賈桂禎 顧偉 朱娜 陳志鈞 李雨晴 景嬌娜

屈光不正是影響兒童視力發(fā)育的常見病因，散光是其中的主要類型之一。散光是指平行光線通過眼球屈光系統(tǒng)折射后形成空間不同位置的2條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)[1]。散光，特別是高度散光的患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、視疲勞、視物變形、眩光、頭痛、單眼復(fù)視等癥狀。而高度散光是無法通過自我調(diào)節(jié)提高視力的，這對(duì)于處于視覺發(fā)育期的兒童，不僅會(huì)表現(xiàn)為嚴(yán)重視力障礙[2]，而且往往由于異常的視覺經(jīng)驗(yàn)，引起單眼或雙眼最佳矯正視力下降而導(dǎo)致弱視。散光≥2.00 D會(huì)大大的增加發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，準(zhǔn)確測量散光并進(jìn)行及時(shí)的屈光矯正，可以在很大程度上提升兒童的視覺質(zhì)量，降低弱視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

我國臨床上較常使用的2種睫狀肌麻痹劑分別是阿托品和復(fù)方托吡卡胺。關(guān)于使用這2種睫狀肌麻痹前后散光是否發(fā)生變化以及不同的睫狀肌麻痹劑在放松調(diào)節(jié)、散大瞳孔的同時(shí)對(duì)散光的影響是否一致等目前國內(nèi)外鮮見報(bào)道。因此，本研究對(duì)6～12 歲兒童使用阿托品和復(fù)方托吡卡胺麻痹睫狀肌前后的屈光度變化進(jìn)行矢量分析，探討不同睫狀肌麻痹劑對(duì)學(xué)齡期兒童散光的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲；②眼前節(jié)及眼底檢查均正常；③無角膜接觸鏡配戴史；④能較好地配合所需檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部外傷或手術(shù)史；②存在其他眼部器質(zhì)性病變；③眼球震顫、斜視等雙眼視功能異常；④既往有感染性全身疾病、結(jié)締組織病或免疫性疾病病史、瘢痕體質(zhì)者；⑤對(duì)阿托品和復(fù)方托吡卡胺過敏者；⑥有癲癇、腦癱或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者；⑦家長拒絕行睫狀肌麻痹驗(yàn)光或未按要求用藥者。

收集2019 年1 月至2020 年9 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科門診進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光的6～12歲兒童1 262例（1 262眼），其中阿托品組530例（530眼），復(fù)方托吡卡胺組732例（732眼），均選取右眼作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有兒童均先使用全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（TOPCON KR 800型自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀，日本TOPCON公司）進(jìn)行非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光。阿托品組采用1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽興齊公司）滴雙眼，每天早晚各滴1次，共滴5 d，再次進(jìn)行電腦驗(yàn)光。復(fù)方托吡卡胺組采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥有限公司）滴雙眼，每5 min 滴眼1次，共5次，閉眼休息30 min后再次進(jìn)行電腦驗(yàn)光。

1.2.2 屈光度檢查 睫狀肌麻痹前后均行電腦驗(yàn)光，驗(yàn)光過程均由同一臺(tái)儀器及同一檢查者完成。通過電腦驗(yàn)光確定球鏡度、柱鏡度及軸向，并換算為等效球鏡度（SE）：SE=S+C/2，S為球鏡，C為負(fù)柱鏡。

