莊震坤，李穎，陳宏昱，陳奕群，張偉健，程紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200；3.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病（coronary heart disease，CHD），是心血管疾病中最常見(jiàn)的病種之一，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，每年導(dǎo)致全球大約170多萬(wàn)人死亡，預(yù)計(jì)到2030年這一數(shù)字將增至2 360萬(wàn)[1]。在冠心病的治療上，藥物治療主要有他汀類的調(diào)脂藥、以阿司匹林為主的抗血小板聚集藥、通過(guò)降低心率血壓乘積進(jìn)而減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的β受體阻滯劑，以及能夠阻斷血管緊張素Ⅱ，從而抑制血管內(nèi)皮增生的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其受體拮抗劑等，但由于藥物禁忌癥、副作用以及患者依從性等，使得上述藥物的應(yīng)用存在一定的局限性；而非藥物治療有動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)以及經(jīng)皮動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)等，但因手術(shù)的創(chuàng)傷性及其一定比例的復(fù)發(fā)率使其應(yīng)用受到限制[2-4]。因此，醫(yī)學(xué)界仍在積極尋找更有效和安全的冠心病防治策略。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥在診治心血管疾病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)冠心病的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“真心痛”范疇。既往的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療冠心病方面有顯著的療效，但散在個(gè)別的醫(yī)案未能較好地反映該病的中醫(yī)證型、證素分布特點(diǎn)及用藥規(guī)律。因此，本研究以近10年在深圳市中醫(yī)院就診的冠心病患者為研究對(duì)象，對(duì)其性別、年齡、中醫(yī)證型、證候要素分布特點(diǎn)及用藥規(guī)律進(jìn)行分析，以期為冠心病的中醫(yī)辨治提供參考，從而進(jìn)一步提高該病的臨床診治效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究所有病例均來(lái)源于2011年4月至2021年4月就診于深圳市中醫(yī)院心血管科、綜合科門(mén)診和住院部，經(jīng)冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT或冠脈造影術(shù)檢查確診為冠心病，并采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，共3 167例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2011年4月至2021年4月期間就診于深圳市中醫(yī)院心血管科、綜合科門(mén)診和住院部；②西醫(yī)第一診斷為“冠心病”或“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”；③中醫(yī)第一診斷為“胸痹”或“胸痹心痛病”；④有明確的中醫(yī)證型診斷；⑤采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療；⑥使用劑型為中藥湯劑或中藥免煎顆粒；⑦有具體的方藥組成；⑧臨床資料完整的病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①純西醫(yī)治療冠心病的病例；②中醫(yī)第一診斷非“胸痹”或“胸痹心痛病”的病例；③西醫(yī)第一診斷與心系疾病不相關(guān)的病例；④無(wú)中醫(yī)證型診斷的病例；⑤劑型非中藥湯劑，或包含幾種不同劑型的病例；⑥臨床資料不完整的病例。

1.4 病例資料預(yù)處理中醫(yī)證型參照1997年《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[5]及2018年《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行校正，如“肝氣郁滯”統(tǒng)一為“肝經(jīng)氣滯”，“氣滯血郁”或“氣血凝滯”統(tǒng)一為“氣滯血瘀”等；中藥名稱依據(jù)2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》[7]作統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“北芪”統(tǒng)一為“黃芪”，“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”等。

1.5 研究方法選取深圳市中醫(yī)院2011年4月至2021年4月心血管科、綜合科門(mén)診和住院部經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)治療冠心病的3 167份病例為研究對(duì)象，基于本院信息科研發(fā)的臨床數(shù)據(jù)中心大數(shù)據(jù)探索平臺(tái)進(jìn)行病例回顧性分析。運(yùn)用Excel 2016軟件對(duì)研究對(duì)象的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并導(dǎo)出；采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，中醫(yī)證型分布、病位和病性證素、用藥規(guī)律分析等均采用描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者性別、年齡分布情況共納入3 167例冠心病患者，其中男2 000例（占63.15%），女1 167例（占36.85%），男女比例為1.714∶1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡最大92歲，最小33歲，平均年齡為61.07歲，冠心病發(fā)病的年齡段分布見(jiàn)表1。

表1 3 167例冠心病患者不同年齡段發(fā)病情況Table 1 The onset in 3 167 cases of coronary heart disease with different age groups

2.2 冠心病患者中醫(yī)證型分布情況3 167例冠心病患者中，共涉及中醫(yī)證型34種，總頻次為3 167次。出現(xiàn)頻數(shù)居前3位的依次為脾腎兩虛、心腎不足、氣滯血瘀，其中出現(xiàn)頻次＞100次的6種證型占到總頻次的71.71%（2 271/3 167）。具體分布情況見(jiàn)表2。

