江華娣，董明國

（廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，以胃黏膜上皮反復受損導致胃固有腺體萎縮、數(shù)目減少，伴或不伴腸上皮化生為主要病理表現(xiàn)。患者可出現(xiàn)上腹部隱痛、脹悶、噯氣、食欲不佳或消瘦等不適。該病無特異性癥狀或臨床體征，是一種多因素致病性疾病及癌前病變，可發(fā)展成胃癌[1]。近年來，胃癌在我國的發(fā)病率居于惡性腫瘤的第二位，死亡率居于第三位，我國每年有30余萬患者因胃癌死亡[2]。CAG被公認屬胃癌前病變，是胃癌轉變的關鍵節(jié)點。作為對胃癌的二級預防，加強對CAG的研究和治療具有十分重要的意義[3]。目前，中醫(yī)藥在CAG的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其治療CAG的臨床療效及在改善甚至逆轉CAG病理發(fā)展方面的作用值得我們不斷深入探索?；诖?，本研究基于食傷理論，通過觀察和比較香蘇飲加味合消食方治療與單純香蘇飲加味方治療肝胃氣滯型CAG患者的臨床療效，以期為CAG患者提供療效更佳的中醫(yī)藥治療方案。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2019年9月至2021年2月在廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院脾胃病門診就診且明確診斷為肝胃氣滯型CAG的患者，共68例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》[4]中CAG的診斷標準。胃鏡特征：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y節(jié)狀等表現(xiàn)。病理活檢：固有腺體減少、萎縮，伴或不伴纖維替代，腸腺化生和假幽門腺化生。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[5]中肝胃氣滯證的診斷標準。主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋脹痛。次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②噯氣頻作；③胸悶不舒。舌脈：舌質淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細。主癥和舌象必備，加次癥2項以上，參考脈象，即可辨證。

1.3 納入標準①符合上述CAG的西醫(yī)診斷標準及肝胃氣滯證的中醫(yī)辨證標準；②年齡在18～69歲之間；③自愿參加本研究并能堅持如期復診；④治療期間未同時進行其他針對CAG治療的患者。

1.4 排除標準①合并胃潰瘍、消化道出血的患者；②胃腸鏡檢查提示消化道有惡性病變的患者；③既往有消化道手術史的患者；④合并心、肝、腎等嚴重器質性及功能性疾病，或血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥依從性差，未按規(guī)定進行治療的患者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組給予香蘇飲加味方治療。方藥組成：紫蘇葉10 g、紫蘇梗10 g、香附15 g、枳殼10 g、陳皮10 g、砂仁5 g（后下）、木香10 g（后下）、大棗10 g、炙甘草5 g。隨癥加減：胃脘脹滿明顯者，加大腹皮10 g；脅痛明顯者，加柴胡10 g、白芍15 g；兼有反酸者，加瓦楞子30 g；兼有便溏者，加白術10 g、茯苓10 g。每日1劑，煎煮2次，每次煎取250 mL，分別于早晚飯后30 min溫服。

1.5.2 治療組給予香蘇飲加味方聯(lián)合消食方治療，即在對照組的基礎上加用消食方（炒麥芽30 g、炒稻芽30 g、炒雞內(nèi)金5 g、布渣葉10 g、大豆黃卷20 g）治療。隨癥加減同對照組。每日1劑，煎煮2次，每次煎取250 mL，分別于早晚飯后30 min溫服。

1.5.3 療程2組患者均連續(xù)服藥治療6個月，治療期間，停用其他相關治療CAG的藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分參照《脾胃病癥狀量化標準專家共識意見（2017）》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002版）[7]，對2組中醫(yī)證候進行病情程度分級及量化評分，主癥按照病情輕、中、重度依次計為2、4、6分，次癥依次計為1、2、3分，癥狀無或消失計為0分。觀察2組患者治療前后各項中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.6.2 病理組織學評分參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[5]，將炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生等胃黏膜組織學變化，按無、輕度、中度、重度分級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生等胃黏膜組織學評分的變化情況。

