朱柯楠

( 沈陽積水潭醫(yī)院手外科 ， 遼寧 沈陽 110000 )

手是人身體組織中使用率最高的一種，受傷的可能性也非常高。統(tǒng)計顯示，在所有急診創(chuàng)傷中，手外傷的發(fā)生比例在25%左右[1]。手外傷發(fā)生后容易引發(fā)軟組織損傷，還會對神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，如果患者沒有接受及時治療，或治療不當(dāng)，都可能遺留殘疾，直接影響患者身心健康[2]。皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床治療手外傷軟組織缺損的重要方法，自體皮瓣采集更簡單、方便，臨床應(yīng)用率也更高。但可應(yīng)用的自體皮瓣有多種，胸腹帶蒂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣是應(yīng)用較多的2種皮瓣類型，但具體哪種療效更為突出還未有統(tǒng)一結(jié)論。本研究以我院2018年1月-2020年12月80例患者為對象，具體比較上述2種自體皮瓣用于手外傷軟組織缺損修復(fù)中的效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2020年12月80例手外傷軟組織缺損患者為對象，按照雙盲隨機抽簽法分為2組。穿支皮瓣組40例，男23例，女17例，年齡20-59歲，平均年齡為(46.86±11.73)歲；軟組織缺損范圍37-108cm2，平均范圍為(76.18±23.16)cm2；受傷原因：機器壓軋傷 10例，刀切傷 13 例，絞扎傷11 例，其他傷 6例。帶蒂皮瓣組40例，男25例，女15例，年齡27-62歲，平均年齡為(48.51±12.16)歲；軟組織缺損范圍34-103cm2，平均范圍為(74.52±20.67)cm2；受傷原因：機器壓軋傷 12例，刀切傷 12 例，絞扎傷11 例，其他傷 5例。2組年齡、性別、軟組織缺損范圍、受傷原因不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為手外傷；有明確受傷史；年齡18歲以上；患者意識清晰；擇期接受自體皮瓣修復(fù)手術(shù)；患者簽署研究同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他創(chuàng)傷；手外傷之外的其他部位外傷；發(fā)生感染；精神障礙；凝血功能障礙。

2 方法：2組均接受常規(guī)清創(chuàng)、消毒處理，實施局麻，帶蒂皮瓣組選擇胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)，按照損傷面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計，切取胸腹皮瓣時將蒂部皮下組織盡可能保留下來，本研究使用皮瓣大小在6.0 cm×2.9 cm-17.6 cm×9.7 cm之間，保證略大于缺損部位，術(shù)后用膠布將患肢固定，做好加壓包扎，間隔10天更換1次敷料，2個星期后將風(fēng)險拆除，對患者進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。穿支皮瓣組選擇股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，同樣按照損傷面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計，通過彩色多普勒超聲確定受區(qū)血管吻合具體位置，做好標(biāo)記，保證股前外側(cè)皮瓣穿支穿出深筋膜位置，依照穿支部位調(diào)整皮瓣邊緣。在與血管干相距1cm的位置暴露處理一層大脂肪小葉，同時行鈍性清除，將穿支血管暴露出來，接著縱向做1個切口，一直到穿支血管臨近，從血管根部將深筋膜下小血管提起，將肌肉穿支皮瓣常規(guī)切取下來，確定筋膜層上血管支方向，將該處作為皮瓣中心，將皮瓣邊界切開，提起后游離。完成皮瓣選取后借助3-0 絲線對穿支血管進(jìn)行結(jié)扎、離斷處理，將股外側(cè)神經(jīng)完全顯露出來并進(jìn)行游離處理。將血管束提起，外敷2% 利多卡因紗條。切開皮瓣，將血管蒂離斷，在缺損部位放置好皮瓣，縫合固定皮瓣及臨近皮膚，按順序完成動脈、靜脈端的吻合處理。

3 評價指標(biāo)：(1)炎癥因子。分別在術(shù)前1天、術(shù)后1周抽取2組外周靜脈血標(biāo)本，離心處理留取上層血清后測定血清 IL-6、IL-8、TNF-α 水平，均在酶聯(lián)免疫吸附法下完成測定，試劑盒為羅氏公司采購。(2)術(shù)后恢復(fù)情況。比較2組術(shù)后抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。(3)并發(fā)癥。比較2組術(shù)后感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴(yán)重腫脹發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組炎癥因子水平對比：穿支皮瓣組與帶蒂皮瓣組術(shù)前1天IL-6、IL-8、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天2組炎癥因子水平均有下降，穿支皮瓣組術(shù)后7天各炎癥因子水平均低于帶蒂皮瓣組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后炎癥因子水平比較

5.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況對比：穿支皮瓣組術(shù)后抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于帶蒂皮瓣組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

5.3 2組術(shù)后并發(fā)癥對比：穿支皮瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于帶蒂皮瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的22.50%(P<0.05)，見表3。

討 論

受工業(yè)化發(fā)展的影響，臨床手外傷的發(fā)生率逐漸升高，自體皮瓣修復(fù)作為最主要的治療方法，選擇合適的皮瓣對于保證治療效果非常重要。胸腹帶蒂皮瓣取材方便，可修復(fù)面積大，患肢固定難度小，患者對治療的接受度高[3]。但胸腹帶蒂皮瓣對接受多次手術(shù)，患者無法早期接受功能康復(fù)，另外皮瓣稍顯臃腫，外觀美觀度低。股前外側(cè)穿支皮瓣能夠選擇性攜帶皮神經(jīng)，能經(jīng)神經(jīng)吻合促進(jìn)感覺功能康復(fù)，并且股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂在10-14cm之間，同時血管直徑較大，一般靜脈直徑達(dá)2.3mm，動脈直徑達(dá)2.1mm，所以血管吻合迅速，另外經(jīng)對股外側(cè)皮神經(jīng)的解剖，能修剪淺筋膜以下脂肪轉(zhuǎn)變成薄皮瓣[4]。股前外側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽度高，能直接關(guān)系，不需要再次植皮，患者所需承受的痛苦可明顯減輕，術(shù)后抗菌藥物使用需求可減少，住院時間可縮短，恢復(fù)速度更快[5]。

本研究穿支皮瓣組術(shù)后7天IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于帶蒂皮瓣組(P<0.05)，可知選擇股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)相較選擇胸腹帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)可對炎癥反應(yīng)有更好控制作用。分析是由于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小，能對炎性反應(yīng)形成抑制。本研究穿支皮瓣組術(shù)后抗菌藥物使用、創(chuàng)面愈合及住院時間均短于帶蒂皮瓣組(P<0.05)，另外穿支皮瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于帶蒂皮瓣組發(fā)生率的22.50%(P<0.05)。類似研究也顯示，穿支皮瓣組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間短于帶蒂皮瓣組(P<0.05)[6]。可知選擇股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)較選擇胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)能加快術(shù)后恢復(fù)，同時能獲得更高的治療安全性。分析是由于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能幫助創(chuàng)面臨近水腫程度減輕，促進(jìn)創(chuàng)面間物質(zhì)交換，對創(chuàng)面愈合有良好促進(jìn)作用[7]。另外該修復(fù)方法可將創(chuàng)面分泌物及時排出，可使細(xì)菌生長環(huán)境遭到破壞，使感染發(fā)生風(fēng)險減低，因此能使抗菌藥物使用時間縮短，且能加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損創(chuàng)面對炎癥反應(yīng)控制效果更明顯，愈合更迅速，安全性更高。