劉 芳，周佳玲，任建枝，蔡嘉力

（陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建廈門 361000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見(jiàn)的女性生殖內(nèi)分泌疾病之一，以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵為特征，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖、不孕[1]，對(duì)女性的生殖功能具有一定的傷害性，影響育齡期婦女的身心健康。不孕使育齡期婦女不僅受到社會(huì)上的壓力，還受到家庭的壓力，她們很多人有自卑、焦慮、緊張等不良情緒，有些甚至因?yàn)椴辉袑?dǎo)致了家庭的破裂。由于有上述的臨床表現(xiàn)，PCOS患者也有來(lái)自對(duì)自身形象的不滿和自卑。有研究顯示，肥胖者發(fā)生PCOS概率較高，達(dá)到其中的50%～70%[2]。所以研究肥胖型的PCOS患者就具有一定的社會(huì)意義。故本文選取2019年1月～2019年12月來(lái)本院就診的80例肥胖型PCOS且伴有不孕癥狀的患者來(lái)進(jìn)行分析，探討護(hù)理干預(yù)對(duì)此類患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院2019年1月～2019年12月來(lái)就診的80例肥胖型PCOS且不孕的女性患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，對(duì)照組40例，試驗(yàn)組40例。對(duì)照組文化水平：初中及以下4例，高中及專科23例，本科及以上13例。試驗(yàn)組文化水平：初中及以下6例，高中及?？?2例，本科及以上12例，其他基本資料如表1，2組的年齡、體重指數(shù)、不孕年限等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(醫(yī)學(xué)倫理審查編號(hào)為73JYY202274858)，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次入組的女性病人必須至少滿足以下兩點(diǎn)：(1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥，表現(xiàn)為脫發(fā)、痤瘡、多毛及出現(xiàn)男性化特征等；(3)卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵泡直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml[3]；(4)體重指數(shù)（BMI）≥25[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生病、庫(kù)欣綜合征等導(dǎo)致雄激素升高的患者；(2)排除輸卵管堵塞、生殖道畸形、男性無(wú)精癥等其他因素導(dǎo)致不孕的患者；(3)排除患有其他嚴(yán)重疾病影響研究的患者。