1.7 療效判定標準

1.7.1 中醫(yī)證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（2002年版）[7]的判定標準，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床治愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 胃鏡及病理療效評估參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[5]中的標準。①臨床治愈：胃鏡復查活動性炎癥消失，慢性炎癥好轉至輕度；胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生消失。②顯效：急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉；胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生明顯減輕。③有效：黏膜病變范圍縮小1/2以上，炎癥有所減輕；胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生減輕。④無效：內(nèi)鏡及病理均無好轉者?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.3 臨床綜合療效判定參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[5]中的標準。（1）臨床治愈：①臨床主要癥狀消失；②胃鏡復查活動性炎癥消失，慢性炎癥好轉達輕度；③活檢組織病理，胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生消失。（2）顯效：①臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失；②胃鏡復查黏膜急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉；③活檢組織病理，胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生明顯減輕。（3）有效：①主要癥狀減輕；②胃鏡復查炎癥有所減輕；③活檢組織病理，胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生減輕。（4）無效：癥狀、內(nèi)鏡、病理均無好轉?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較治療過程中，2組各有4例患者脫落，最終共有60例患者納入統(tǒng)計，其中對照組和治療組各30例。對照組30例患者中，男17例，女13例；年齡28～69歲，平均年齡（49.1±20.3）歲；平均病程（2.05±1.01）年；幽門螺桿菌（Hp）感染12例。治療組30例患者中，男16例，女14例；年齡29～69歲，平均年齡（47.6±18.6）歲；平均病程（2.28±1.32）年；Hp感染14例。2組患者的性別、年齡、病程、Hp感染情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的胃脘脹滿或脹痛、脅肋脹痛、癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重、噯氣頻作、胸悶不舒等各項中醫(yī)證候積分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的各項中醫(yī)證候積分及總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

表1 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30胃脘脹滿或脹痛4.20±1.32 1.60±1.10①4.60±1.19 1.13±1.14①②脅肋脹痛3.80±1.32 1.50±1.36①3.80±1.42 0.90±0.99①②癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重1.47±1.07 0.67±0.71①1.33±1.06 0.40±0.62①②噯氣頻作1.33±1.09 0.50±0.63①1.53±1.17 0.47±0.78①②胸悶不舒1.60±1.04 0.77±0.77①1.47±1.04 0.43±0.50①②總積分12.33±2.64 4.90±2.88①12.73±2.32 3.00±1.98①②

2.3 2組患者治療前后胃黏膜病理組織學評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生等各項胃黏膜病理組織學評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生等各項胃黏膜病理組織學評分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后胃黏膜病理組織學評分比較Table 2 Comparison of the scores of gastric mucosa histopathological changes between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后胃黏膜病理組織學評分比較Table 2 Comparison of the scores of gastric mucosa histopathological changes between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30炎癥2.10±0.71 1.10±0.61①2.20±0.66 0.70±0.60①②萎縮1.63±0.85 1.20±0.81①1.87±0.78 0.83±0.5①②腸上皮化生1.90±0.92 1.20±0.85①1.83±0.87 0.80±0.66①②異型增生1.67±1.12 1.00±0.87①1.50±1.07 0.63±0.6①②

2.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較表3結果顯示：治療6個月后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為86.7%（26/30）；組間比較（秩和檢驗），治療組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis[例（%）]

2.5 2組患者胃鏡及病理療效比較表4結果顯示：治療6個月后，治療組的總有效率為80.0%（24/30），對照組為63.3%（19/30）；組間比較（秩和檢驗），治療組的胃鏡及病理療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者胃鏡及病理療效比較Table 4 Comparison of gastroscopy and pathological efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis [例（%）]

2.6 2組患者臨床綜合療效比較表5結果顯示：治療6個月后，治療組的總有效率為83.3%（25/30），對照組為66.7%（20/30）；組間比較（秩和檢驗），治療組的臨床綜合療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者臨床綜合療效比較Table 5 Comparison of comprehensive clinical efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis [例（%）]