1.2.3 散光矢量分析計(jì)算方法 運(yùn)用Thibos公式計(jì)算J0和J45：J0=（-C/2）×（cos2α）；J45=（-C/2）×（sin2α）。α為負(fù)柱鏡的軸位，J0為180°和90°軸位的Jackson交叉柱鏡值，J45為135°和45°軸位的Jackson交叉柱鏡值，J0為正值代表順規(guī)散光，負(fù)值代表逆規(guī)散光；J45為正值代表斜軸散光最大值在135°方向，負(fù)值代表斜軸散光最大值在45°方向[4]。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究散光（即負(fù)柱鏡值，C）分組標(biāo)準(zhǔn)：睫狀肌麻痹后C＞-1.25 D定義為低度散光組；-3.00 D＜C≤-1.25 D定義為中度散光組；C≤-3.00 D定義為高度散光組。SE分組標(biāo)準(zhǔn)：睫狀肌麻痹后SE≤-0.50 D定義為近視組；-0.50 D＜SE＜+1.00 D定義為正視組；SE≥+1.00 D定義為遠(yuǎn)視組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，2組內(nèi)睫狀肌麻痹前后各屈光度成分的差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間睫狀肌麻痹前后屈光度成分差異值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。2組間性別比較采用卡方檢驗(yàn)；年齡比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。2組睫狀肌麻痹前后J0和J45的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)描述；2組睫狀肌麻痹前后J0和J45的一致性采用Bland-Altman圖描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集睫狀肌麻痹驗(yàn)光的6～12歲兒童1 262眼，其中阿托品組530 眼，男282 眼，女248 眼，年齡（7.5±1.4）歲；復(fù)方托吡卡胺組共732眼，男371眼，女361眼，年齡（7.6±1.2）歲。2組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.79，P=0.376；t=-1.27，P=0.205）。

2.2 組內(nèi)睫狀肌麻痹前后散光矢量的變化

阿托品組和復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹后SE均向遠(yuǎn)視漂移，2組睫狀肌麻痹前后SE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.95，P＜0.001；t=17.90，P＜0.001）。阿托品組J0和J45睫狀肌麻痹前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.52，P=0.130；t=-0.77，P=0.445），而復(fù)方托吡卡胺組J0和J45睫狀肌麻痹前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.34，P＜0.001；t=-2.20，P=0.028）。見表1。

2.3 組內(nèi)睫狀肌麻痹前后各散光組散光矢量分析

按散光度高低分為低、中、高度散光組，2 組睫狀肌麻痹后SE在3組散光組中均偏向遠(yuǎn)視，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。阿托品組J0和J45睫狀肌麻痹后在3組散光組中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。復(fù)方托吡卡胺組J0睫狀肌麻痹后在3組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而J45僅在高度散光組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.18，P=0.031）。見表2。

2.4 組內(nèi)睫狀肌麻痹前后各SE組散光矢量分析

按SE高低分為正視組、近視組和遠(yuǎn)視組，2組睫狀肌麻痹后SE在3 組均偏向遠(yuǎn)視，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），遠(yuǎn)視組遠(yuǎn)視漂移最明顯，近視組遠(yuǎn)視漂移量最少。阿托品組J0和J45睫狀肌麻痹后在3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹前后J0在3組中差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而J45僅在近視組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.67，P=0.008）。見表3。

表1.2組內(nèi)睫狀肌麻痹前后散光矢量的變化 (D)Table 1.Changes of the vector components of astigmatism between non-cycloplegia and cycloplegia in the two groups (D)

2.5 組間睫狀肌麻痹前后散光矢量成分差異值比較

阿托品組SE差異值（1.40±1.19）D明顯高于復(fù)方托吡卡胺組（0.42±0.64）D（t=18.19，P＜0.001）。2 組間J0在睫狀肌麻痹前后差異值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.72，P＜0.001），J45差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.28，P=0.781）。見表4。

2.6 睫狀肌麻痹前后J0和J45相關(guān)性及一致性

Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)2組睫狀肌麻痹前后J0和J45相關(guān)性均較高（阿托品組：r0=0.96，P＜0.001；r45=0.89，P＜0.001；復(fù)方托吡卡胺組：r0=0.96，P＜0.001；r45=0.90，P＜0.001），見圖1。2 組睫狀肌麻痹前后J0和J45的一致性均較好，阿托品組J0睫狀肌麻痹前后95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）為-0.39～+0.37，J45睫狀肌麻痹前后95%CI為-0.32～+0.30，復(fù)方托吡卡胺組J0睫狀肌麻痹前后95%CI為-0.22～+0.30，J45睫狀肌麻痹前后95%CI為-0.20～+0.19，見圖2。