表2 3 167例冠心病患者的中醫(yī)證型分布情況（頻次＞100次）Table 2 Distribution of TCM syndrome patterns in 3 167 cases of coronary heart disease

2.3 冠心病患者證素分布情況

2.3.1 冠心病患者病位證素分布情況3 167例冠心病患者共涉及病位證素6個(gè)，總出現(xiàn)頻數(shù)為3 664次，其中以腎、心、脾為常見(jiàn)病位證素。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3 167例冠心病患者的病位證素分布情況Table 3 Distribution of disease-location syndrome elements in 3 167 cases of coronary heart disease

2.3.2 冠心病患者病性證素分布情況3 167例冠心病患者共涉及病性證素9個(gè)，總出現(xiàn)頻數(shù)為4 459次，前4位依次為氣虛、血瘀、氣滯（氣阻）、陰虛。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 3 167例冠心病患者的病性證素分布情況Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in 3 167 cases of coronary heart disease

2.4 冠心病用藥規(guī)律分析

2.4.1 冠心病用藥頻次統(tǒng)計(jì)3 167例冠心病患者共涉及中藥204味，使用頻次共29 904次；其中以黃芪使用次數(shù)最多，其次為延胡索、白術(shù)、薤白、黨參等。使用頻次≥400次的21味中藥的分布頻次和頻率（頻次/3 167×100%）見(jiàn)表5。

表5 冠心病治療中使用頻次≥400次的中藥分布情況Table 5 Distribution of Chinese herbs used≥400 times for the treatment of coronary heart disease

2.4.2 冠心病各證型用藥分布基于表2的證型統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別統(tǒng)計(jì)3 167例冠心病患者中各證型使用頻率最高的前8味中藥，其中冠心病6種常見(jiàn)證型的用藥分布情況見(jiàn)表6。

3 討論

從性別和年齡分布情況可以看出，本研究的冠心病患病人群中男性明顯多于女性。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出，雌激素對(duì)血脂代謝、氧化反應(yīng)、凝血因子和纖維蛋白原等均有不同水平的調(diào)節(jié)功能，使得女性罹患冠心病的概率較低[8]。但隨著圍絕經(jīng)期的到來(lái)，女性冠心病發(fā)病率可以高達(dá)31.94%[9]。因此，對(duì)于圍絕經(jīng)女性要重點(diǎn)關(guān)注其激素水平的變化，出現(xiàn)明顯下降時(shí)可予激素替代療法預(yù)防冠心病的發(fā)病[10]。深圳地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，由于工作生活壓力較大，飲食習(xí)慣偏于油膩，居民普遍缺乏運(yùn)動(dòng)，體重趨于肥胖。有研究針對(duì)該地區(qū)的不同性別人群的危險(xiǎn)因素暴露情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在超重/肥胖和吸煙的暴露率上男性明顯高于女性，而在高脂血癥的暴露率上則是女性高于男性[11]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)深圳男性在控制體重和戒煙方面的宣教，特別是吸煙這一完全可控因素，另一方面要加強(qiáng)對(duì)深圳女性血脂水平的監(jiān)測(cè)力度。

此外，本研究表明冠心病發(fā)病人群主要集中在中老年人，這一結(jié)果與既往的傳統(tǒng)觀點(diǎn)一致。中老年人常同時(shí)存在高血壓、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn)因素，糖尿病并發(fā)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率是健康人的4倍[12]，這些因素均可促使冠心病的發(fā)生。值得注意的是，中青年人群在冠心病患者中也有15%的比例。針對(duì)冠心病日益年輕化的趨勢(shì)，需對(duì)中青年人群中肥胖、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別和合理干預(yù)。

從中醫(yī)證型的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，本研究臨床上冠心病最常見(jiàn)的6種證型依次為脾腎兩虛、心腎不足、氣滯血瘀、心脾兩虛、氣陰兩虛和心氣虧虛，從中可以看出冠心病的病機(jī)核心是本虛標(biāo)實(shí)，即以心、脾、腎為主的臟腑虛證為基礎(chǔ)，以氣滯、血瘀等為標(biāo)，部分患者發(fā)病可由痰濁、寒凝、濕氣等邪氣因素誘發(fā)。結(jié)合表3的病位證素分布情況，冠心病的病位主要在心，與脾、腎、肝、肺、胃相關(guān)，其中與脾、腎的關(guān)系最為密切。