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學認為幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性萎縮性胃炎（CAG）的主要病因，并被認為是一種Ⅰ類致癌物質[8]；此外，長期食用粗糙或刺激性食物、吸煙飲酒、長期服用非甾體類藥物、膽汁反流、自身免疫機制和遺傳因素等也都可能是CAG的病因。西醫(yī)治療上以根除Hp、抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、改善胃動力等手段為主，必要時可進行內(nèi)鏡下治療及手術治療。慢性活動性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌是目前醫(yī)學上較為公認的胃癌發(fā)生發(fā)展過程，并強調根除Hp對治療CAG及預防胃癌發(fā)生的重要性[9-10]。然而，一方面，多次根治Hp產(chǎn)生的耐藥性及根治后復發(fā)問題近年來越來越突出，即使采用四聯(lián)療法，仍無法避免Hp復發(fā)[11-12]，且鑒于我國家庭聚餐的生活方式及外出就餐增加的現(xiàn)狀，實現(xiàn)根除Hp并使其不復發(fā)的目標顯得困難重重；另一方面，根除Hp可能對改變胃萎縮的自然進程有益但對腸上皮化生的治療無效[13]。因此，仍需探索更多、更有效的綜合治療方法，以有效治療CAG和預防胃癌的發(fā)生。

中醫(yī)學方面，CAG可歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇。病機方面，目前認為多因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調、脾胃素虛等引起脾胃功能失調，中焦氣機不利，脾胃升降失職所致。根據(jù)相關研究[14-15]可知，CAG常見證型有肝胃氣滯、脾虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足、肝郁脾虛、脾胃虛弱、胃絡瘀阻、肝胃郁熱、氣陰兩虛、氣虛血瘀等，其中肝胃氣滯是臨床最常見的證型之一。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發(fā)：……故民病胃脘當心而痛。”清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”“凡醒胃必制肝，培土必先制木”。提示肝失疏泄，必橫逆犯胃以及治胃病重視疏肝的必要性。胃氣以降為順，氣機阻滯，胃失和降則胃病生。而脾與胃同居中焦，互為表里，共主升降，故日久胃病及脾。針對這一情況，在治療CAG上當以疏肝理氣、健脾和胃為法。目前有關肝胃氣滯型CAG患者的臨床研究，治法思想大多一致，且均可取得一定療效[16-17]。何炎燊（何老）是我國著名的百年百名中醫(yī)臨床學家，廣東省名老中醫(yī)，從醫(yī)60余載，學驗俱豐。本課題主方香蘇飲加味方為我院何老的臨床驗方，主要由紫蘇葉、紫蘇梗、香附、枳殼、陳皮、砂仁、木香、大棗、炙甘草等中藥組成，用以治療肝胃氣滯型慢性胃炎、CAG、消化性潰瘍等多有成效。

