安萌 孫曉燕 車(chē)成業(yè) 王大博 孫金濤

目前，世界各地區(qū)青少年近視患者日益增加，近視已經(jīng)成為影響青少年身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。近年，可能影響近視的環(huán)境因素包括：低水平的戶外活動(dòng)、近距離工作、光線昏暗、使用LED燈做作業(yè)、睡眠時(shí)間短以及生活在城市環(huán)境中等不斷被發(fā)現(xiàn)與近視有關(guān)[2]。在我們之前的近視橫向調(diào)查里也發(fā)現(xiàn)了可能與近視相關(guān)的一些影響因素。鑒于橫向研究的不足，我們無(wú)法查找到與近視進(jìn)展相關(guān)的影響因素。另外，以往的縱向研究[3-7]主要集中在近距離工作時(shí)間、近距離工作距離及戶外活動(dòng)時(shí)間等方面的探討，而與戶外活動(dòng)和近距離工作相關(guān)行為方式方面的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。悉尼近視研究（Sydney Myopia Study，SMS）[8]設(shè)計(jì)完成的一種高質(zhì)量的近視流行病學(xué)調(diào)查表已被世界多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)所采納。我國(guó)學(xué)者Li等[9]進(jìn)行的“安陽(yáng)兒童眼科研究”（Anyang Childhood Eye Study，ACES）就采用了與SMS相似的調(diào)查表。本研究中我們亦選擇與SMS相似的調(diào)查表，以期能夠在較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下，獲取我國(guó)北方沿海地區(qū)青少年學(xué)生的近視進(jìn)展情況，并分析近視進(jìn)展與戶外活動(dòng)時(shí)間、近距離工作時(shí)間以及近距離工作相關(guān)行為方式的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：①3年級(jí)到8年級(jí)（年齡10～15歲）的中小學(xué)近視學(xué)生；②等效球鏡度（SE）≤-0.50 D；③最佳矯正視力≥1.0；④自愿接受本次調(diào)查的學(xué)生及其家長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼外傷史、斜視、弱視、內(nèi)眼手術(shù)史及先天性白內(nèi)障、先天性青光眼等其他嚴(yán)重的眼科疾病；②嚴(yán)重的全身疾病或精神疾病；③不愿參與或配合隨訪者。

通過(guò)隨機(jī)抽取的方式選取青島市黃島區(qū)1所小學(xué)（3～6年級(jí)）和1所中學(xué)（7年級(jí)、8年級(jí)）中各1個(gè)班級(jí)的近視學(xué)生，共320人作為研究對(duì)象。由于小學(xué)1、2年級(jí)學(xué)生認(rèn)知和理解能力有限，以及初中9年級(jí)學(xué)業(yè)壓力較大，面臨中考，不足以配合完成本調(diào)查，故未納入本次調(diào)查范圍。于2018年1月寒假期間完成對(duì)所有入選學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力、電腦驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查、睫狀肌麻痹驗(yàn)光及最佳矯正視力檢查并獲取基線數(shù)據(jù)。

2019年1月寒假期間再次重復(fù)上述檢查并獲取1年后隨訪數(shù)據(jù)。并于2019年1月隨訪時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷的方式獲取受檢者1年內(nèi)包括近距離工作時(shí)間、戶外活動(dòng)時(shí)間等情況的相關(guān)信息。剔除由于未能按期隨訪的學(xué)生及經(jīng)審查調(diào)查問(wèn)卷不合格者。最終獲得296人（92.5%）學(xué)生完整的的驗(yàn)光資料及調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果。其中男150人，女146人。3年級(jí)42人，4年級(jí)50人，5年級(jí)50人，6年級(jí)48人，7年級(jí)55人，8年級(jí)51人。

本研究遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20170913）。調(diào)查前就本研究目的、意義、主要檢查項(xiàng)目、隨訪時(shí)間等向各學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)詳細(xì)解釋說(shuō)明，取得學(xué)生及家長(zhǎng)同意并簽署同意協(xié)議書(shū)后進(jìn)行。