冠心病在中醫(yī)上屬于“胸痹”“真心痛”的范疇。張仲景在《金匱要略》中提出：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！闭J(rèn)為胸痹的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)。后世醫(yī)家對(duì)“本虛”進(jìn)行了進(jìn)一步闡述，如《圣濟(jì)總錄》中論述胸痹的病機(jī)為“卒心痛者，本于臟腑虛弱”。本研究統(tǒng)計(jì)得出的冠心病證型中，與心脾腎虧虛相關(guān)的病例占總病例的近八成?；诖?，筆者認(rèn)為胸痹的病機(jī)多由臟腑虧虛造成，病位在心，且脾、腎在諸相關(guān)臟腑中權(quán)重最大。

《周易》最早描述了心腎之間的淵源，認(rèn)為：“水火者，陰陽(yáng)之征兆也?！碧拼鷮O思邈首次提出水火互濟(jì)理論，提出：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)”[13]。對(duì)胸痹的治療上，從腎治心的思想深入人心，如《傷寒論》中的黃連阿膠湯用來(lái)治療咽痛、不得眠、胸滿心煩此類心陽(yáng)亢并腎陰虛導(dǎo)致的病證[14]。在生理上，心在上屬火宜降，腎在下屬水宜升，心腎相交人體才能維持陰陽(yáng)平衡。心腎在經(jīng)絡(luò)上相連，同屬少陰?！鹅`樞》原文中曾描述：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！蹦I為先天之本，內(nèi)存元陰元陽(yáng)，是臟腑陽(yáng)氣的源頭，腎陽(yáng)足心陽(yáng)才能得到溫煦，腎陰足心陰才能得到滋養(yǎng)[15]。腎精會(huì)隨著年齡日漸虧損，不能滋養(yǎng)心陰，導(dǎo)致心陰消耗，血流澀滯，以致心脈不通，加之陰虛灼津成痰致心脈痹阻，而發(fā)為胸痹。另一方面，年長(zhǎng)者腎元?dú)馓?，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血的運(yùn)行，日久成瘀，停留于脈道，導(dǎo)致“不通則痛”，而發(fā)為胸痹。心腎相關(guān)理論也符合本研究冠心病患者以中老年人群為主的結(jié)果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在腎虛患者的血清中自由基增多，脂質(zhì)過(guò)氧化物含量增高，超氧化物歧化酶活性降低，這些物質(zhì)水平均與冠心病的發(fā)生有密切關(guān)系[16]。張?jiān)迄i教授認(rèn)為，腎虛是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)，補(bǔ)腎為冠心病的治本大法，在一定程度上補(bǔ)腎即補(bǔ)心[17]。

早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到脾病的邪氣可上乘至心導(dǎo)致心痛，如《靈樞》中提及“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。生理上，心主血行血，而脾為后天之本，氣血生化之源，心脾共司血液的生成與運(yùn)行。病理上，脾虛生化不足，致心脈失于充盈，導(dǎo)致“不榮則痛”；二者脾虛不運(yùn)，水濕不化，濕聚成痰，或痰瘀互結(jié)，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物充于心脈，導(dǎo)致“不通則痛”[18]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授發(fā)現(xiàn)，大部分冠心病患者在胸悶、心悸、氣短的基礎(chǔ)上兼有肢體困倦、舌質(zhì)胖嫩、舌苔濁膩邊見(jiàn)齒印、脈弱或脈滑等脾氣虛的證候[19]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者，從顧護(hù)脾胃的角度論治可以穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[20]。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為深圳地處嶺南，氣候潮濕，加之患者恣食膏粱厚味，生活節(jié)奏快等致使勞逸失調(diào)，憂思傷脾，日久易形成脾虛證候。

根據(jù)表4的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以推測(cè)，在冠心病的病性證素中，血瘀、氣滯/氣阻可能是冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的重要驅(qū)動(dòng)因素，而出現(xiàn)頻率最高的氣虛為其核心病機(jī)貫穿于該病的始終。有關(guān)氣虛證方面，上文已詳細(xì)論及，不再贅述。有關(guān)血瘀、氣滯/氣阻方面，冠心病患者胸中之氣機(jī)運(yùn)行不暢，可以出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，脈中血循受阻，不通則痛，故胸中疼痛。因瘀血具有凝滯的特性，故氣滯血瘀的疼痛表現(xiàn)為痛處固定不移。情緒不舒是冠心病發(fā)病的誘因，氣瘀互結(jié)致心痛發(fā)作。李國(guó)林等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者的治療上，硝酸甘油合用解郁通痹湯可明顯改善患者臨床癥狀，縮短心絞痛發(fā)作次數(shù)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。張紅麗等[22]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于氣虛血瘀型穩(wěn)定性冠心病康復(fù)期的患者，益氣活血方可提高患者的心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量，進(jìn)而改善中醫(yī)證候。

