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從Lorenz散點(diǎn)圖角度分析緩慢性心律失常不同中醫(yī)證型的心率變異性

2022-10-13 08:46李碧妍謝慧文
關(guān)鍵詞:氣陰變異性證型

李碧妍,謝慧文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

心率變異性分析作為反映心臟自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查,被應(yīng)用至多種疾病的研究當(dāng)中。緩慢性心律失常作為一種常見(jiàn)的心血管疾病,以心室率緩慢、可出現(xiàn)心室停搏等為主要特征,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,嚴(yán)重者可危及生命。緩慢性心律失常在中醫(yī)學(xué)并無(wú)具體病名記載,但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀,可歸屬于“心悸”“眩暈”“遲脈證”等范疇,由外邪、七情、飲食、勞倦、體虛等因素?fù)p傷心脈而發(fā)病[1]。本研究從Lorenz散點(diǎn)圖的角度出發(fā),挖掘緩慢性心律失常中醫(yī)證型的心率變異性改變,以期有助于加強(qiáng)對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,并對(duì)病情判斷和預(yù)后提供客觀的心電學(xué)數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組采用回顧性研究方法,選取2019年1月~2021年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,并經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),符合緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,共104例,涉及的緩慢性心律失常包括:顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯。其中,男性59例,女性45例;年齡最小22歲,最大90歲。根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為心陽(yáng)不振證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證3型,病例數(shù)分別為39例、39例和26例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心血管內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2],經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提示24 h平均心室率小于60次/min。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組的《胸痹心悸(冠心病心律失常)中醫(yī)急癥診療規(guī)范》[3],辨證分型為心陽(yáng)不振證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證、痰火擾心證。因痰火擾心證主要見(jiàn)于快速性心律失常,故該證型不予納入本研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2019年1月~2021年11月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診;②經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),符合緩慢性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①陣發(fā)性或永久性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的患者;②因使用洋地黃、β受體阻滯劑等藥物及精神疾病引起的緩慢性心律失常患者;③原發(fā)性自主神經(jīng)病變患者;④2型糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者;⑤嚴(yán)重心肺疾病,如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死等,不能配合檢查的患者;⑥妊娠期和哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 Lorenz散點(diǎn)圖利用美國(guó)迪姆動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng),采用人機(jī)對(duì)話模式,自動(dòng)生成24 h的Lorenz散點(diǎn)圖,參照相關(guān)研究[4],在二維直角坐標(biāo)系45°線上確定散點(diǎn)圖的密集區(qū)輪廓,測(cè)量其在X軸或Y軸上的投影長(zhǎng)度,即散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度(簡(jiǎn)稱L);測(cè)量散點(diǎn)圖與Y軸平行方向最寬處在Y軸上的投影長(zhǎng)度,即散點(diǎn)圖的離散度(簡(jiǎn)稱D),如圖1。

圖1 Lorenz散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度(L)和離散度(D)Figure 1 The length(L)and dispersion(D)of the Lorenz scatter plot

1.5.2 時(shí)域指標(biāo)根據(jù)歐美心率變異性專家委員會(huì)于1996年提供的建議和正常參考值范圍[5],包括:全部正常竇性心搏NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN,ms)、全程每5 min的NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN,ms)、全程相鄰NN間期之差的均方根值(rMSSD,ms)、相鄰NN間期之差大于50 ms的心搏數(shù)的百分比(PNN50,%)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示。正態(tài)分布資料組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較若方差齊則采用Bonferroni檢驗(yàn),若方差不齊則采用Tamhane T2檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及成對(duì)比較。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Lorenz散點(diǎn)圖指標(biāo)與時(shí)域指標(biāo)之間的關(guān)系用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊呋€資料比較39例心陽(yáng)不振證患者中,男性22例,女性17例;年齡32~90歲,平均(66.13±16.48)歲。39例心血瘀阻證患者中,男性21例,女18例;年齡22~90歲,平均(64.33±15.16)歲。26例氣陰兩虛證患者中,男性16例,女性10例;年齡35~86歲,平均(71.50±12.28)歲。3組患者的性別、年齡等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊週orenz散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度和離散度比較表1和表2結(jié)果顯示:不同中醫(yī)證型緩慢性心律失常患者散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度(單因素方差分析)和離散度(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果表明,散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度為:氣陰兩虛證<心血瘀阻證和心陽(yáng)不振證(P<0.05或P<0.01),而心血瘀阻證與心陽(yáng)不振證比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);散點(diǎn)圖的離散度為:氣陰兩虛證<心陽(yáng)不振證(P<0.01),而心血瘀阻證與心陽(yáng)不振證、心血瘀阻證與氣陰兩虛證比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊週orenz散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度比較Table 1 Comparison of the length of Lorenz scatter plot in the bradycardia patients with different TCM syndrome types (±s)

