劉星彤 楊辰玲 孫靜 周慧芳

患者，男，74 歲。因右“眼紅痛伴視力下降5 d”于2018年6月5日于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科就診?；颊呷朐呵? d，無明顯誘因下突現(xiàn)右眼紅痛伴視力下降，因在國外診治不便，遂于1 d前回國，至某?？漆t(yī)院急診就診，查體右眼視力無光感可疑，眼瞼腫脹，前房積膿，診斷為“右眼眼內(nèi)炎，右眼眶蜂窩織炎待排”，給予頭孢他啶2.0 g和奧硝唑0.5 g靜脈滴注，同時給予局部抗生素（可樂必妥、托百士滴眼液點(diǎn)眼1次/h，迪可羅眼膏每晚點(diǎn)眼）及散瞳（l%阿托品眼膏點(diǎn)眼2次/d）治療。患者于外院治療1 d后，自覺右眼眼瞼腫脹，睜眼困難加重，因病情發(fā)展較快，且合并全身疾病，轉(zhuǎn)至我院就診。既往病史：肝硬化6年，2年前因肝癌行肝切除手術(shù)；21個月前因牙齒松動缺損行整牙修復(fù)手術(shù)；20 個月前因右手、雙足甲癬行中藥化腐清創(chuàng)術(shù)。否認(rèn)糖尿病史、高血壓史、心臟疾病史，反復(fù)詢問患者及其家屬，均否認(rèn)眼部外傷史，其余個人史及家族史均無陽性發(fā)現(xiàn)。全身查體示：神志清，精神稍差，表情較痛苦，體質(zhì)瘦弱；體溫37.0℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓130/52 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；頭頸、胸腹部檢查未見異常，左下肢中部脛骨前區(qū)局部紅腫，約5 cm×10 cm，觸之有痛感，皮溫高于周圍，表面破潰、結(jié)痂、干燥（見圖1）；雙下肢皮膚色素沉著，下肢及踝部浮腫色稍紅，皮溫不高，雙足背動脈搏動正常，未見足癬表現(xiàn)。眼科?？茩z查示：右眼視力無光感，眼壓無法精確測量，指觸大致正常；右眼眶周軟組織高度紅腫、觸痛；右眼瞼腫脹且瞼裂不能睜開，眼球突出伴眼球運(yùn)動障礙；右眼球結(jié)膜混合充血、高度水腫，角膜霧狀混濁，角膜上皮片狀脫落，前房可見黃白色積膿約4 mm，房閃（++），虹膜紋理尚清，瞳孔圓、小，直徑1 mm，直接對光反射遲鈍，晶體混濁，余結(jié)構(gòu)窺不清；左眼裸眼視力0.6，前節(jié)及眼底未及明顯異常；右眼眶壓升高（T+2）/左眼眶壓正常（Tn）。初步診斷為：右眼眼內(nèi)炎，右眼全眼球炎，肝硬化、肝癌術(shù)后，收入我院眼科治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查示：血液檢查、眼分泌物及皮膚破損處分泌物分別送微生物培養(yǎng)。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞5.20×109/L（3.50～9.509/L），中性粒細(xì)胞百分比82.5%（40%～75%）；淋巴細(xì)胞0.48×109/L（0.80～4.00/L）、血小板數(shù)目68×109/L（125～350/L）、血小板百分比10.4%（20.0%～40.0%）、紅細(xì)胞計數(shù)3.15×109/L（4.30～5.80/L）以及血紅蛋白91 g/L（130～175 g/L）均較之前明顯降低；尿常規(guī)示：尿蛋白（++），尿葡萄糖（弱陽）。血生物化學(xué)檢查示：空腹血糖8.9 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）、糖化血紅蛋白7.0%（4.0%～6.0%）、白蛋白31 g/L（32～48 g/L）、球蛋白45 g/L（23～35g/L）、白/球蛋白比0.7（1.1～1.9）、肌酐103 μmol/L（55～96）。血培養(yǎng)結(jié)果示：無真菌、厭氧菌生長，結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示無細(xì)菌生長。來我院就診前2 d，外院眼部B超示：右眼玻璃體混濁伴后脫離可能、視網(wǎng)膜脫離可能、脈絡(luò)膜水腫增厚、球壁水腫（見圖2）；外院眼眶CT示：右眼瞼、眼球壁表面及其周圍、視神經(jīng)前段及眶周彌漫性軟組織腫厚，伴淚腺稍腫大?？紤]為炎癥性病變（見圖3）?；颊哂已垩蹆?nèi)炎診斷明確，考慮眼內(nèi)炎已快速進(jìn)展為全眼球炎，同時患者年齡大、全身合并肝硬化且有肝癌手術(shù)史，入我院后發(fā)現(xiàn)糖尿病，且下肢存在感染灶，若保眼球治療則感染擴(kuò)散的風(fēng)險大，結(jié)合患者自身及其家屬要求，故在麻醉監(jiān)護(hù)下行右眼球內(nèi)容物剜出術(shù)。術(shù)中沿角膜緣做切口后可見晶狀體及大量黃白色黏稠膿液溢出，眼內(nèi)容物均為膿性物。將色素膜去除干凈，注射10 mg/ml萬古霉素于鞏膜殼內(nèi)浸泡，5 min后采用37℃大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。將眼內(nèi)容物送檢驗科行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，結(jié)果顯示：無乳鏈球菌感染；敏感抗生素：芐青霉素、萬古霉素、四環(huán)素等；耐藥抗生素：左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等。無乳鏈球菌感染致內(nèi)源性眼內(nèi)炎極少見，進(jìn)一步追問病史得知患者曾于2周前無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢紅腫伴痛感，未予診治，腫痛自行有所緩解；就診7 d前曾同家人至俄羅斯旅行，否認(rèn)疫區(qū)及動物接觸史。最終診斷為：右眼內(nèi)源性無乳鏈球菌感染性全眼內(nèi)炎，右眼全眼球炎；左下肢感染，2型糖尿病，肝硬化（代償期），肝癌術(shù)后。右眼眼內(nèi)容物剜除術(shù)后4 d，患者眼部情況及眶周癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至內(nèi)科住院繼續(xù)治療2周。術(shù)后2周患者至我科復(fù)查（見圖4），右眼眶區(qū)無腫脹，眼瞼無紅腫，結(jié)膜囊薄殼在位，未見膿性分泌物，結(jié)膜無紅腫、滲出，切口對合良好，縫線在位。隨訪3個月全身情況穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

