施 念，孫 茜，閆書妹，劉桂芝

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院物理診斷科 鄭州 450052

房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是成人最常見的先天性心臟病之一，其中以繼發(fā)孔型最為多見，約占ASD的80%[1];若未及時干預(yù)，隨年齡增長患者可逐漸出現(xiàn)活動耐受度下降、室上性心律失常、肺動脈高壓、右心功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。心電圖作為一種高效、經(jīng)濟(jì)的普查手段，相較于傳統(tǒng)影像學(xué)方法如超聲心動圖等，對ASD的初篩具有不可替代的優(yōu)勢。近年來一項研究[3]提出Defective T波(DTW)的概念，指出DTW終末正向波的振幅與肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)以及右室流出道直徑呈正相關(guān)，提示DTW與右心負(fù)荷增重所導(dǎo)致的心室復(fù)極異常有關(guān)；DTW合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete right bundle branch block,IRBBB)可顯著提高ASD診斷的特異性和陽性預(yù)測值。目前對于繼發(fā)孔型ASD與DTW的相關(guān)研究甚少，本研究旨在探討DTW對于成人繼發(fā)孔型ASD的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年1月至2021年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)心臟超聲心動圖確診的繼發(fā)孔型ASD患者243例(ASD組)，選取同期心臟超聲未見明顯異常的患者247例(非ASD組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；竇性心律；均行心電圖及超聲心動圖檢查，手術(shù)患者在術(shù)前和術(shù)后6個月分別行心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括卵圓孔未閉在內(nèi)的其他類型的心臟畸形；合并高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等其他心血管疾??；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖或心臟超聲資料缺失。

1.2 超聲心動圖采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz，由一名專業(yè)超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作及診斷。ASD判定標(biāo)準(zhǔn)：房間隔可及回聲中斷，繼發(fā)孔型ASD以中央部無回聲多見。測量并記錄心臟右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter,RVD)、左心室內(nèi)徑(left ventricular diameter,LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、PASP、房間隔缺損直徑。

1.3 心電圖檢查使用日本光電心電圖儀進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，設(shè)定走紙速度為25 mm/s，定標(biāo)電壓為10 mm/mV，濾波范圍100 Hz，由兩名專業(yè)心電圖醫(yī)師獨(dú)立完成診斷，記錄患者是否具有DTW或IRBBB的心電圖表現(xiàn)。DTW判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3](圖1)：①T波起始呈水平或負(fù)向，終末呈正向。②通常位于V1～V3的一個或多個導(dǎo)聯(lián)。③QRS波起始至T波頂點(diǎn)的時限長于V6導(dǎo)聯(lián)且V6導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)正常。

箭頭所示：DTW起始呈水平型或負(fù)向，終末呈正向。圖中DTW所在導(dǎo)聯(lián)QRS波起始至T波頂點(diǎn)(短虛線所示)的時限長于V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始至T波頂點(diǎn)(長虛線所示)的時限

術(shù)前DTW、IRBBB和DTW合并IRBBB陽性的ASD患者經(jīng)過外科手術(shù)或介入手術(shù)治療6個月后均再次行心電圖檢查，DTW導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少或消失為DTW改善，IRBBB消失為IRBBB改善，DTW或IRBBB有一項改善為DTW合并IRBBB改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、缺損直徑、PASP、RVD、LVD、LVEF不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩組性別、DTW、DTW合并IRBBB患者比例，術(shù)后心電圖指標(biāo)改善率的比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析ASD患者DTW形成的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及超聲心動圖指標(biāo)的比較見表1。兩組年齡、性別構(gòu)成、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ASD組RVD、PASP大于非ASD組，LVD小于非ASD組。ASD組缺損直徑20(13，27)mm。

2.2 兩組心電圖DTW檢出情況的比較2組DTW檢出情況見表2。ASD組、非ASD組DTW檢出率分別為58.02%(141/243)、5.67%(14/247)，DTW合并IRBBB 檢出率分別為51.85%(126/243)、0.81%(2/247)，ASD組均高于非ASD組(χ2=155.263、165.363，P<0.001)。ASD組DTW最常出現(xiàn)在V2導(dǎo)聯(lián)(120/141，85.11%)；當(dāng)同時出現(xiàn)在兩個導(dǎo)聯(lián)時，V2V3導(dǎo)聯(lián)最多見(74/77，96.10%)。

2.3 DTW對成人繼發(fā)孔型ASD的診斷效能見表3。DTW診斷成人繼發(fā)孔型ASD的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為58.02%、94.33%、76.33%；DTW合并IRBBB診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為51.85%、99.60%、75.71%。當(dāng)3個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)DTW且合并IRBBB時，特異度和陽性預(yù)測值達(dá)到100.00%。

2.4 ASD患者DTW形成因素Logistic回歸分析結(jié)果(表4)提示，RVD增大、PASP升高是ASD患者DTW的形成因素[OR(95%CI)分別為1.095(1.020～1.176)、1.040(1.006～1.075)]。年齡、性別、房間隔缺損直徑、LVD、LVEF與DTW的形成無關(guān)聯(lián)性。