董明國主任醫(yī)師為本院何炎燊脾胃病思想的學術繼承者，從醫(yī)30余年，在臨床診治了大量CAG患者。其經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗積累，根據(jù)CAG的胃黏膜固有腺體減少、萎縮這一病理組織學特點，且患者多有消化不良的臨床表現(xiàn)，提出基于食傷理論來治療CAG患者的思想?！端貑枴の宀貏e論》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細論述了胃受納腐熟水谷的生理功能，即胃消化吸收飲食中的精微物質，并由脾轉輸精氣而營養(yǎng)全身，提出了食物饑飽失常、寒熱五味偏嗜或嗜食肥甘厚味等均可損傷脾胃，導致胃腸疾病的產(chǎn)生的食傷理論[18]。金元四大家也分別從不同角度繼承和發(fā)展了論治食傷的理論，其中李東垣更是提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點[19]。由此可知，飲食失宜是脾胃病的重要病因。而本研究關于食傷理論與CAG的關系，思考方向主要有兩點：一是發(fā)病前，飲食失宜（包括飲食不節(jié)、飲食不潔、飲食偏嗜等），導致脾胃內(nèi)傷，胃病日久，故可發(fā)展為CAG；二是發(fā)病后，CAG患者脾胃功能已受損，且程度輕重不一，胃受納腐熟水谷的能力不足，脾運化精氣的能力下降，即使日常保持清淡飲食（避免辛辣、油膩、寒涼及難消化等食物），也不一定能代償受損的脾胃功能。如本研究的肝胃氣滯型CAG患者，可因脾胃功能受損、腐熟水谷無力而出現(xiàn)氣滯食積，進而加重患者胃脘脹痛或脅痛等癥狀，而氣血精微來源不足，更難以促進CAG患者的康復?；诖耍狙芯吭谥委熃M中加入自擬消食方，通過輔以消食健脾，以期增強CAG患者對飲食的消化吸收能力，從而減輕受損脾胃的負擔，進一步促進胃黏膜固有腺體的恢復。

消食方中炒麥芽、炒稻芽、炒雞內(nèi)金、布渣葉、大豆黃卷等多為平和消食之品，主入脾胃經(jīng)。炒麥芽性味甘溫，可消食行氣，健脾開胃，宜于治療米、面、薯、芋等淀粉類食物的積滯不化，兼能疏肝解郁，可用做肝胃氣滯的輔助藥物。有研究表明，麥芽煎劑對胃酸與胃蛋白酶的分泌有輕度促進作用[20]。炒稻芽專于消食和中，健脾開胃，助消化而不傷胃氣，尤為適宜食積不消，不饑食少者，與麥芽相須為用，兩者配合消食之功顯著。炒雞內(nèi)金性味甘平，有較強消食化積之效，廣泛用于肉食、米、面、薯等各種食積證，尤善于治食積兼脾虛之證?，F(xiàn)代研究表明，雞內(nèi)金具有促進胃腸蠕動及促進胃液量和胃蛋白酶的分泌，增強胃的運動機能，有效改善消化功能的作用[21]。布渣葉可用于治飲食積滯，食欲不振，脘腹脹痛，相關研究表明，布渣葉的提取物有促進胃液分泌、降低胃液pH值以及提高胃蛋白酶活性的作用，并且其水提物具有抗急性炎癥反應作用[22]。大豆黃卷性味甘平，可健脾和胃，清熱利濕，《金匱要略》曰：“薯蕷丸用之，取其入脾胃散濕熱也。”現(xiàn)代藥理研究[23]表明，大豆黃卷中的有效成分大豆異黃酮苷元有顯著的抗炎效果。諸藥合用，共奏消食健脾之功效。

本研究結果顯示：治療6個月后，治療組患者的中醫(yī)證候療效、胃鏡及病理療效、臨床綜合療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且治療組對中醫(yī)證候積分及胃黏膜病理組織學評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明香蘇飲加味方聯(lián)合消食方可有效改善肝胃氣滯型CAG患者的中醫(yī)臨床癥狀，同時對改善胃黏膜炎癥、胃固有腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生等方面也有一定程度的治療效果，且其療效明顯優(yōu)于單純應用香蘇飲加味方治療，說明了基于食傷理論，在香蘇飲加味方基礎上加用以消食健脾中藥組成的消食方治療CAG具有一定的臨床意義。

綜上所述，CAG患者脾胃功能受損，運化能力不足，易致氣滯食積?；谑硞碚?，臨床治療CAG可適當加用消食健脾之品，以助脾胃運化，減輕消化負擔，從而促進胃黏膜的恢復，改善甚至逆轉CAG患者的癌前病變發(fā)展。本研究結果提示，在疏肝理氣、健脾和胃的基礎上，輔以消食健脾中藥治療CAG，可取得令人滿意的療效，值得臨床重視。同時，其對不同證型的CAG患者的適用性如何也值得進一步深入研究。