討論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎又稱轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，是一種少見的眼科急癥，由致病菌經(jīng)血液循環(huán)播散進(jìn)入眼內(nèi)而引起嚴(yán)重致盲性眼病，表現(xiàn)為眼球疼痛、視力下降、前房積膿、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等。其發(fā)病率較低，起病急、發(fā)展快、預(yù)后差[1]。該病的易感因素包括長期靜脈導(dǎo)管滯留，長期全身大劑量應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等[2]，獲得性免疫缺陷綜合征、胃腸道手術(shù)、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、惡性腫瘤以及靜脈注射毒品等均有報道[3-4]，其中以糖尿病最為多見[2,4]。診斷該病時應(yīng)與非感染性葡萄膜炎、白塞病、結(jié)核性或梅毒性葡萄膜炎及Vogt-小柳原田綜合征相鑒別。本例患者有6年肝硬化病史和惡性腫瘤病史，下肢有感染性病灶，雖否認(rèn)糖尿病病史，但入院檢查確診為糖尿病，同時其他易感因素明確。

本例報道的眼內(nèi)炎致病菌是無乳鏈球菌。無乳鏈球菌屬于硬壁菌門、芽孢桿菌綱、乳桿菌目、鏈球菌科、鏈球菌屬的革蘭氏陽性球菌[5]，廣泛分布于自然界，無運(yùn)動性，有莢膜，兼性厭氧菌，是一種條件性致病菌。有研究者發(fā)現(xiàn)一些感染牛和魚的無乳鏈球菌可能會傳染給人[6]，是典型的人-獸-魚共患病原菌,可引起新生兒呼吸道感染、腦膜炎、敗血癥以婦女泌尿生殖道的感染等[7-9]。另外，無乳鏈球菌還可長期定居于人類的皮膚或黏膜而不引起明顯的臨床癥狀[10]。成年人的感染主要是由于患有免疫缺陷性疾病或自身抵抗力下降[10]。

Jackson等[4]通過系統(tǒng)分析認(rèn)為內(nèi)源性眼內(nèi)炎的致病菌多以革蘭陰性菌為主（約占55%），肺炎克雷伯桿菌最多見，特別是在東亞國家，內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎是目前亞洲最常見的內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎[11]。而國內(nèi)外報道的無乳鏈球菌引起內(nèi)源性眼內(nèi)炎罕見，Sakai等[12]報道了1例無乳鏈球菌眼內(nèi)炎病例，患者為1名74歲男性，因左眼視力嚴(yán)重下降就診，同時患牙周炎及糖尿病，在其玻璃體液和口腔附著物刮片培養(yǎng)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了無乳鏈球菌；毛春潔等[13]報道的玻璃體液培養(yǎng)陽性的8眼中，肺炎克雷白桿菌5眼，金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、糞腸球菌各1眼。

圖1.患者左下肢皮損左下肢中部脛骨前區(qū)局部紅腫，約5 cm×10 cm，觸之有痛感，皮溫高于周圍，表面破潰、結(jié)痂、干燥。Figure 1.Skin lesions of the patient's left lower limb.Local redness and swelling of the middle part of the left lower limb in front of the tibia,about 5 cm× 10 cm in size.The skin temperature was higher than the surrounding,and the surface was broken,scabby and dry.

