)角膜細(xì)胞形成的影響完全表現(xiàn)出來，而綜合本文研究內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)后1周就表現(xiàn)出角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)也有表現(xiàn)，2 個(gè)月時(shí)損傷最顯著?？赡苁怯捎谂c其他外科手術(shù)比較，超聲乳化超聲波能量會(huì)對(duì)組織形成更大創(chuàng)傷導(dǎo)致。王麗麗[7]統(tǒng)計(jì)了接受超聲乳化術(shù)治療的87例患者，其得出的結(jié)論和本研究一致。由此認(rèn)為，應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障，術(shù)后2 個(gè)月會(huì)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成較嚴(yán)重的損傷，3 個(gè)月后受損細(xì)胞逐漸得到恢復(fù)，6 個(gè)月后基本能恢復(fù)至正常水平。

超聲乳化治療過程中可以應(yīng)用黏彈劑，其不僅能夠維持前房深度，還能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞起到一定保護(hù)作用。關(guān)于超聲乳化術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，通常認(rèn)為當(dāng)密度＜300 個(gè)/mm2時(shí)，角膜將會(huì)失代償，需要進(jìn)行移植手術(shù)。在500～1 000 個(gè)/mm2時(shí)是危險(xiǎn)區(qū)，因此超聲手術(shù)前應(yīng)盡量維持角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度＞1 500 個(gè)/mm2。手術(shù)3 個(gè)月以后，手術(shù)創(chuàng)傷因素基本消除，內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的修復(fù)階段。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后2 個(gè)月，患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的損傷，后期逐漸恢復(fù)至術(shù)前正常水平。