牛梅彥

顳下頜關(guān)節(jié)盤前移是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular disorder syndrome TMDs)的一種主要形式，常發(fā)生于 20～40 歲女性[1]，根據(jù)關(guān)節(jié)盤移位程度分為可復(fù)性盤前移 (anterior discdisplacement with reduction，ADDWR)和不可復(fù)性盤前移 (anterior disc displacement without reduction，ADDWoR)[2]。關(guān)節(jié)盤具有非常重要的生理功能，而其正常形態(tài)和位置是功能的基礎(chǔ)，治療關(guān)節(jié)盤移位時，恢復(fù)其正常位置和形態(tài)至關(guān)重要。MRI可以發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的早期影像征象，早期干預(yù)可以避免病情發(fā)展到晚期和不可逆階段，如骨關(guān)節(jié)炎的改變，髁突變平或骨贅形成。Kumar等[3]研究表明MRI檢查診斷關(guān)節(jié)盤移位與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的臨床體征和癥狀密切相關(guān)，敏感性和特異性均較高。本研究探討利用MRI技術(shù)對比患者關(guān)節(jié)盤長度、盤髁距離、髁突骨質(zhì)及關(guān)節(jié)腔積液變化情況，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2021年5月因單側(cè)TMDs就診并進(jìn)行MRI檢查患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)確診為可復(fù)性或不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位，對側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤髁關(guān)系正常；(2)無顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史，無下頜骨外傷史，排除下頜骨先天畸形和腫瘤；(3)性別、年齡不限，無既往顳下頜關(guān)節(jié)疾病治療史。107例患者，共214個關(guān)節(jié)，其中男31例，女76例；年齡11～65歲；根據(jù)患者治療前的MRI圖像，分為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位組(可復(fù)組)61例和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位組(不可復(fù)組)46例。見表1。

表1 研究對象的基本資料 例(%)

1.2 檢查方法 患者接受MRI掃描，采用美國通用GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振成像機(jī)，選擇2通道88.9 mm(3.5英寸)表面線圈對雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)行開、閉口斜矢狀面T2WI和質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image,PDWI)掃 描。T2WI:TR 3 900 ms、TE 84 ms，PDWI:TR 2 020 ms、TE 2 ms。兩種序列矩陣均為 256×256、層厚為2 mm，層間距為0.3 mm。

1.3 數(shù)據(jù)測量及影像判讀 圖像均由2位診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師在聯(lián)影PACS工作站上進(jìn)行分析及測量，選取能顯示關(guān)節(jié)盤最大截面的斜矢狀面MRI圖像，使用 MB-Ruler 測量軟件(Markus Bader，Berlin，德國)(精確到 0.01 mm)，測量關(guān)節(jié)盤長度、盤-髁距離，觀察髁突骨質(zhì)變化及是否存在關(guān)節(jié)腔積液。

1.4 關(guān)節(jié)盤長度、盤-髁距離測量及髁突骨質(zhì)、關(guān)節(jié)腔積液評估

1.4.1 參考Xie等[4]描述的方法確定髁突頭長軸。第 1個圓 O1 位于髁突頭頂部，與其前、后和上表面內(nèi)切。第2個圓 O2位于髁突頭轉(zhuǎn)彎最膨大處，與其前、后表面內(nèi)切。 過兩圓圓心連線，作為髁突頭長軸 Y。 A點為關(guān)節(jié)盤前帶最前緣中點，B 點為關(guān)節(jié)盤中間帶中點，C 點為關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點。 分別測量 AB 與BC 距離，兩者之和為關(guān)節(jié)盤的長度。 若關(guān)節(jié)盤變形嚴(yán)重，無法辨別中間帶，則直接測量 AC 間距離作為關(guān)節(jié)盤長度。 D 點為髁突長軸與髁突頂?shù)慕稽c，C、D兩點間距離代表關(guān)節(jié)盤與髁突間的距離。見圖 1。

圖1 關(guān)節(jié)盤長度及盤髁距離測量圖示；A 磁共振測量；B 示意圖

1.4.2 參考陳志曄等[5]MRI評估標(biāo)準(zhǔn)髁突骨質(zhì)評估基于MRI斜矢狀位PDWI及斜矢狀位脂肪抑制T2WI進(jìn)行評估，關(guān)節(jié)腔積液評估主要基于斜矢狀位脂肪抑制T2WI序列進(jìn)行評估。評估指標(biāo)包括骨皮質(zhì)信號是否均勻連續(xù)(通常為線樣低信號影)、有無骨贅、有無髁突變尖或骨質(zhì)緣毛糙、有無骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)硬化、是否有水腫及囊性變以及關(guān)節(jié)間隙是否變窄；顳下頜關(guān)節(jié)符合髁突扁平、骨贅形成、磨損和硬化中的1條即可診斷為骨關(guān)節(jié)病。見圖2。

圖2 髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液；A髁突變尖伴少量關(guān)節(jié)積液；B髁突磨損伴關(guān)節(jié)腔積液；C髁突囊變；D髁突扁平

1.5 關(guān)節(jié)盤形態(tài) 將關(guān)節(jié)盤移位后 MRI 所顯示的關(guān)節(jié)盤形態(tài)分為5型[6]Ⅰ型：關(guān)節(jié)盤形態(tài)基本正常，為雙凹形，關(guān)節(jié)盤長度正常；Ⅱ型：雙凹形，伴關(guān)節(jié)盤后帶增厚、盤后區(qū)類盤樣變，或輕度折疊，關(guān)節(jié)盤長度基本正常；Ⅲ型：關(guān)節(jié)盤中度折疊，可呈“V”形或“U”形，關(guān)節(jié)盤長度仍可覆蓋整個髁突頂； Ⅳ型：關(guān)節(jié)盤縮短、折疊，不足以覆蓋整個髁突頂；Ⅴ型：關(guān)節(jié)盤嚴(yán)重縮短變形，呈雙凸形或球形。Ⅰ～Ⅲ型為有復(fù)位價值的關(guān)節(jié)盤， Ⅳ型為復(fù)位價值可疑的關(guān)節(jié)盤，Ⅴ型為無復(fù)位價值的關(guān)節(jié)盤。

