趙明偉，李舒承

(1.承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是我國(guó)目前危害人民健康的疾病之一。AMI患者到達(dá)醫(yī)院后經(jīng)過(guò)積極治療，死亡率已降至10%左右，經(jīng)過(guò)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），AMI患者死亡率已經(jīng)降到了4%～8%[1]。心肌細(xì)胞因壞死導(dǎo)致心功能下降，進(jìn)一步減少了腎動(dòng)脈血流的灌注，觸發(fā)了腎素的分泌，腎素激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），使得心室發(fā)生重塑，是導(dǎo)致心力衰竭加重的原因之一[2]。關(guān)于早期血漿腎素對(duì)經(jīng)優(yōu)化治療的AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)觀察AMI患者出院1年后心臟結(jié)構(gòu)和功能來(lái)了解早期血漿腎素對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月～2019年10月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，被診斷為AMI并在心肌梗死發(fā)生后12h內(nèi)行PCI，術(shù)后罪犯血管心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流達(dá)到3級(jí)的患者64例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入患者58例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①患者存在缺血性胸痛臨床癥狀，且胸痛持續(xù)時(shí)間大于20分鐘，通過(guò)休息或舌下含化硝酸酯類藥物后胸痛無(wú)好轉(zhuǎn)。②心電圖符合AMI的進(jìn)行性演變。③肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTNT）高于正常值上限2倍，同時(shí)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化；（2）介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管TIMI血流達(dá)到3級(jí)；（3）入選的AMI患者均在12h內(nèi)行急診PCI；（4）出院后按照醫(yī)囑進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)RAAS阻滯劑類藥物過(guò)敏；（2）嚴(yán)重的肝功能、腎功能下降；（3）未按時(shí)于心內(nèi)科門診復(fù)診。

1.2 臨床資料

1.2.1 臨床基線資料 記錄納入患者的性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓等。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)、cTNT、BNP、血脂、肝功能、腎功能等。

1.2.2 試驗(yàn)方法 所有入選患者均在行冠脈造影前迅速完成病史采集，并行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，所有患者入院后給予內(nèi)科Ⅰ級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、硝酸酯類、他汀類藥物等常規(guī)治療。術(shù)前給予患者口服阿司匹林300mg，嚼服氯吡格雷600mg。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后僅對(duì)罪犯血管給予PCI，于PCI后第2天清晨抽取患者肘靜脈血測(cè)定血漿腎素[抽血標(biāo)準(zhǔn)：（1）時(shí)間嚴(yán)格控制在發(fā)病24h內(nèi)；（2）患者臥床時(shí)間大于6h；（3）術(shù)前未使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等藥物]。Renin采血方法：抽取肘靜脈血，迅速注入放在冰水中冷卻的抗凝管中，輕輕搖勻，即刻放回冰水中冷卻。等到離心時(shí)取出，在4℃離心分離血漿（1000rpm，5min）。為保障AMI患者急性期重要臟器的灌注，給予小劑量ACEI/ARB（如果患者不能耐受ACEI給予服用ARB）、β受體阻滯劑，使血壓控制在120～140/60～80mmHg，心率控制在55～75次/min，若患者LVEF≤40%，給予口服螺內(nèi)酯。

1.2.3 心臟超聲檢查 所有入選患者住院1周內(nèi)由3名超聲科醫(yī)師使用彩色多普勒超聲儀測(cè)定LVEDD和LVEF的值，要求其中2名醫(yī)師測(cè)得結(jié)果相同，每位患者需要重復(fù)測(cè)量，測(cè)量的結(jié)果差異應(yīng)小于5%。

1.2.4 出院后隨訪 出院后平均隨訪1年，記錄MACE(包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、死亡等）。再次由3名不同超聲科專業(yè)醫(yī)師行心臟超聲檢查測(cè)定每位入選患者的LVEDD及LVEF值。復(fù)診時(shí)按照中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[3]，據(jù)患者心率、血壓，將ACEI/ARB、β受體阻滯劑的劑量在患者出院后6個(gè)月內(nèi)逐漸調(diào)整到最大耐受劑量，使藥物劑量達(dá)標(biāo)。所有入選患者由2名心臟內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師行6min步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT），6MWT采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的指南進(jìn)行[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)。本研究樣本為小樣本，采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），計(jì)量資料為非正態(tài)性分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)，計(jì)量資料或配對(duì)計(jì)量資料符合正態(tài)性分布的和方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t＇檢驗(yàn)，非正態(tài)性的計(jì)量資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，早期血漿腎素對(duì)急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