表1 2組患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 觀察組 180例患者均于月經(jīng)第5天來(lái)院行經(jīng)陰道B超檢查并開始口服來(lái)曲唑，每次2.5mg，1次/d，口服5d后再次來(lái)院監(jiān)測(cè)卵泡大小，同時(shí)使用大衛(wèi)牌排卵預(yù)測(cè)試紙進(jìn)行測(cè)尿。醫(yī)生根據(jù)患者卵泡大小及試紙顯示結(jié)果診斷下次返院時(shí)間。待B超和測(cè)尿試紙結(jié)果均提示卵泡成熟時(shí)，遵醫(yī)囑為患者皮下注射重組人絨促性素注射液250μg，囑患者36h后同房，隔日再同房一次?；颊叩?d來(lái)院復(fù)檢，卵泡排出者口服黃體酮膠囊100mg/次，2次/d，口服14d后來(lái)院抽血查人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）確認(rèn)是否懷孕。若服藥期間來(lái)月經(jīng)者則停止服藥，來(lái)院復(fù)診。如此進(jìn)行治療3個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括在促排卵前3個(gè)月40例患者集中進(jìn)行一次健康宣教，交代患者減重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，促排卵期間，患者來(lái)院時(shí)交代用藥注意事項(xiàng)、測(cè)尿試紙的用法、下次就診時(shí)間，而試驗(yàn)組在進(jìn)行用藥促排卵的前3個(gè)月及促排期間的3個(gè)月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加上系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。具體如下：（1）生活作息：告知規(guī)律作息的必要性，不熬夜，每天保證充足的睡眠時(shí)間。（2）飲食護(hù)理：根據(jù)患者的身體狀況，為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，清淡飲食,做到低糖、低脂、低鹽，其中糖類占總熱量的45%～50%，蛋白質(zhì)占30%～35%，脂肪僅占5%～15%[5]，具體為：多攝入新鮮蔬菜及粗纖維食物如玉米、紫薯等;含糖少的水果如黃瓜、小西紅柿等;選擇雞蛋、雞胸肉，魚類等含蛋白質(zhì)食物，每餐只吃自己拳頭大小的主食，每天至少要喝2000ml水。（3）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：對(duì)每位患者的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好進(jìn)行了解，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)規(guī)劃，由于病人屬于肥胖型，故運(yùn)動(dòng)要遵循循序漸進(jìn)原則，選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如跑步、游泳等，每天堅(jiān)持30min以上，每周鍛煉≥5次，鍛煉強(qiáng)度要達(dá)到中高級(jí)（中級(jí)心率為125/min～150/min,高級(jí)為≥150/min）或以運(yùn)動(dòng)后心率增加不超過(guò)20次/分鐘,可休息15min,使其心率恢復(fù)到正常狀態(tài)，以透汗為宜，及時(shí)飲水，說(shuō)服患者建立微信群，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)打卡，互相監(jiān)督與鼓勵(lì)。（4）心理護(hù)理：通過(guò)微信、視頻、PPT、宣傳手冊(cè)等形式，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知按時(shí)來(lái)院復(fù)診的重要性。對(duì)于明顯表現(xiàn)出抑郁、焦慮等異常心理的患者提供專業(yè)的心理咨詢以緩解其不良情緒，及時(shí)與患者溝通，提高患者治療信心。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 由科室的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的個(gè)體情況，設(shè)定每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方案，然后護(hù)理人員將各種食物能量轉(zhuǎn)換表格及方案交給患者，囑患者每日記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、體重情況及自身感受。每周電話隨訪2次，了解患者的執(zhí)行情況，囑患者每2周來(lái)院就診1次，營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)理人員根據(jù)患者反映的運(yùn)動(dòng)飲食情況進(jìn)行方案的調(diào)整與指導(dǎo)，如此進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組護(hù)理干預(yù)前后內(nèi)分泌、糖代謝相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局。生殖激素（睪酮，testosterone，T；促黃體生成素，luteotropic hormone，LH；卵泡刺激素，follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）是月經(jīng)來(lái)潮的第2d空腹抽血，以固相酶標(biāo)記化學(xué)發(fā)光免疫分析法，進(jìn)行檢測(cè)。 糖代謝指標(biāo)（空腹血糖，fasting plasma glucose，F(xiàn)PG；空腹胰島素，fasting insulin，F(xiàn)INS）為患者前一晚10點(diǎn)后禁食禁飲，第2d空腹采血，以氧化酶法進(jìn)行測(cè)定，胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR，homeostatis model assessment -insulin resistance）=（空腹血糖×空腹胰島素）/22.5?？诜?4d黃體酮膠囊后抽血查HCG≥50.0U/L診斷為妊娠，已來(lái)月經(jīng)或抽血查HCG＜50.0U/L判斷為未妊娠[6]。以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)HCG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用檢χ2驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者內(nèi)分泌、糖代謝指標(biāo)的比較如下列表格

表2 2組患者內(nèi)分泌水平的比較

表3 2組患者糖代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 2組患者妊娠結(jié)局的比較

對(duì)照組4人妊娠，妊娠率為10.00%，實(shí)驗(yàn)組16人妊娠，妊娠率為40.00%，試驗(yàn)組妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.60，P＜0.05）。