2 結(jié)果

2.1 2組患者組間關(guān)節(jié)盤長度與盤髁距離比較 不可復(fù)組關(guān)節(jié)盤長度短于可復(fù)組(t=4.008，P<0.05)，不可復(fù)組盤髁距離長于可復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.79,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者組間關(guān)節(jié)盤長度與盤髁距離比較

2.2 2組患者組內(nèi)關(guān)節(jié)盤長度與盤髁距離比較 可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)盤長度短于健側(cè)(t=2.836 ，P<0.05)，患側(cè)盤髁距離長于健側(cè) (t=-9.68，P<0.05)；不可復(fù)組患側(cè)關(guān)節(jié)盤長度短于健側(cè)(-4.056 ，P<0.05)，患側(cè)盤髁距離長于健側(cè)(t=9.322，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者組內(nèi)關(guān)節(jié)盤長度與盤髁距離比較

2.3 2組髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率比較 不可復(fù)組更易發(fā)生髁突骨質(zhì)改變(t=38.346,P<0.05)；2組關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.042，P>0.05)。見表4。

表4 髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙是一種常見的疾病，可以通過磁共振成像來評估，顳下頜關(guān)節(jié)磁共振成像的第一步是評估關(guān)節(jié)盤形態(tài)特征，以及在閉口和開口位置相對于髁突的位置[7,8]。關(guān)節(jié)盤前移位(ADD)在兒童和成人中都很常見，它會導(dǎo)致關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、咀嚼困難和髁突退行性改變。

盡管以往許多研究報告了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的高發(fā)病率，但是都是基于X線及CT對骨關(guān)節(jié)的測量及研究，對關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織研究較少，自MRI檢查應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)以來，關(guān)節(jié)盤及周圍軟組織結(jié)構(gòu)的觀察對于研究者已不再是盲區(qū)，從而為臨床治療提供更為有效的證據(jù)。

本研究中2組關(guān)節(jié)盤形態(tài)均有不同程度的改變，可復(fù)組關(guān)節(jié)盤形態(tài)以Ⅱ型居多。不可復(fù)組以Ⅲ、Ⅳ型居多，胡穎愷等[6]研究表明，ADDWR隨訪后大部分關(guān)節(jié)盤仍保持良好的長度和形態(tài)，而ADDWoR 即使在較短的隨訪期，關(guān)節(jié)盤也可以發(fā)生較明顯縮短折疊、關(guān)節(jié)盤長度逐漸縮短，關(guān)節(jié)盤前移距離逐漸增大。Zhuo等[9]在一項青少年研究中證實在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位時，患側(cè)與健側(cè)對比，關(guān)節(jié)盤長度縮短、關(guān)節(jié)盤前移。本研究結(jié)果表明2組組內(nèi)比較關(guān)節(jié)盤長度均較健側(cè)縮短，盤髁距離較健側(cè)增加；并且發(fā)現(xiàn)不可復(fù)組較可復(fù)組關(guān)節(jié)盤長度更加短縮，盤髁距離加大。表明隨著病程進(jìn)展，關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變及盤髁關(guān)系變化加劇。本研究與既往研究[6，9]結(jié)果一致。

骨關(guān)節(jié)病是一種慢性退行性疾病，主要影響關(guān)節(jié)軟骨和滑膜關(guān)節(jié)(如顳下頜關(guān)節(jié))的軟骨下骨。這種疾病通常與增加的機(jī)械負(fù)荷、應(yīng)力和關(guān)節(jié)損傷有關(guān)[10]。在非生理負(fù)荷下，顳下頜關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出適應(yīng)性和代償性反應(yīng)，以防止永久性組織損傷。失代償和退行性改變可能發(fā)生時顳下頜關(guān)節(jié)無法恢復(fù)生物力學(xué)平衡，關(guān)節(jié)盤移位及變形可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷改變和退行性改變?nèi)绻顷P(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)腔積液的產(chǎn)生，從而引起顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能失調(diào)。Dias等[10]研究表明ADDWR和ADDWoR發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的可能性分別為2.73倍和8.25倍。在ADDWoR中骨贅發(fā)生的可能性要高于ADDWR，強(qiáng)調(diào)了骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生主要是在ADDWoR的病例中。顳下頜關(guān)節(jié)腔積液的產(chǎn)生是對盤髁關(guān)系功能紊亂的一種炎性反應(yīng)，可復(fù)組與不可復(fù)組均易合并關(guān)節(jié)腔積液。本研究結(jié)果顯示可復(fù)組關(guān)節(jié)腔積液發(fā)病率為60.7%，不可復(fù)組關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率為58.7%，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，2組均有關(guān)節(jié)盤長度縮短，盤髁距離增加。因此，TMDs患者應(yīng)早期診斷，早期采取干預(yù)措施，預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。MRI可以清晰顯示關(guān)節(jié)盤形態(tài)、髁突骨質(zhì)改變及關(guān)節(jié)腔積液，為臨床提供顳下頜關(guān)節(jié)紊亂不同時期的影像表現(xiàn)，對臨床診斷與治療提供可靠的影像信息。