1.2 分組方法

根據(jù)雙親近視情況、近距離工作距離、連續(xù)近距離工作時(shí)間、開(kāi)始近距離工作時(shí)間等進(jìn)行分組。根據(jù)雙親近視情況分為：雙親均無(wú)近視組、單親近視組和雙親均近視組；近距離工作距離分為：近距離工作距離＜30 cm組和近距離工作距離≥30 cm組；連續(xù)近距離工作時(shí)間分為：連續(xù)近距離工作時(shí)間＜30 min組和連續(xù)近距離工作時(shí)間≥30 min組；開(kāi)始近距離工作時(shí)間分為：開(kāi)始近距離工作時(shí)間≥6 歲組和開(kāi)始近距離工作時(shí)間＜6 歲組。前期橫向調(diào)查前已對(duì)此調(diào)查問(wèn)卷可靠性進(jìn)行了驗(yàn)證。本次調(diào)查研究所涉及主要內(nèi)容包括學(xué)生近1年內(nèi)近距離工作、戶外活動(dòng)等相關(guān)因素的信息收集，時(shí)間計(jì)算主要通過(guò)逐項(xiàng)累積疊加的方法計(jì)算得出。例如：每天打籃球選擇1～2 h，那么我們記錄為每日1.5 h；每天跑步時(shí)間小于1 h，那么我們記錄為0.5 h，每天戶外活動(dòng)時(shí)間即為上述時(shí)間累積。假期與周末活動(dòng)統(tǒng)一記為周末活動(dòng)時(shí)間。平均每天的活動(dòng)時(shí)間=（周一至周五每天活動(dòng)時(shí)間×5+周末每天活動(dòng)時(shí)間×2）÷7。

1.3 檢查方法

1.3.1 裸眼視力檢查 采用室內(nèi)燈箱式“E”型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表燈箱，測(cè)量所有學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力及矯正視力。

1.3.2 裂隙燈顯微鏡檢查 每位參與學(xué)生在家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）的陪同下由同一名眼科醫(yī)師進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，并詢問(wèn)相關(guān)眼部病史。

1.3.3 睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查 采用電腦驗(yàn)光儀（Topcon-RM8900，日本Topcon公司）對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行屈光狀態(tài)檢查。即分別在小瞳孔下電腦驗(yàn)光檢查和睫狀肌麻痹散瞳后再次電腦驗(yàn)光，最終以睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光為準(zhǔn)。睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光采用1%鹽酸環(huán)噴托酯（比利時(shí)Alcon公司），10 min 1次，1滴/次，共滴3次，1 h后觀察瞳孔直徑及對(duì)光反射情況（瞳孔直徑大于6 mm，對(duì)光反應(yīng)消失）。如未達(dá)到上述散瞳標(biāo)準(zhǔn)，需再次補(bǔ)充散瞳滴眼液1～2次，直到達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后再次行電腦驗(yàn)光。測(cè)量3次，取其平均值。該驗(yàn)光儀的屈光度測(cè)量步長(zhǎng)取0.25 D，角膜曲率步長(zhǎng)為0.01 mm。近視進(jìn)展=隨訪1年后睫狀肌麻痹驗(yàn)光SE-基線睫狀肌麻痹驗(yàn)光SE。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 調(diào)查問(wèn)卷來(lái)源 調(diào)查問(wèn)卷主要來(lái)源于SMS調(diào)查問(wèn)卷[8]。經(jīng)相關(guān)眼科、外語(yǔ)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家翻譯、整理后形成初稿，通過(guò)與受檢學(xué)生代表及其監(jiān)護(hù)人座談后，適當(dāng)修改調(diào)整完成。

1.4.2 調(diào)查質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)錄入 此次縱向調(diào)查研究是在我們前期橫向調(diào)查[10]的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完成的。此外，考慮小學(xué)生因認(rèn)知能力不足，為保證調(diào)查質(zhì)量，學(xué)生版在家長(zhǎng)指導(dǎo)下填寫(xiě)完成。所有檢查項(xiàng)目均由課題負(fù)責(zé)人獨(dú)立完成，以保證檢查方法、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。驗(yàn)光設(shè)備由設(shè)備售后廠商及本院設(shè)備科專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，保證上述檢查項(xiàng)目均由同一套檢查設(shè)備進(jìn)行。每日檢查結(jié)束后由數(shù)據(jù)管理員和課題負(fù)責(zé)人審核檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正。