3 討論

PCOS的確切病因至今尚未清楚，患者發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌代謝、肥胖、環(huán)境等因素有關(guān)?；颊咧饕憩F(xiàn)為排卵異常和高雄激素血癥，造成了生理和心理的傷害。研究表明，高雄激素血癥破壞LH的分泌規(guī)律，阻礙卵泡的正常發(fā)育，產(chǎn)生囊狀卵泡，使排卵障礙從而導(dǎo)致不孕[7]。肥胖是PCOS患者發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，也是導(dǎo)致其不孕的重要因素，肥胖型患者流產(chǎn)率較正常體重患者高，肥胖患者體內(nèi)脂肪尤其是腹部堆積過(guò)多，遠(yuǎn)超過(guò)機(jī)體的代謝能力，大量脂肪細(xì)胞氧化，應(yīng)激水平提高，脂肪細(xì)胞分泌促炎性細(xì)胞因子，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，使胰島素調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體為維持血糖水平，代償性地分泌大量胰島素，出現(xiàn)胰島素抵抗。肥胖患者生長(zhǎng)激素水平下降從而使睪酮升高，而睪酮由于對(duì)內(nèi)臟脂肪細(xì)胞形態(tài)學(xué)和代謝活性的特殊作用又促使患者腹部脂肪堆積，從而形成惡性循環(huán)[8]。高胰島素抑制卵巢顆粒細(xì)胞對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1a的分泌,促進(jìn)胰島素樣生長(zhǎng)因子1號(hào)增加，刺激雄激素的合成。過(guò)量的胰島素使肝臟合成性激素結(jié)合蛋白減少，致使雄激素升高，阻礙卵泡發(fā)育，導(dǎo)致不孕[9]。胰島素能加強(qiáng)促性腺激素對(duì)LH的幅度和脈沖頻率的刺激使LH升高，導(dǎo)致排卵障礙，肥胖型PCOS減輕體重，調(diào)節(jié)糖代謝，使糖脂代謝正常，卵巢合成的雄激素減少，對(duì)卵泡發(fā)育的抑制作用消失，可對(duì)疾病的治療起到明顯促進(jìn)作用[10]。

本研究試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組T、LH、LH/FSH、FINS、HOMA-IR水平明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)閷?duì)患者進(jìn)行作息干預(yù)，排除因睡眠問(wèn)題引起的內(nèi)分泌及代謝紊亂這一誘因，而規(guī)律的作息保證了睡眠質(zhì)量的提高，患者生活方式得到改善，負(fù)面情緒發(fā)生減少。多數(shù)PCOS患者是中心性肥胖，對(duì)患者進(jìn)行飲食控制，合理調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，在保證身體營(yíng)養(yǎng)的情況下，減少患者的碳水化合物的攝入，使攝入的熱量降低，糖異生活躍，體內(nèi)脂肪被分解，BMI降低，胰島素敏感性提高，可有效降低FINS及T水平，減小胰島素抵抗的影響，LH的分泌恢復(fù)規(guī)律，部分患者可正常排卵，提高妊娠率。由于多毛、痤瘡、肥胖這些破壞自身形象的因素影響的減輕使患者更加自信，社會(huì)壓力減輕，保持健康的心理，對(duì)疾病的治療有促進(jìn)作用。2組的FPG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可能是樣本量少的緣故。對(duì)患者進(jìn)行合理的有氧運(yùn)動(dòng)，可降低體脂含量，改善卵巢微循環(huán)，有效降低PCOS患者T、FSH的水平及兩者的比值，改善內(nèi)分泌水平[11]。對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，為患者及家屬講解導(dǎo)致疾病的因素、疾病的并發(fā)癥及治療措施等，使患者正確對(duì)待疾病，重視自己生活習(xí)慣的改變，獲得家屬情感支持，患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理得到緩解，幫助患者激素水平恢復(fù)正常[12]。系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組妊娠率明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再一次說(shuō)明經(jīng)過(guò)以上干預(yù)，改變了患者的不良生活作息，建立了健康生活習(xí)慣，不僅可以恢復(fù)患者身體機(jī)能，還能減少患者不良情緒的發(fā)生。根據(jù)患者的飲食方式和體重情況，鼓勵(lì)其多進(jìn)食高蛋白低熱量食物，降低了體重，減少了肥胖對(duì)PCOS產(chǎn)生的影響，提高了機(jī)體對(duì)內(nèi)分泌、糖代謝的調(diào)節(jié)能力，改善了代謝和激素水平，提高了妊娠率。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)在改善肥胖型PCOS不孕患者糖代謝、內(nèi)分泌、妊娠結(jié)局方面效果顯著，在臨床上有應(yīng)用及推廣價(jià)值。