表2.2組內(nèi)睫狀肌麻痹前后各散光組散光矢量成分差異（D）Table 2.Difference of the vector components of astigmatism in different astigmatism groups between non-cycloplegia and cycloplegia in the two groups (D)

3 討論

阿托品和復(fù)方托吡卡胺是我國較常使用的2種睫狀肌麻痹劑。復(fù)方托吡卡胺為0.5%托吡卡胺與0.5%去氧腎上腺素的復(fù)方制劑，睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺，但仍弱于阿托品[5]。既往研究表明，復(fù)方托吡卡胺散大瞳孔效果明顯，對(duì)瞳孔直徑的影響較阿托品大[6]。而阿托品的睫狀肌麻痹作用是睫狀肌麻痹驗(yàn)光藥物中最強(qiáng)的。本研究中，學(xué)齡期兒童滴用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光后，J0和J45均較前增加；而滴用阿托品前后，J0和J45無顯著改變。進(jìn)一步對(duì)比這2種藥物使用前后散光變化的差值，結(jié)果顯示僅J0差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究認(rèn)為，滴用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光后散光變化顯著，與復(fù)方托吡卡胺能夠顯著散大瞳孔，但麻痹睫狀肌效果較弱的藥物特性有關(guān)。

表3.2組內(nèi)睫狀肌麻痹前后不同屈光度組散光矢量成分差異（D）Table 3.Difference of the vector components of astigmatism in different spherical equivalent groups between noncycloplegia and cycloplegia in the two groups (D)

表4.2組間睫狀肌麻痹前后散光矢量成分差異值比較（D）Table 4.Comparison of the differences in the vector components of astigmatism before and after cycloplegia between the two groups (D)

圖1.2組睫狀肌麻痹前后J0及J45的相關(guān)性分析A：阿托品組睫狀肌麻痹前后J0的相關(guān)性（r=0.96，P＜0.001）；B：阿托品組睫狀肌麻痹前后J45的相關(guān)性（r=0.89，P＜0.001）；C：復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹前后J0的相關(guān)性（r=0.96，P＜0.001）；D：復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹前后J45的相關(guān)性（r=0.90，P＜0.001）Figure 1.The relationship between the cycloplegic and non-cycloplegic values of the J0 and J45 vectors in the two groups.A: The relationship between the cycloplegic and non-cycloplegic values of the J0 vector in the atropine group (r=0.96,P＜0.001);B: The relationship between the cycloplegic and non-cycloplegic values of the J45 vector in the atropine group (r=0.89,P＜0.001);C: The relationship between the cycloplegic and noncycloplegic values of the J0 vector in the compound tropikamide group (r=0.96,P＜0.001);D: The relationship between the cycloplegic and non-cycloplegic values of the J45 vector in the compound tropikamide group (r=0.90,P＜0.001).

人眼總散光主要由角膜散光與眼內(nèi)晶狀體源性散光構(gòu)成[7]，因此睫狀肌麻痹后散光變化的原因我們主要從這兩個(gè)方面探討分析。

已有研究證實(shí)，角膜的前表面形態(tài)從中央到周邊呈現(xiàn)出逐漸平坦的狀態(tài)[8]。李曉晶等[9]發(fā)現(xiàn)角膜前、后表面像差在角膜中央?yún)^(qū)對(duì)二階至七階像差及總高階像差主要起到補(bǔ)償機(jī)制，而在周邊區(qū)這種補(bǔ)償作用逐漸減弱，疊加機(jī)制所占的比例逐漸增大。Collins等[10]的研究結(jié)果也證明了睫狀肌麻痹條件下整體像差高于小瞳孔，且瞳孔散大狀態(tài)下高階像差對(duì)成像質(zhì)量的影響明顯高于小瞳孔。我們分析在使用復(fù)方托吡卡胺后，瞳孔在足夠散大的情況下，角膜周邊暴露出來的二階及高階像差將對(duì)人眼散光造成影響。也有研究報(bào)道，人眼在調(diào)節(jié)時(shí)其角膜中央變得平坦，但伴隨調(diào)節(jié)的發(fā)生，散光并未發(fā)生改變[11]。這說明睫狀肌麻痹雖能對(duì)角膜形態(tài)產(chǎn)生影響，但并非造成散光變化的主要原因，故本研究暫不考慮該因素。