所有數(shù)據(jù)及信息采集完成后，招募培訓(xùn)2名在校大學(xué)生采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、邏輯檢查及數(shù)據(jù)庫(kù)合并等整理程序后，形成一個(gè)完整的總數(shù)據(jù)庫(kù)。每日由課題負(fù)責(zé)人核查數(shù)據(jù)錄入情況，并翻閱原始資料進(jìn)行核實(shí)，以確保輸入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。最終以Excel表格形式導(dǎo)出數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

縱向調(diào)查研究。應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各年級(jí)近視進(jìn)展比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并通過(guò)協(xié)方差分析比較所有年級(jí)近視進(jìn)展的總體差異，然后再兩兩比較各年級(jí)近視進(jìn)展情況。近視進(jìn)展與相關(guān)影響因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析，同時(shí)得到其比值比（Odds ratio，OR）和95%的可信區(qū)間（Confidential interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪1年近視進(jìn)展情況

入選學(xué)生近視基線SE為（-2.29±1.16）D，1年后SE為（-2.85±1.34）D，總體SE增長(zhǎng)（-0.56±0.62）D（t=7.71,P＜0.001）。采用協(xié)方差分析，校正基線SE后，發(fā)現(xiàn)各年級(jí)近視進(jìn)展量的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.24,P=0.003），進(jìn)一步兩兩比較顯示6年級(jí)學(xué)生的近視進(jìn)展最快（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.2 男、女生近視進(jìn)展情況比較

入選學(xué)生中，男生近視基線SE為（-2.23±1.08）D，隨訪1年后SE為（-2.81±1.16）D；女生近視基線SE為（-2.35±1.28）D，隨訪1年后SE為（-2.89±1.39）D。男、女生近視基線SE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.87,P=0.384）；隨訪1 年后男、女生近視SE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.54,P=0.591）。通過(guò)協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)各年級(jí)男、女生近視SE變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.32,P=0.582）。見(jiàn)表2。

2.3 近距離工作與戶外活動(dòng)時(shí)間情況

不同年級(jí)的中小學(xué)生1周平均近距離工作時(shí)間和1周平均戶外活動(dòng)時(shí)間總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.99,P=0.012;F=2.29,P=0.046）；分別組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，8 年級(jí)的學(xué)生1 周平均近距離工作時(shí)間最多（P＜0.001），而1 周平均戶外活動(dòng)時(shí)間則最少（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 各年級(jí)學(xué)生雙親近視分布情況

雙親均近視的比例最高，其次為單親近視，雙親均無(wú)近視的比例最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.92,P＜0.001）。見(jiàn)表4。

2.5 近視進(jìn)展的相關(guān)影響因素分析

以1年隨訪SE變化作為應(yīng)變量，將年齡、性別、父母近視情況、近距離工作距離、平均每天近距離工作和戶外活動(dòng)時(shí)間、連續(xù)近距離工作時(shí)間等分別進(jìn)行單因素相關(guān)分析。結(jié)果顯示近視進(jìn)展與雙親近視（OR=1.68,95%CI: 1.22～2.13,P=0.042）、近距離工作距離＜30 cm（OR=1.23,95%CI: 1.02～1.59,P＜0.001）、連續(xù)近距離工作時(shí)間≥30 min（OR=1.34,95%CI:1.02～1.61,P=0.021）有相關(guān)性；與年齡（OR=1.02,95%CI: 0.72～1.13,P=0.243）、性別（OR=1.14,95%CI: 0.78～1.51,P=0.321）、單親近視（OR=1.21,95%CI: 0.56～1.74,P=0.342）、開(kāi)始近距離工作時(shí)間＜6歲（OR=1.23,95%CI: 0.52～1.64,P=0.456）、平均每天近距離工作時(shí)間（OR=1.36,95%CI: 0.52～1.64,P=0.567）、平均每天戶外活動(dòng)時(shí)間（OR=0.74,95%CI: 0.34～1.16,P=0.536）均無(wú)相關(guān)性。進(jìn)一步將單因素分析有相關(guān)性的因素放入多元回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展僅與連續(xù)近距離工作時(shí)間≥30 min（OR=1.28,95%CI: 1.08～1.68,P=0.042）有相關(guān)性。見(jiàn)表5。