表1 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失常患者Lorenz散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度比較Table 1 Comparison of the length of Lorenz scatter plot in the bradycardia patients with different TCM syndrome types (±s)

注:統(tǒng)計(jì)方法:?jiǎn)我蛩胤讲罘治?;①P<0.05,②P<0.01,與氣陰兩虛證比較

組別心陽(yáng)不振證心血瘀阻證氣陰兩虛證例數(shù)/例39 39 26散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度807.03±267.52②735.67±222.58①566.27±131.12統(tǒng)計(jì)量14.641 P值0.000事后多重比較氣陰兩虛<心陽(yáng)不振(P=0.000)氣陰兩虛<心血瘀阻(P=0.010)心陽(yáng)不振≈心血瘀阻(P=0.483)

2.3 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊邥r(shí)域指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示:不同中醫(yī)證型的時(shí)域指標(biāo)(SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較(如表4所示),SDNN、SDANN、PNN50為氣陰兩虛證<心血瘀阻證<心陽(yáng)不振證,rMSSD為氣陰兩虛證、心血瘀阻證<心陽(yáng)不振證,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表3 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊邥r(shí)域指標(biāo)比較Table 3 Comparison of time-domain indices in bradycardia patients with different TCM syndrome types [M(P25,P75)]

表4 不同中醫(yī)證型緩慢性心律失?;颊邥r(shí)域指標(biāo)兩兩比較Table 4 A two-by-two comparison of time-domain indices in bradycardia patients with different TCM syndrome types

2.4 Lorenz散點(diǎn)圖與時(shí)域指標(biāo)相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度與SDNN、SDANN、PNN50均呈顯著正相關(guān),散點(diǎn)圖的離散度與PNN50呈顯著正相關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r>0,P<0.05);而散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度與rMSSD不存在相關(guān)性,散點(diǎn)圖的離散度與SDNN、SDANN、rMSSD也均不存在相關(guān)性,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

心率變異性是神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用于竇房結(jié)的綜合結(jié)果,可反映心臟自主神經(jīng)功能情況,對(duì)于疾病的預(yù)后和猝死風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)作用[6]。目前評(píng)價(jià)心率變異性的常用方法為線性分析法:時(shí)域和頻域分析法。而Lorenz散點(diǎn)圖因其能反映心率的動(dòng)態(tài)變化,所以亦可作為心率變異性的非線性分析和檢測(cè)手段[7]。Lorenz散點(diǎn)圖是在二維直角坐標(biāo)系中,以相鄰兩個(gè)RR間期作為橫、縱坐標(biāo),由此而描繪出來(lái)的RR間期散點(diǎn)集。正常人的Lorenz散點(diǎn)圖呈棒球拍狀[8],即頭部指向坐標(biāo)零點(diǎn),沿45°線向右上方延伸,尾部逐漸變寬,如圖2。

圖2 Lorenz散點(diǎn)圖(棒球拍狀)Figure 2 Lorenz scatter plot(baseball bat)

緩慢性心律失常是常見(jiàn)的心血管疾病之一,可由多種心血管原發(fā)疾病所致,其Lorenz散點(diǎn)圖具有特有的形態(tài)特征。單純的竇性心動(dòng)過(guò)緩散點(diǎn)圖形態(tài)較正常散點(diǎn)圖距離坐標(biāo)零點(diǎn)更遠(yuǎn),而房室、竇房傳導(dǎo)阻滯、停搏,因存在長(zhǎng)間歇,散點(diǎn)圖呈多分布,并向遠(yuǎn)端延伸。當(dāng)圖形呈多分布時(shí),散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度和離散度測(cè)量應(yīng)只取45°線部分。

