黎捷 吳小燕 郭建軍 鐘健強(qiáng)

急性腦梗死是最常見的卒中類型，約占我國卒中的70%，其急性期治療關(guān)鍵在于開通血管，恢復(fù)腦血流供應(yīng)，降低致殘率和致死率［1］。靜脈溶栓可快速開通責(zé)任血管，恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注，改善AIS 患者預(yù)后，已成為當(dāng)前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的安全、有效再通方式。目前對(duì)AIS 患者溶栓后臨床預(yù)后影響因素的研究較多，對(duì)其與甲狀腺內(nèi)分泌功能的研究較少。本研究探討甲狀腺相關(guān)激素對(duì)AIS 患者rt-PA 靜脈溶栓后臨床預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2021 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)rt-PA 靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者，所有患者診斷、溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標(biāo)準(zhǔn)［1］。使用rt-PA（阿替普酶，德國勃林格殷格翰公司）劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），其中10%在1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余劑量1 h 內(nèi)滴完。排除以下患者：（1）既往甲狀腺相關(guān)疾病病史；（2）3 月內(nèi)服用影響甲狀腺相關(guān)激素分泌的藥物；（3）嚴(yán)重心臟病、肝功能異常、腎功能異?；颊撸唬?）臨床資料不完整者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法采用回顧性研究方法。收集所有研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料、既往病史、生化檢查，溶栓后是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化、90 天改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分等資料。 溶栓后次日清晨采集患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測甲狀腺相關(guān)激素（TSH、T3、FT3、T4、FT4）水平。

1.3 療效評(píng)價(jià)以90 天mRS 評(píng)分評(píng)價(jià)，預(yù)后良好定義為mRS 評(píng)分≤2 分，mRS 評(píng)分＞3 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述、spearman 相關(guān)分析、t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）、wilcox 檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)資料和相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者共107 例，其中男性73 例，女性34 例，平均年齡（65.97±12.76）歲。合并高血壓81 例（75.7%），糖尿病27 例（25.2%），心房顫動(dòng)21 例（19.6%），冠心病17 例（15.9%）。對(duì)入組患者進(jìn)行90 天隨訪，根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后良好組71 例（66.4%）和預(yù)后不良組36 例（33.6%）。兩組性別、年齡及基礎(chǔ)病均無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組甲狀腺相關(guān)激素水平比較見表1。

表1 兩組甲狀腺相關(guān)激素水平比較

2.3 靜脈溶栓AIS 患者預(yù)后不良因素分析通過spearman 相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后不良與年齡（r=0.333，P＜0.05）、既往高血壓（r=0.219，P＜0.05）、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（r=0.45，P＜0.05）、溶栓后出血轉(zhuǎn)化（r=0.367，P＜0.05）相關(guān)，與性別、既往糖尿病、既往心房顫動(dòng)、既往冠心病、吸煙、入院收縮壓和舒張壓、CHOL、LDL-C、FIB、尿酸、空腹血糖等因素?zé)o關(guān)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入二元Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，溶栓后T3 水平、溶栓后出血轉(zhuǎn)化、溶栓時(shí)NIHSS 評(píng)分是AIS 靜脈溶栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表2 AIS 靜脈溶栓預(yù)后不良因素Logistic 回歸分析

3 討 論

rt-PA 溶栓是目前AIS 的有效措施，但其血管再通率有限，影響AIS 患者靜脈溶栓預(yù)后的危險(xiǎn)因素一直受到臨床醫(yī)生的探索和關(guān)注。對(duì)AIS 患者溶栓預(yù)后有影響的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、既往相關(guān)病史、出血轉(zhuǎn)化、NIHSS 評(píng)分等已得到證實(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分與靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)，與既往研究結(jié)果相符［2，3］。

3.1 甲狀腺相關(guān)激素水平與AIS 患者靜脈溶栓的預(yù)后甲狀腺激素是人體最重要的內(nèi)分泌激素之一，對(duì)促進(jìn)能量與物質(zhì)代謝、維持生命功能有重要作用。有研究表明甲狀腺激素水平與AIS 溶栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)［4］，甲狀腺分泌激素與AIS 患者溶栓短期預(yù)后研究相對(duì)少。王偉偉等［5］研究結(jié)果顯示高TSH 水平溶栓患者90 天臨床預(yù)后更好。本研究的單因素結(jié)果顯示，預(yù)后良好組TSH、T3、FT3、T4水平均高于預(yù)后不良組，其中TSH、T3、FT3 明顯增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在正常甲狀腺激素水平范圍內(nèi)，保持適當(dāng)高的甲狀腺激素水平有利于AIS 患者溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)。應(yīng)用多因素校正回歸分析則顯示僅T3 水平與溶栓預(yù)后相關(guān)，TSH、FT3、T4、FT4 均與溶栓預(yù)后無關(guān)。徐婧涵等［6］研究顯示FT3 與溶栓預(yù)后相關(guān)，與本研究結(jié)果不符，其原因可能為樣本量與結(jié)局觀察期差異所致。

3.2 甲狀腺相關(guān)激素與AIS 患者靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)激素水平與急性腦梗死程度及預(yù)后有關(guān)，相對(duì)高水平甲狀腺激素可促進(jìn)AIS 患者靜脈溶栓后神經(jīng)恢復(fù)。其原因可能是：（1）腦損傷過程中機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)活動(dòng)增加，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，TSH 水平上升，代謝率下降［5］；（2）甲狀腺激素水平維持凝血系統(tǒng)穩(wěn)定性，降低出血風(fēng)險(xiǎn)［7］；（3）甲狀腺激素水平降低炎癥因子水平，減少腦組織再灌注損傷［8］；（4）高T3 水平減少腦梗死面積、減少腦水腫［9］；（5）低T3 水平影響側(cè)枝循環(huán)開放，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。本研究結(jié)果提示適當(dāng)高水平甲狀腺激素有助于AIS 患者溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)，T3 聯(lián)合入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、是否伴發(fā)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化對(duì)AIS 患者靜脈溶栓后短期轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，AIS 靜脈溶栓患者管理上應(yīng)及時(shí)檢查甲狀腺功能，了解其甲狀腺相關(guān)激素水平，盡早干預(yù)，避免出現(xiàn)不良結(jié)局。T3 聯(lián)合入院時(shí)NIHSS評(píng)分、是否伴發(fā)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化對(duì)AIS 患者靜脈溶栓預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值。但本研究樣本量偏小、未觀察AIS 患者溶栓前甲狀腺相關(guān)激素水平、無甲狀腺抗體數(shù)據(jù)，且無長期隨訪，存在一定局限性。確切的結(jié)論有待進(jìn)一步隨機(jī)多中心大樣本臨床研究。