內(nèi)源性眼內(nèi)炎預(yù)后較差，44%的患者視力低于0.1，視力預(yù)后可能與致病菌毒力、最初視力、眼部受累程度以及玻璃體腔注射抗菌藥時機(jī)等有關(guān)[14]。有研究分析了342 例眼內(nèi)炎患者，其中16%～24%的患眼需行眼內(nèi)容物剜除或眼球摘除，死亡率為4%[4]。本病例入院后，我們進(jìn)行了搶救治療，避免了炎癥進(jìn)一步加重甚至向顱部擴(kuò)散的可能，但是患者已發(fā)展為全眼球炎，評估患者全身情況，結(jié)合患者及其家屬意愿，最終行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。分析本例患者眼內(nèi)炎未能有效控制的可能原因如下：①內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的預(yù)后取決于能否早期診斷和及時有效的治療，本例患者眼部癥狀出現(xiàn)至眼科就診間隔時間長，轉(zhuǎn)診至我院時已發(fā)展為全眼球炎，患眼視力無光感，可能與眼內(nèi)炎時間較長且未立即治療有關(guān)；②患者合并肝、腎基礎(chǔ)疾病，考慮強(qiáng)效抗菌藥對其肝功能、腎功能有損害，不能常規(guī)使用全身萬古霉素等抗革蘭陽性菌的藥物，且首診醫(yī)院在無法明確致病菌及其藥敏結(jié)果的情況下，僅酌情全身應(yīng)用抗生素，故未能及時控制感染；③患者年老且合并肝硬化、惡性腫瘤、肝腎功能不全等多種易感因素，外出長途旅行這種應(yīng)激事件可能是導(dǎo)火索，機(jī)體抵抗力降低致無乳鏈球菌感染并迅速發(fā)展，眼內(nèi)病原體及毒素均可以迅速對視網(wǎng)膜造成不可逆損傷；④雖然玻璃體腔注藥或玻璃體切割術(shù)是目前治療內(nèi)源性眼內(nèi)炎的較好手段，Yonekawa等[15]通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)對于早期診斷的內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎，24 h內(nèi)進(jìn)行玻璃體腔注藥聯(lián)合全身藥物治療可取得較好的預(yù)后，但本病例就診時已發(fā)展為全眼內(nèi)炎，預(yù)計玻璃體手術(shù)不能取得理想療效，綜合全面評估后行眼內(nèi)容物剜出術(shù)。

綜上所述，筆者報告1例內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者，由于其免疫功能低下，疾病發(fā)展迅速，且未能及時明確致病菌，最終需剜除眼內(nèi)容物以挽救生命。內(nèi)源性眼內(nèi)炎作為急性致盲性眼病，能否早期診斷治療對預(yù)后影響重大，故筆者建議臨床工作中針對易感人群應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尤其不可忽略全身查體，當(dāng)患者存在易感因素，全身出現(xiàn)明顯感染征象，若合并眼部眼紅、疼痛、視力急劇下降、感染化膿表現(xiàn)時，應(yīng)該高度警惕是否發(fā)生內(nèi)源性眼內(nèi)炎。對已發(fā)生眼內(nèi)炎且不能控制者，則必須徹底清除病灶，并查明致病因素，防止病情進(jìn)一步惡化。

圖2.患者右眼B超檢查右眼玻璃體混濁伴后脫離可能、視網(wǎng)膜脫離可能、脈絡(luò)膜水腫增厚、球壁水腫。Figure 2.B-ultrasound examination of the right eye.The possibility of posterior detachment,retinal detachment,thickening of choroid edema and bulbar edema may occur in the right eye.

圖3.患者右眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎眼眶CT圖冠狀位（A）及水平位（B）示右眼瞼、眼球壁表面及其周圍、視神經(jīng)前段及眶周彌漫性軟組織腫厚，伴淚腺稍腫大。Figure 3.CT images of the right eye with endophthalmitis.Coronal (A) and horizontal (B) CT images showed swelling of soft tissue,as well as the surface of the eyeball and its surrounding,the anterior segment of the optic nerve and the periorbital area,with slightly enlarged lacrimal gland.

圖4.患者術(shù)后2周隨訪時的顏面照Figure 4.Photo of the patient 2 weeks after surgery.

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉星彤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。楊辰玲：參與撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。孫靜：參與選題、設(shè)計和修改論文結(jié)論。周慧芳：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修