2.5 不同術(shù)式ASD患者術(shù)后6個月DTW和IRBBB改善率的比較見表5。介入和外科手術(shù)后ASD患者DTW、IRBBB及DTW合并IRBBB均較術(shù)前改善，兩種術(shù)式改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ASD作為最常見的先天性心臟病之一，早期的診斷和治療對于改善患者的生存預(yù)后尤為重要?；颊咄ǔＴ趦和蚯嗌倌陼r期無任何癥狀，甚至這種情況可延續(xù)至成年，這無疑增加了ASD患者早期診斷的難度[2]。心電圖相較于傳統(tǒng)影像學(xué)方法，可低成本、快速的篩選出ASD可疑人群，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的檢查和治療。繼發(fā)孔型ASD作為最常見的類型在心電圖上有多種表現(xiàn)，包括IRBBB、P波振幅增大、心電軸右偏、右心室肥大、房室傳導(dǎo)阻滯、房性心律失常等，但以上指標(biāo)診斷的敏感度和特異度較差[4-8]。Heller等[9]于1996年提出下壁導(dǎo)聯(lián)Crochetage R波可能是ASD的特征性表現(xiàn)之一，其診斷敏感度和特異度分別達(dá)到73.1%和92.6%；尤其是當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Crochetage R波時，特異度可達(dá)到100%，但敏感度僅為27.8%。

近年來Wang等[3]提出DTW這一新的表現(xiàn)，并對132例ASD患者和132例非ASD患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)DTW聯(lián)合IRBBB診斷ASD的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.1%、100%、100%、99.9%，指出DTW合并IRBBB可在不降低敏感度的前提下，提高ASD診斷的特異度和陽性預(yù)測值；但由于樣本選取問題，特異度和陽性預(yù)測值的結(jié)果可能過于樂觀。Bayar等[10]在相關(guān)研究中得到了相同的結(jié)論，但樣本量較小降低了其結(jié)果的可信度。本研究結(jié)果表明，成人繼發(fā)孔型ASD患者心電圖DTW檢出率，無論是在某一導(dǎo)聯(lián)或多個導(dǎo)聯(lián)，無論伴或不伴有IRBBB，均高于非ASD患者；DTW合并IRBBB診斷ASD的特異度和陽性預(yù)測值分別為99.19%和98.44%，稍低于此前兩項研究結(jié)果；雖然3個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)DTW且合并IRBBB時的特異度和陽性預(yù)測值達(dá)到100.00%，但該指標(biāo)的敏感度過低，僅有5.35%。

本研究進(jìn)一步分析了ASD患者DTW心電圖表現(xiàn)的形成因素，結(jié)果顯示：缺損直徑與DTW的產(chǎn)生無相關(guān)性，這與Bayar等[10]的研究結(jié)論相符；此外年齡、性別、LVD、LVEF也與DTW的產(chǎn)生無關(guān)聯(lián)性；RVD增大、PASP升高是ASD患者DTW的危險因素。DTW形成的機(jī)制目前尚不清楚，Wang等[3]在研究中指出DTW終末正向波的振幅與PASP以及右室流出道直徑呈正相關(guān)，這或許說明DTW與右心負(fù)荷增重所導(dǎo)致的心室復(fù)極異常有關(guān)。右心負(fù)荷過重造成的心肌機(jī)械性牽張可誘發(fā)心臟的機(jī)電反饋效應(yīng)，引起離子通道或鈣調(diào)控等功能的異常從而導(dǎo)致動作電位時程變化，造成復(fù)極時限的延長[11-12]。DTW的形成受到右心室肥大或肺動脈壓力升高的影響，這似乎說明機(jī)電反饋機(jī)制中的某些通路可能參與其形成過程，也解釋了DTW在心電圖上主要出現(xiàn)在更靠近右室的右胸或前間壁導(dǎo)聯(lián)這一現(xiàn)象。

Heller等[9]、Shen等[13]分別對比了ASD患者術(shù)前和術(shù)后第15天、1個月的心電圖表現(xiàn)，結(jié)果均顯示術(shù)后IRBBB仍持續(xù)存在。ASD患者IRBBB心電圖的產(chǎn)生與右心室超負(fù)荷有關(guān)[9]，術(shù)后短時間內(nèi)右室負(fù)荷過重造成的長期影響難以消除，故需要更長時間的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究將心電圖隨訪時間延長至術(shù)后6個月，結(jié)果顯示隨著右心負(fù)荷及肺動脈壓力的降低，DTW、IRBBB和DTW合并IRBBB均有所改善，且改善程度在不同術(shù)式間無差異。

綜上所述，DTW尤其是DTW聯(lián)合IRBBB的心電圖改變對成人繼發(fā)孔型ASD的診斷有一定的指導(dǎo)意義。右心室增大、肺動脈收縮壓增高是ASD患者DTW形成的主要影響因素。但本研究僅針對成人患者(18～80歲)，未包含兒童及青少年，術(shù)后隨訪樣本量也較小，因此DTW對青少年繼發(fā)孔型ASD的診斷價值，以及不同術(shù)式后心電圖DTW的改變是否有差異還有待于更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。