通過(guò)對(duì)治療冠心病所用的204味中藥進(jìn)行用藥頻次分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療冠心病注重補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)心安神，佐以活血化瘀、祛濕化痰，從藥物歸經(jīng)上看以心、腎、脾為主，其中的高頻中藥前5位依次為黃芪、延胡索、白術(shù)、薤白、黨參。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，性微溫，味甘，可大補(bǔ)心氣，《本草新編》有云：“夫黃芪乃補(bǔ)氣藥，氣虛不用黃芪，又用何藥?！爆F(xiàn)代藥理研究[23-25]發(fā)現(xiàn)，黃芪中的有效化學(xué)成分如黃芪皂苷等能夠直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，具有增強(qiáng)心肌收縮和舒張功能及抗氧化保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。延胡索作為活血行氣止痛的代表中藥，臨床上常用于氣滯血瘀型冠心病的治療，可以通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)途徑起到顯著的抗心肌缺血作用[26]。深圳地區(qū)的冠心病患者多有脾虛之征象，白術(shù)因其能“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”，在用藥頻次上位居前茅。一項(xiàng)對(duì)168例冠心病患者開(kāi)展的臨床研究結(jié)果表明，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯可以改善患者的心電圖情況，緩解患者的臨床癥狀[27]。瓜蔞薤白半夏湯是《金匱要略》治療胸痹的一個(gè)經(jīng)典方劑，薤白是其中的一味君藥，作用是行氣導(dǎo)滯、通陽(yáng)散寒、化痰散結(jié)?！侗静萸笳妗吩裕骸稗?，味辛則散……是以瘀血可散……胸痹刺痛可愈?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，薤白在調(diào)節(jié)血脂代謝、保護(hù)內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集、改善心肌血液供應(yīng)方面具有一定作用[28]。朱衛(wèi)東等[29]發(fā)現(xiàn)，冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)過(guò)瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善。

藥對(duì)的定義是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，2味藥物經(jīng)過(guò)配伍使用能減輕毒副作用或增加藥效。結(jié)合冠心病各常見(jiàn)證型的常用藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果，參考2013年版的《藥對(duì)論》[30]，可以得出胸痹心痛關(guān)聯(lián)度最高的2組藥對(duì)分別為黃芪-黨參和延胡索-炙甘草。黃芪性溫，功效是健脾補(bǔ)中和升陽(yáng)舉陷；黨參性平，功效是補(bǔ)益脾肺，生津補(bǔ)血。冠心病患者的病機(jī)是心氣虧虛，無(wú)力行血，不榮則痛。黃芪固衛(wèi)氣而長(zhǎng)于斂汗，黨參益中氣而擅于止瀉；黃芪偏陽(yáng)可實(shí)表，黨參偏陰能補(bǔ)中[31]，兩藥合用則表里陰陽(yáng)皆顧及，扶正益氣之效更佳，氣足則血脈通行，胸痹乃愈。延胡索為活血化瘀、理氣止痛之上品，可治療一切氣血不調(diào)之疼痛，佐以甘草緩急止痛。二藥伍用，乃止痛之佳配，可治療心、胃之急痛。

綜上所述，氣虛作為冠心病的核心病機(jī)貫穿疾病始終，其中以心、脾、腎臟腑虧虛為主，氣滯、血瘀為其疾病發(fā)展中的重要驅(qū)動(dòng)因素。在冠心病的治療中應(yīng)謹(jǐn)守扶正祛邪的基本原則，以補(bǔ)氣養(yǎng)心為主，兼以活血祛瘀化痰，常配伍補(bǔ)益藥、理氣藥和活血藥。

本研究以深圳市中醫(yī)院近10年治療冠心病的病例為研究對(duì)象，對(duì)冠心病患者的性別、年齡、中醫(yī)證型、病位證素和病性證素的分布特點(diǎn)以及中醫(yī)治療冠心病的用藥規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，研究結(jié)果較好地反映了現(xiàn)代社會(huì)冠心病發(fā)病的病因病機(jī)和臨床辨治現(xiàn)狀，可為冠心病相關(guān)臨床診療規(guī)范與共識(shí)的制定提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治優(yōu)勢(shì)。