根據(jù)腎素濃度中位數(shù)分為高腎素組[33.94（24.17，53.28）]和低腎素組[8.46（4.54，14.27）]，2組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 高腎素組與低腎素組一般臨床資料比較

2.2 2組患者1年預(yù)后比較

出院隨訪1年后，高腎素組與低腎素組在LVEDD、LVEF、6MWT、MACE方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 高腎素組與低腎素組在AMI患者出院1年后LVEDD、LVEF、6MWT及MACE方面比較

2.3 二元Logistic回歸分析

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、TCH、TG、HDL-C、LDL-C、TP、ALT、CRE、UA、WBC、PLT后早期血漿腎素仍不是AMI患者1年預(yù)后的影響因素（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 早期血漿腎素對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

2.4 出院1年與住院期間心臟功能比較

出院1年后與住院期間LVEDD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院1年后患者LVEF較住院期間顯著升高（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 出院1年與住院期間LVEDD、LVEF的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)早期血漿腎素對(duì)經(jīng)優(yōu)化治療的AMI患者1年預(yù)后無(wú)影響。心肌細(xì)胞因缺血發(fā)生壞死后RAAS激活，腎素為RAAS激活的起始酶及限速酶，目前臨床針對(duì)腎素的抑制劑進(jìn)行了一些列研究。一項(xiàng)臨床薈萃表明腎素抑制劑阿利吉侖對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期死亡率、不良事件、嚴(yán)重不良事件沒(méi)有顯著影響[5]。Upadhya等[6]研究證明，腎素抑制劑阿利吉侖對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期左心室結(jié)構(gòu)、6MWT等無(wú)明顯影響。Kristensen等[7]研究表明，單用腎素抑制劑沒(méi)有給AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后獲益，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合依那普利導(dǎo)致了更多的不良事件，遠(yuǎn)期預(yù)后并沒(méi)有得到改善，且阿利吉侖和依那普利聯(lián)合治療與單獨(dú)使用依那普利相比，可導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓、腎損害和高鉀血癥。Muthiah等[8]研究表明，腎素抑制劑阿利吉侖可早期持久地降低AMI患者血漿腎素活性，但并沒(méi)有改善AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后。Gheorghiade等[9]的一項(xiàng)1639例的AMI患者單獨(dú)應(yīng)用腎素抑制劑阿利吉侖的實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是，與安慰劑相比，阿利吉侖不影響主要終點(diǎn)事件或其他心血管指標(biāo)，因此不建議將腎素抑制劑，如阿利吉侖，應(yīng)用于AMI患者的治療。關(guān)于本研究結(jié)果，可能是由于AMI患者早期血漿腎素雖然高，但在AMI患者恢復(fù)期將RAAS抑制劑調(diào)整到最大耐受劑量后，減少了RAAS對(duì)心室肌的重塑作用，減少了心力衰竭的發(fā)生，故在AMI患者早期可暫不給予腎素抑制劑治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者出院1年后較住院期間LVEF顯著提高（P＜0.001），證明將AMI患者罪犯血管開(kāi)通，給予AMI患者阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物治療，并將RAAS抑制劑在患者出院6個(gè)月內(nèi)調(diào)整到最大耐受劑量，1年后可以改善心臟功能。AMI患者經(jīng)PCI和冠心病二級(jí)預(yù)防后，遠(yuǎn)期心臟功能可以得到改善，這與Hwang等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在AMI患者急性期灌注壓較低時(shí)，RAAS抑制劑可以從最小劑量給起，在AMI患者恢復(fù)期逐漸將ACEI/ARB、β受體阻滯劑的用量調(diào)整到最大耐受劑量并達(dá)標(biāo)，早期血漿腎素對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)影響。本研究表明了PCI聯(lián)合冠心病二級(jí)預(yù)防對(duì)AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要性。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者RAAS抑制劑未達(dá)到最大耐受劑量及冠心病二級(jí)預(yù)防未達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致了1年內(nèi)心功能惡化，這與健康教育、用藥管理、患者依從性有關(guān)，需要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院對(duì)心肌梗死患者的管理，熟悉心肌梗死的發(fā)生發(fā)展，掌握相關(guān)藥物的合理應(yīng)用。本研究隨訪時(shí)間短，無(wú)法確定長(zhǎng)期的預(yù)后。本研究樣本量較少，需要大樣本、多中心的研究。