表1.各年級(jí)學(xué)生近視進(jìn)展比較Table 1.Comparison of myopia progress in different grades

表2.男、女生近視進(jìn)展情況比較Table 2.Comparison of myopia progress between boys and girls

3 討論

從光學(xué)的角度可以很好地解釋眼球的各種光學(xué)元件所起的作用，即眼軸生長(zhǎng)是近視進(jìn)展的主要原因?？刂蒲圯S的生長(zhǎng)是控制近視進(jìn)展的最重要手段[11-12]。眾所周知，高度近視容易導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜新生血管、白內(nèi)障和青光眼等多種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙[13-14]。早期預(yù)防近視的發(fā)生和采取合理的方法控制近視的發(fā)展對(duì)預(yù)防高度近視至關(guān)重要[15]。

P?rssinen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在匹配了年齡和屈光度的芬蘭和新加坡近視患兒，近視進(jìn)展速度是不同的，而且近視出現(xiàn)的越早，近視進(jìn)展的速度越快。新加坡近視危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究（SCORM）發(fā)現(xiàn)，7～9歲青少年的近視年增長(zhǎng)率分別為-0.80、-0.66、-0.57 D[17]。2021年公布的近視白皮書(shū)中詳細(xì)介紹了近視演變遵循的規(guī)律：即早期沒(méi)有近視，學(xué)生時(shí)期近視發(fā)生并逐漸進(jìn)展，最后近視穩(wěn)定的規(guī)律[18]。經(jīng)過(guò)至少6年的隨訪，近視矯正評(píng)估試驗(yàn)（COMET）[19]發(fā)現(xiàn)近視減慢的平均年齡為11.95 歲，近視穩(wěn)定的平均年齡為15.61歲。此外，他們發(fā)現(xiàn)非裔美國(guó)人的近視穩(wěn)定時(shí)間最早，近視度數(shù)最低。本研究中，經(jīng)過(guò)1 年的隨訪，各年級(jí)組的近視都有明顯的進(jìn)展，平均增加了-0.56 D；各年級(jí)近視進(jìn)展速度呈現(xiàn)“先快后慢”的規(guī)律，其中6年級(jí)學(xué)生的近視進(jìn)展最快；但年齡并不是近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。這提示我們，與歐美其他族裔青少年相比，中國(guó)漢族青少年近視確實(shí)發(fā)生的更早，發(fā)展得更快。13歲可能是中國(guó)漢族青少年近視進(jìn)展的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，而近視的穩(wěn)定年齡應(yīng)該在15 歲以上。顯然，造成這些差別的原因不能僅由遺傳因素就可以解釋?zhuān)?、學(xué)習(xí)等環(huán)境因素也可能占據(jù)著重要的作用。

目前，性別在近視進(jìn)展中的不同作用仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)4～17歲法國(guó)青少年的長(zhǎng)達(dá)6年的縱向研究表明，女孩的近視進(jìn)展更快[20]。COMET[19]中發(fā)現(xiàn)：男孩的近視進(jìn)展每年比女孩慢約0.16 D；如果性別在近視中起作用，它們會(huì)發(fā)生在近視的早期，并且不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。有學(xué)者解釋說(shuō)，這可能與女孩發(fā)育較快、較早、眼球發(fā)育相對(duì)較快、對(duì)環(huán)境因素的敏感性，以及女孩比較安靜、好學(xué)、戶外運(yùn)動(dòng)較少有關(guān)[21]。本研究中，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)男、女生近視進(jìn)展速度不同。通過(guò)與其他相關(guān)研究選取的近視樣本進(jìn)行比較，本研究選取的近視青少年的年齡相對(duì)偏大（10～15歲），可能是造成這種差別的原因。

