黃曉魏 李 智 麥 偉 顏志堅(jiān) 方文煥 曹智全

( 湛江中心人民醫(yī)院骨外一科 ， 廣東 湛江 524037 )

腰椎是機(jī)體軀干活動(dòng)重要的樞紐，但是隨著人類年齡不斷上升，導(dǎo)致腰椎承載超負(fù)荷，使腰椎老化的速度變快，同時(shí)由于不斷受到外力作用，較易導(dǎo)致腰椎出現(xiàn)病理學(xué)改變的情況，進(jìn)而致使椎間盤的纖維環(huán)被損壞，患者亦由此出現(xiàn)腰椎間盤內(nèi)突出等情況，并可能引發(fā)腰腿疼痛和神經(jīng)功能障礙等不良癥狀[1-2]。在這之中，腰椎間盤突出癥(Lumbar Herniated Disc，LDH)是骨科常見的一種疾病，主要是由于腰椎間盤髓核、纖維環(huán)及軟骨板部分，特別是髓核出現(xiàn)不同程度的退行性改變，受外力作用，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核由破裂位置突出甚至脫出于后方或是椎管內(nèi)，從而刺激或是壓迫到鄰近脊神經(jīng)根，引發(fā)腰部疼痛、單側(cè)或是雙側(cè)下肢麻木與疼痛等臨床癥狀[3]。傳統(tǒng)的開放術(shù)式在臨床上被認(rèn)為是一種有效的外科手術(shù)治療方式，但是該術(shù)式可對(duì)患者的椎旁肌造成損傷，去除黃韌帶，則會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)根被牽拉，使得手術(shù)后患者出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或者椎管內(nèi)瘢痕增生，導(dǎo)致患者的綜合手術(shù)療效不佳[4]。近年來，伴隨外科顯微技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，器械的不斷改善，臨床上逐漸采用椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)來重建與提升患者脊柱的穩(wěn)定性，雖近期療效較為顯著，但融合內(nèi)固定后融合節(jié)段失去運(yùn)動(dòng)能力，造成應(yīng)力集中在相鄰的椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致相鄰節(jié)段逐漸退變，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效[5-6]?；诖?，本研究選取2018年6月-2020年5月40例LDH患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療LDH的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2018年6月-2020年5月我院收治40例LDH患者，按抽簽法隨機(jī)分為2組，各20例。觀察組中男8例，女12例；年齡45-73歲，平均年齡為(53.37±7.20)歲；病程4個(gè)月-8年，平均病程為(4.25±2.10)年；責(zé)任節(jié)段：L3-4有8例，L4-5有7例，L5S1有5例；髓核突出分型：突出12例，脫出7例，游離1例。對(duì)照組中男9例，女11例；年齡47-74歲，平均年齡為(53.32±6.86)歲；病程3個(gè)月-7年，平均病程為(4.22±1.87)年；責(zé)任節(jié)段：L3-4有9例，L4-5有7例，L5S1有4例；髓核突出分型：突出13例，脫出5例，游離2例。2組性別、年齡、病程、責(zé)任節(jié)段及髓核突出類型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究的患者或其家屬已充分知情同意，并已簽署同意書。醫(yī)院的倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段LDH者；②通過保守治療3個(gè)月以上仍無效者；③患者及其家屬在知情后自愿簽署加入研究同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎骨折者；②存在腰椎多節(jié)段病變者；③脊柱側(cè)凸Cobb角>20°者；④通過CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎間盤突出或是雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄者；⑤Meyeding分級(jí)為2級(jí)及以上的腰椎滑脫者；⑥存在重要臟器功能障礙者；⑦無法耐受手術(shù)治療者。