中醫(yī)認(rèn)為,緩慢性心律失常以“虛、瘀”為發(fā)病機(jī)制[9]。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),將緩慢性心律失常中醫(yī)證型分為心陽(yáng)不振證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證。3種證型可獨(dú)立發(fā)生,亦可隨疾病進(jìn)展而轉(zhuǎn)化和夾雜,可按心陽(yáng)不振證→心血瘀阻證→氣陰兩虛證發(fā)展。外感寒邪,或素體陽(yáng)虛、久病體虛、勞倦內(nèi)傷等均可損傷心脈,導(dǎo)致氣血運(yùn)行無(wú)力,血行不暢,陰血虧耗,血行瘀滯,而引發(fā)心悸怔忡。

本研究采用時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和Lorenz散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度、離散度作為心率變異性的測(cè)定手段,評(píng)價(jià)緩慢性心律失常不同中醫(yī)證型的心率變異性。結(jié)果表明:按心陽(yáng)不振證→心血瘀阻證→氣陰兩虛證的病情演變,時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、PNN50依次遞減;散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度、離散度和時(shí)域指標(biāo)rMSSD按心陽(yáng)不振證→氣陰兩虛證遞減;散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度與大多數(shù)時(shí)域指標(biāo)呈顯著正相關(guān),能反映心率的總體變化。由此可見(jiàn),本研究時(shí)域指標(biāo)和散點(diǎn)圖指標(biāo)均按心陽(yáng)不振證→氣陰兩虛證遞減,散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度和離散度揭示著Lorenz散點(diǎn)圖的圖形特點(diǎn):其長(zhǎng)度和離散度的值越大,則圖形越長(zhǎng)、越寬,相鄰RR間期的差異越大,心率變異性越高;反之則圖形越短、越窄,相鄰RR間期的差異越小,心率變異性越低。病情進(jìn)展從心陽(yáng)不振到氣陰兩虛,陽(yáng)損及陰,氣血、陰精生化不足,進(jìn)一步導(dǎo)致血脈瘀阻,從而使得神經(jīng)、體液對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能下降,心率變異性下降,則散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度和離散度降低。

基于以上結(jié)果,氣陰兩虛證的散點(diǎn)圖長(zhǎng)度和離散度下降明顯,故可從散點(diǎn)圖的圖形形狀粗略判斷病情的演變:若散點(diǎn)圖45°線上圖形呈類棒球拍狀,則考慮心陽(yáng)不振證可能性大,如圖3;若呈魚雷狀(形態(tài)短小,尾部不增寬,頭部寬度略大于尾部)、短棒狀(形態(tài)短小,頭部和尾部寬度基本一致)[10],則考慮氣陰兩虛證可能性大,如圖4。因而從圖形可以提前粗略區(qū)分緩慢性心律失常的中醫(yī)證型。氣陰兩虛證的心率變異性較其他證型明顯降低,其心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,臨床上可對(duì)此證型患者加強(qiáng)預(yù)警、提前干預(yù)及隨訪。另外,由于陽(yáng)虛、氣陰兩虛均可導(dǎo)致血行不暢、血脈瘀阻,因此考慮3種中醫(yī)證型作用于心率的關(guān)鍵點(diǎn)均為血瘀,血瘀痹阻脈絡(luò)則脈率下降,故治療上對(duì)于緩慢性心律失?;颊哂绕錃怅巸商撟C者可予加強(qiáng)活血,可能有助于提高心率,降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)域指標(biāo)用于評(píng)價(jià)心率變異性領(lǐng)域已被肯定,但其最大的不足在于無(wú)法區(qū)分非竇性的“偽RR間期”,不能把握這部分心搏對(duì)心率變異性的影響,而Lorenz散點(diǎn)圖的優(yōu)勢(shì)正可以將不同起源的心搏分離。因此,散點(diǎn)圖指標(biāo)尤其是散點(diǎn)圖的長(zhǎng)度與時(shí)域指標(biāo)在評(píng)價(jià)心率變異性上可互為補(bǔ)充。

圖3 Lorenz散點(diǎn)圖(類棒球拍狀)Figure 3 Lorenz scatter plot(baseball bat-like)

圖4 Lorenz散點(diǎn)圖(短棒狀)Figure 4 Lorenz scatter diagram(short bar)

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