圖2.2組睫狀肌麻痹前后J0及J45的95%CI一致性分析A：阿托品組睫狀肌麻痹前后J0的95%CI一致性；B：阿托品組睫狀肌麻痹前后J45的95%CI一致性；C：復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹前后J0的95%CI一致性；D：復(fù)方托吡卡胺組睫狀肌麻痹前后J45的95%CI一致性Figure 2.95% CI of agreement between cycloplegic and non-cycloplegic values of the J0 and J45vectors in the two groups.A: 95%CI of agreement between cycloplegic and non-cycloplegic values of the J0 vectors in the atropine group;B: 95%CI of agreement between cycloplegic and non-cycloplegic values of the J45 vectors in the atropine group;C: 95%CI of agreement between cycloplegic and non-cycloplegic values of the J0 vectors in the compound tropikamide group;D: 95% CI of agreement between cycloplegic and non-cycloplegic values of the J45 vectors in the compound tropikamide group.

晶狀體前表面中央部比中周部曲率大，且晶狀體各層間纖維折射率由內(nèi)向外逐漸變小。瞳孔直徑小時(shí)，由于瞳孔的光欄作用，使得高階像差處于一個(gè)合理的低水平；當(dāng)瞳孔直徑增大時(shí)，從瞳孔邊緣進(jìn)入的光線顯著增加，光線通過周邊部晶狀體進(jìn)入眼內(nèi)，導(dǎo)致高階像差，尤其是球差也隨之增加[12]。由于復(fù)方托吡卡胺的睫狀肌麻痹效果弱，相較使用阿托品后晶狀體中央部更凸起，中央部和周邊部曲率半徑差別較大，進(jìn)一步增加了睫狀肌麻痹后晶狀體周邊部的球差。Cabeza-Gil等[13]從機(jī)械性和幾何學(xué)方面也證實(shí)了在調(diào)節(jié)過程中晶狀體形態(tài)會(huì)發(fā)生變化。當(dāng)人眼視線水平向前時(shí)，受重力作用的影響，晶狀體向水平方向發(fā)生傾斜。由于調(diào)節(jié)導(dǎo)致晶狀體沿水平軸的進(jìn)一步傾斜，增加順規(guī)性散光[14]。進(jìn)行電腦驗(yàn)光時(shí)，會(huì)誘發(fā)一定量的調(diào)節(jié)，睫狀肌麻痹后，調(diào)節(jié)放松，晶狀體傾斜度發(fā)生改變，造成散光的變化[15]。本研究認(rèn)為由于復(fù)方托吡卡胺的睫狀肌麻痹效應(yīng)較阿托品弱，睫狀肌麻痹后晶狀體懸韌帶相對(duì)松弛，晶狀體傾斜較阿托品明顯。同時(shí)，由于復(fù)方托吡卡胺對(duì)瞳孔的顯著散大效應(yīng)，進(jìn)一步增加了晶狀體傾斜帶來的周邊部高階像差的改變，故復(fù)方托吡卡胺對(duì)散光影響更顯著。

Zareei等[16]在給17～45歲人群滴用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液后發(fā)現(xiàn)，高度散光患者睫狀肌麻痹前后J0和J45差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中低度散光沒有。馮彥清等[17]給3～6歲兒童用滴用1%環(huán)戊通滴眼液睫狀肌麻痹后，在高度順規(guī)性散光組中，全眼散光值下降，其中主要表現(xiàn)為J0的降低，J45保持不變。關(guān)于高度散光的變化，Zareei等[16]與本研究結(jié)果一致。人眼高度散光主要表現(xiàn)為角膜散光，高度散光兒童的角膜不規(guī)則趨向較大，但可能由于瞳孔的光欄作用將像差調(diào)整至最小，所以自然狀態(tài)下角膜的形態(tài)不規(guī)則對(duì)視功能影響不大[18]。一旦瞳孔散大，角膜周邊的不規(guī)則性便表現(xiàn)出來，散光軸位發(fā)生變化，這可能是高度散光患兒使用復(fù)方托吡卡胺麻痹睫狀肌后J45發(fā)生改變的原因。