2 方法：對(duì)照組給予鈦合金縱連桿結(jié)合椎弓根釘融合內(nèi)固定治療：協(xié)助患者取俯臥位，全麻后將病變節(jié)段充分暴露，在責(zé)任節(jié)段雙側(cè)植入尺寸合適的椎弓根釘，然后將預(yù)彎好的鈦合金縱連桿將雙側(cè)螺釘連接起來，按患者實(shí)際病情實(shí)施半椎板或是全椎板減壓處理，對(duì)于椎管狹窄者需實(shí)施椎管擴(kuò)大減壓，再使用髓核鉗將責(zé)任節(jié)段髓核組織徹底地清除，接著清理軟骨終板，并于椎間植入自體骨或是自體骨配備融合器植入其中。觀察組給予peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療：體位、麻醉及植入椎弓根釘方法與對(duì)照組一致，然后選取尺寸合適的peek棒將雙側(cè)螺釘連接起來并撐開給予有效固定，按患者實(shí)際病情實(shí)施半椎板或是全椎板減壓處理，對(duì)于椎管狹窄者需實(shí)施椎管擴(kuò)大減壓，再使用髓核鉗將責(zé)任節(jié)段髓核組織徹底地清除，在此操作中盡可能避免破壞脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。2組患者術(shù)后均臥床休息5-7天，然后于胸腰護(hù)具的保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)，囑咐其3個(gè)月內(nèi)切勿彎腰活動(dòng)，在3個(gè)月后逐漸地恢復(fù)正?；顒?dòng)。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)比2組內(nèi)固定松動(dòng)、脫落及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，患者手術(shù)時(shí)間和出血量，住院費(fèi)用，生活質(zhì)量評(píng)分及治療滿意度。(1) 術(shù)后疼痛、功能障礙：分別采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)、Osewestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)2組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的疼痛程度、功能障礙進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分越高代表疼痛越嚴(yán)重，ODI評(píng)分越高代表患者功能障礙越嚴(yán)重。(2)椎間恢復(fù)情況：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)通過對(duì)2組患者拍攝腰椎X線片，測(cè)量并計(jì)算椎間高度，椎間高度為腰椎側(cè)位X線片上椎間隙前后緣及中間高度的平均值，同時(shí)測(cè)量腰椎活動(dòng)度，測(cè)量方法為在前屈后伸位X 線片上測(cè)量病變節(jié)段上位椎體的下緣及下位椎體的上緣的連線的夾角。(3)并發(fā)癥：記錄并對(duì)比2組內(nèi)固定松動(dòng)、脫落及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)手術(shù)指標(biāo)情況：比較患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)過程中出血量及住院費(fèi)用。(5)生活質(zhì)量情況：比較2組患者手術(shù)治療前后生活質(zhì)量評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)包括：生理功能和總體健康，及情感職能，活力和心理健康，所有指標(biāo)均為分?jǐn)?shù)越高則代表生活質(zhì)量越高。(6)采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，該量表共40題，每題2.5分，共100分，依據(jù)得分分為3個(gè)等級(jí)，滿意：總分超過90分。一般：總分為70-90分間。不滿意：總分低于70分?？倽M意度=(滿意患者數(shù)+一般患者數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%，

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后疼痛、功能障礙對(duì)比：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，觀察組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較分)

5.2 2組椎間恢復(fù)情況對(duì)比：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組椎間高度、椎間活動(dòng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組椎間高度低于對(duì)照組，但能保留一定的活動(dòng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后椎間恢復(fù)情況比較

5.3 2組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)1例，而對(duì)照組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)3例、脫落2例、斷裂2例，2組并發(fā)癥發(fā)生率相比(5.00% vs 35.00%)，觀察組略低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.906，P<0.05)。

5.4 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比：患者完成手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

5.5 2組生活質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比：經(jīng)過治療后，2組患者生理功能和總體健康，及情感職能，活力和心理健康所有評(píng)分較治療前均有明顯提高，且觀察組患者的上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及住院費(fèi)用對(duì)比

表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，

5.6 2組治療滿意度情況對(duì)比：經(jīng)過治療后，觀察組患者對(duì)治療的滿意度為95.00%，明顯高于對(duì)照組患者對(duì)治療的滿意度70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療滿意度對(duì)比(n，%,n=20)