與我們之前的橫斷面研究結(jié)果[10]相似，近視中、小學(xué)生中雙親均近視的比例仍然最高，單親次之，雙親均無(wú)近視的比例最低。不同的是，在橫斷面研究中單親近視與近視患病率之間無(wú)相關(guān)性，但雙親均近視與近視患病率之間存在正相關(guān)關(guān)系，而在本次的縱向研究中近視的進(jìn)展與單親近視和雙親均近視之間均無(wú)相關(guān)性。目前，我們對(duì)近視的共識(shí)是：近視是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果?；蛟S可以這樣假設(shè)：父母近視對(duì)孩子的影響可能只發(fā)生在近視的初期，或較小的年齡，而隨著年齡的增長(zhǎng)，近視度數(shù)的加深，影響就不那么明顯了。

表3.各年級(jí)學(xué)生1周近距離工作時(shí)間和戶外活動(dòng)時(shí)間情況Table 3.Near work and outdoor activities time in different grades in one week

表4.各年級(jí)學(xué)生雙親近視分布情況Table 4.Distribution of parental myopia in different grades

表5.近視進(jìn)展的相關(guān)影響因素分析Table 5.Associations between myopia progress and possible risk factors

本研究對(duì)近距離工作和戶外活動(dòng)時(shí)間的研究結(jié)果與Li等[9]報(bào)道的結(jié)果一致。1 項(xiàng)薈萃分析報(bào)告顯示，每周在戶外每多花1 h，近視的概率就會(huì)降低2%[22]。在廣州進(jìn)行的1項(xiàng)為期3年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每個(gè)上學(xué)日增加40 min的戶外活動(dòng)課可以有效降低近視的發(fā)生率（30.4%vs.39.5%）；然而，他們并未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)干預(yù)措施可以減少近視的增長(zhǎng)[23]。其他研究表明，預(yù)防近視可能需要每周在戶外度過(guò)10～14 h的閾值[24-25]。在我們之前的橫斷面研究[10]中，戶外活動(dòng)時(shí)間是近視的獨(dú)立保護(hù)因素。然而，在本研究中，我們并未發(fā)現(xiàn)近視的進(jìn)展與戶外活動(dòng)時(shí)間有關(guān)。分析原因，我們認(rèn)為或許戶外活動(dòng)可能只能延緩近視的發(fā)生，而對(duì)控制近視的進(jìn)展并沒(méi)有什么影響；又或者戶外活動(dòng)對(duì)已經(jīng)近視的青少年的保護(hù)作用需要達(dá)到一個(gè)更高的閾值。而在我國(guó)，受學(xué)習(xí)壓力等的影響，青少年的戶外活動(dòng)時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到這一閾值。此外，通過(guò)對(duì)近距離工作相關(guān)行為方式進(jìn)行分類(lèi)，我們發(fā)現(xiàn)近距離工作時(shí)間、近距離工作距離和開(kāi)始近距離工作年齡并不會(huì)影響近視的進(jìn)展，但連續(xù)近距離工作時(shí)間≥30 min卻是近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。據(jù)此，在青少年近視進(jìn)展過(guò)程中，近距離工作的強(qiáng)度可能比近距離工作時(shí)間發(fā)揮著更為重要的作用。

綜上，本研究中所有受檢者隨訪1年后近視SE增長(zhǎng)（-0.56±0.62）D。各年級(jí)近視進(jìn)展速度呈先快后慢的規(guī)律，其中6年級(jí)（13歲）可能是近視進(jìn)展速度變慢的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。而連續(xù)性近距離工作時(shí)間是影響近視進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果展示了本地區(qū)青少年近視進(jìn)展的特點(diǎn)，同時(shí)闡明了養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣、減少近距離工作的強(qiáng)度可能對(duì)青少年近視防控具有重要意義。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明安萌：收集數(shù)據(jù)；參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。孫曉燕、車(chē)成業(yè)：收集數(shù)據(jù)；參與數(shù)據(jù)資料的整理、統(tǒng)計(jì)。王大博：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋。孫金濤：進(jìn)行選題、設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌、資料的分析和解釋?zhuān)恍薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修