Asharlous[15]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)3～59歲人群使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液后J0僅在遠(yuǎn)視組該矢量成分較前增加，J45則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而童浩海等[19]則發(fā)現(xiàn)，滴用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液后，除近視組外，在正視組和遠(yuǎn)視組，J0成分均較用藥前有所增加，但J45均無差異。本研究使用復(fù)托吡卡胺滴眼液后J0在正視組、近視組和遠(yuǎn)視組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而J45僅在近視組較前顯著增加。我們分析，藥物對(duì)近視眼的睫狀肌麻痹效果最弱[20-21]，晶狀體形態(tài)和傾斜度改變較睫狀肌麻痹前小，致使復(fù)方托吡卡胺顯著散大瞳孔后暴露出更多的周邊高階像差；同時(shí)近視眼睫狀肌麻痹后引起晶狀體的不規(guī)則改變，使得散光的軸位發(fā)生變化，導(dǎo)致除J0外，J45的改變。

而按散光程度或SE高低分組比較，使用阿托品進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光后，J0、J45差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究分析認(rèn)為，由于阿托品表現(xiàn)為瞳孔的中等程度散大，故其對(duì)角膜及晶狀體周邊部的高階像差影響與復(fù)方托吡卡胺相比在睫狀肌麻痹驗(yàn)光后表現(xiàn)不明顯。且由于強(qiáng)效的睫狀肌麻痹，晶狀體變得扁平，其中央部和周邊部曲率半徑接近，晶狀體周邊區(qū)域也不會(huì)產(chǎn)生如復(fù)方托吡卡胺類似的顯著球差，故阿托品對(duì)散光影響較小。

既往童浩海等[19]的研究結(jié)果顯示，5～6歲兒童使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液驗(yàn)光后，J0成分的改變差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而J45無明顯變化。Jorge等[22]的研究對(duì)象為18～34歲成人，使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液麻痹睫狀肌后也發(fā)現(xiàn)J0數(shù)值發(fā)生了改變，而J45的變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Li等[23]使用0.5%托吡卡胺對(duì)4～16 歲兒童進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光前后J0和J45均無明顯改變。本研究與既往研究結(jié)果不同，可能原因除了使用的睫狀肌麻痹劑不同外，本研究復(fù)方托吡卡胺顯著散大瞳孔的作用可能是導(dǎo)致J45改變的重要原因之一；且由于本研究樣本量分布存在不一致性，也可能使結(jié)果出現(xiàn)偏差；另外，研究對(duì)象的年齡和種族的不同都可能是導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。最后，因?yàn)槿搜凵⒐獾挠绊懸蛩乇姸?，除瞳孔大小、睫狀肌麻痹作用?qiáng)弱、晶狀體的形態(tài)和位置變化等因素外，檢查者的頭位，光學(xué)中心偏位、晶狀體前后位置的改變、懸韌帶和睫狀肌不均衡的扇形收縮、屈光間質(zhì)或屈光率異常以及全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀的測量局限[24]等均可能引起散光的變化。因此，睫狀肌麻痹后散光的改變往往是一個(gè)綜合因素的結(jié)果。今后，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，將瞳孔直徑、角膜散光、波前像差等檢查引入研究，使結(jié)果更加科學(xué)、完善。

綜上所述，在使用復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光時(shí)，要重視復(fù)驗(yàn)的過程，特別是對(duì)于近視和高度散光的患兒，需充分考慮到睫狀肌麻痹對(duì)人眼自然狀態(tài)下散光的影響。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明賈桂禎：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。顧偉：資料的分析和解釋；行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。朱娜：收集數(shù)據(jù)。陳志鈞：參與選題、設(shè)計(jì)、修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。李雨晴：收集數(shù)據(jù)。景嬌娜：課題設(shè)計(jì)；參與選題、設(shè)計(jì)；資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論并根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修