討 論

LDH是臨床常見的一種脊柱外科類型疾病，該病的發(fā)生原因主要是椎間盤或者椎體不穩(wěn)定，此病患者在臨床上主要表現(xiàn)為腰部明顯感到酸痛，無力，及下肢出現(xiàn)放射痛等，對(duì)患者的日常生活和工作，以及學(xué)習(xí)均會(huì)帶來嚴(yán)重的影響[7]。LDH手術(shù)術(shù)式隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，從原有的傳統(tǒng)術(shù)式發(fā)展為微創(chuàng)術(shù)式，既往臨床上治療LDH常用的經(jīng)典手術(shù)方式為椎板間開窗腰椎間盤切除術(shù)，該手術(shù)方式臨床療效較好，但是對(duì)患者腰椎后方的肌肉和骨性結(jié)構(gòu)的損壞較大，因此易引發(fā)腰椎不穩(wěn)等情況。此外，臨床對(duì)LDH的治療在采用基于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的椎間融合術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)配合髓核摘除術(shù)治療，雖可有效改善患者臨床癥狀與腰椎功能，但會(huì)造成融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能丟失，進(jìn)而加快相鄰節(jié)段功能退化的進(jìn)程[8]。有報(bào)道指出[9]，采用椎間融合術(shù)治療LDH，可在消除融合節(jié)段椎間盤與小關(guān)節(jié)負(fù)荷的同時(shí)，在一定程度上改變相鄰節(jié)段椎間盤與小關(guān)節(jié)的負(fù)荷傳導(dǎo)，進(jìn)而引發(fā)椎管狹窄、椎間滑移等一系列問題。同時(shí)，鈦合金縱連桿屬于一種剛性材料，如此剛性固定易引發(fā)斷釘、斷棒、假關(guān)節(jié)形成及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥，將可能直接影響手術(shù)療效[10]。因此，為了良好地解決以上問題，臨床有必要采取非融合內(nèi)固定術(shù)治療LDH，從而對(duì)異常性負(fù)荷進(jìn)行限制，而并非簡單地消除異常性負(fù)荷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，觀察組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示對(duì)LDH患者采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可有效減輕其術(shù)后疼痛，并有助于改善機(jī)體相關(guān)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療是一種新型的融合治療方式，該術(shù)式可以有效支撐和穩(wěn)定腰間盤，撐開椎間隙，有效促進(jìn)椎間盤和椎間孔間的高度，及腰椎生理曲度的恢復(fù)，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)治療方式中腰椎間盤不穩(wěn)的情況，peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可以為患者提供短期和長期穩(wěn)定性，該術(shù)式空隙可以有效保證松質(zhì)骨長入，以獲得充足的供血。同時(shí)非融合內(nèi)固定可有效限制腰椎間盤突出節(jié)段的負(fù)荷，縮小其活動(dòng)范圍，將運(yùn)動(dòng)節(jié)段盡可能地限制于正常范圍內(nèi)，可在一定程度上降低椎間盤與椎間小關(guān)節(jié)負(fù)荷，進(jìn)而有助于解除負(fù)荷，減輕患者局部疼痛程度[11-12]。同時(shí)，peek棒固定屬于半剛性固定的一種，與鈦合金縱連桿相比，其具有生物相容性好、蠕變量低、成像兼容性好及彈性模量與皮質(zhì)骨相近等特點(diǎn)，peek棒的應(yīng)用可有效改善應(yīng)力的傳導(dǎo)與分布，降低骨螺釘界面的應(yīng)力，降低內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，目前仍未見有文獻(xiàn)報(bào)道peek棒斷裂的病例。本研究結(jié)果還顯示：術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組椎間高度低于對(duì)照組。提示對(duì)LDH患者采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定在維持其椎間高度劣于融合組，雖然如此，但peek棒非融合固定能保留一定的椎間活動(dòng)度，可減少融合固定帶來的并發(fā)癥。究其原因在peek棒結(jié)合非融合內(nèi)固定可改變腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷，控制其異?；顒?dòng)，讓其應(yīng)力模式接近于正常水平，重建脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，保留其原有的運(yùn)動(dòng)功能，從而維持椎間高度與活動(dòng)度的目的[14]。本研究的結(jié)果顯示：患者完成手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，本結(jié)果提示了對(duì)LDH患者采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可有效降低減少患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用。分析原因：peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療在手術(shù)操作過程中使用微創(chuàng)擴(kuò)張的撐開器械撐開機(jī)體的肌肉間隙，從而方便手術(shù)醫(yī)師創(chuàng)建便于其操作的通道，因此可以有效保護(hù)椎旁肌肉組織，同時(shí)還可以解除持續(xù)性拉勾牽引，同時(shí)借助冷光源完成微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可以更好地保護(hù)肌肉組織，減少術(shù)中出血量，且可以幫助患者術(shù)后腰椎肌肉功能和神經(jīng)功能，及手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)[15]，因此peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療術(shù)式操作更方便，手術(shù)時(shí)間減少，術(shù)中出血量減少，同時(shí)恢復(fù)速度快，住院時(shí)間短，因此治療費(fèi)用有效降低。同時(shí)，本研究的結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，2組患者生理功能和總體健康，及情感職能，活力和心理健康所有評(píng)分較治療前均有明顯提高，且觀察組患者上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。本結(jié)果提示對(duì)LDH患者采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因：采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可有效穩(wěn)定關(guān)節(jié)突和椎間盤等椎體的連接結(jié)構(gòu)及椎旁肌肉，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治療療效，因此可以緩解患者焦慮和抑郁等不良情緒，提高患者治療的信心，提高其治療依從性，積極配合治療，從而有效提高其生活質(zhì)量[16]。最后，本研究的結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，觀察組患者對(duì)治療的滿意度為95.00%，明顯高于對(duì)照組患者對(duì)治療的滿意度70.00%，本結(jié)果提示對(duì)LDH患者采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可有效提高患者對(duì)我院治療的滿意度。分析原因：采用peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療可以有效減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，住院時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解患者術(shù)后疼痛程度，且該術(shù)式通常無內(nèi)固定松動(dòng)等其他不良事件，從而提高患者對(duì)治療的滿意程度。

綜上所述，peek棒結(jié)合椎弓根釘非融合內(nèi)固定治療LDH的效果顯著，可有效維持責(zé)任椎間高度，保留一定的椎間活動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，提高其生活質(zhì)量，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高其對(duì)治療的滿意度，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。