楊晨 ，何華娟 ，李建蒲 ，陳軍 *

肌少癥（Sarcopenia，SAR）是一種與年齡相關(guān)的老年綜合征，表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少、肌力下降、身體機能減退[1]。臨床上會表現(xiàn)為肢體纖細無力、步態(tài)緩慢、步態(tài)不穩(wěn)，易出現(xiàn)跌倒、骨折，甚至造成殘疾、死亡。從40歲以后，肌肉質(zhì)量以平均每年8%的速度流失[2]。60～70歲的歐洲人群SAR患病率為13%，80歲以后可達到50%左右[3]。中國的老年人群中，每年有接近4000萬人因SAR導(dǎo)致跌倒并出現(xiàn)嚴重損傷[4]。原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）是常見的慢性病之一，主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈壓升高。EH與SAR是老年人的常見疾病。SAR發(fā)病機制包括增齡、營養(yǎng)不良、運動減少、維生素D缺乏、胰島素抵抗、慢性炎癥、線粒體功能失調(diào)與氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin aldosterone system，RAAS）的激活等。這些病理狀態(tài)也與EH的發(fā)病有關(guān)。盡管公眾對EH有了很多認識，但是EH合并SAR給患者帶來的體成分改變及日常生活的影響并沒有引起公眾足夠的認識。本研究目的是了解SAR在中老年EH患者中的患病率，探索二者的相關(guān)性，明確EH患者發(fā)生SAR的危險因素，為中老年EH患者發(fā)生SAR的二級預(yù)防和早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年12月至2021年12月在云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的≥50歲EH患者107例，其中男62例（58.0%），女45例（42.0%）；年齡50～96歲，平均年齡（73.5±11.0）歲，＜60歲13例（12.2%），60～75歲46例（43.0%），＞75歲48例（44.8%）。根據(jù)EH患者是否合并SAR，將其分為SAR組和非SAR組。本研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（KMUST-MEC-151），患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 （1）符合EH的診斷標準[5]；（2）≥50歲；（3）能夠正確表達自己的感受和意愿；（4）病歷資料完整。

1.1.2 排除標準 （1）＜50歲；（2）近3個月內(nèi)使用過影響體成分的藥物（如營養(yǎng)制劑、維生素D、鈣磷制劑等）；（3）嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性消化道疾病、嚴重感染性疾?。唬?）認知功能障礙、生活不能自理；（5）肢體殘疾、軀體活動障礙；（6）臨床病歷資料不完善，依從性差、不愿進行配合的患者或家屬。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般資料 收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）（SBP和DBP為24 h動態(tài)血壓平均值）、高血壓病程、吸煙（吸煙≥1支/d，并且連續(xù)或累計吸煙6個月以上[6]）、飲酒（飲酒＞1次/周，并且連續(xù)或累計飲酒6個月以上[7]），既往是否有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、骨質(zhì)疏松等。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNASF）[8]對患者進行營養(yǎng)評估，該量表通過詢問患者的方式完成。該量表包括18個條目，分別是：近3個月的體質(zhì)量、BMI、有無應(yīng)激或急性疾病、活動能力、神經(jīng)精神問題（癡呆癥或抑郁癥）、近3個月有無飲食量減少，是否能獨立生活、每天是否服用3種以上藥物、身體是否有壓痛或潰瘍、每天用餐次數(shù)、攝入蛋白類食物的種數(shù)、是否每餐吃水果、每天飲水量、進食情況、自我營養(yǎng)評價、與同齡人相比自己的營養(yǎng)狀況、上臂圍、小腿圍?？偡帧?4分為營養(yǎng)良好，＜24分為營養(yǎng)不良。

1.2.3 SAR的診斷指標 肌量測定：RGZ-120美國GE公司Lunar Prodigy公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀（Dual X-ray Absorptiometry，DXA）測定所有患者的四肢骨骼肌肉質(zhì)量，再計算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（ASMI），ASMI=四肢肌肉質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。肌力測量：采用機械握力計（Jamar? Hydraulic Hand Dynamometer，美國）測量所有患者的握力。標準化握力測量姿勢[9]：受試者取坐位，屈膝90°，肩內(nèi)收中立位，肘部彎曲90°，大臂與胸平貼，小臂處于中立位，手腕伸展0～30°，并保持0～15°尺偏，左右臂握力連續(xù)測量3次，取6次試驗的最大握力值為測定結(jié)果，以kg為單位，精確到0.1 kg。步速測量：要求受試者以平常步速直線步行6 m，步行2次，用秒表記錄步行時間，取兩次步行時間的平均值，并盡可能不借助拐杖和其他工具，計算步速，以m/s為單位。根據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）的診斷標準[1]，診斷標準為骨骼肌質(zhì)量減少且握力或肌肉功能降低。如果滿足以下3個條件中的（1）（2）或（1）（3），則可以診斷SAR：（1）男性ASMI＜7.0 kg/m2；女性ASMI＜5.4 kg/m2認為存在肌肉質(zhì)量減少；（2）男性握力＜28 kg，女性握力＜18 kg，則認為存在握力低下；（3）6 m步行速度＜1.0 m/s認為存在步速低下。

1.2.4 實驗室檢查 要求患者空腹至少8 h，第二天6：00選取肘正中靜脈抽血，在驗血前1 d，患者禁止飲酒，并且飲食清淡，利用“湘儀”L1550自動分析儀，檢測相關(guān)指標。淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）采用儀器法檢測，總膽固醇（total cholesterol，TC）采用膽固醇氧化酶法檢測，三酰甘油（triacylglycerol，TG）采用去游離甘油法檢測，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）采用清除法檢測，血清白蛋白（albumin，ALB）采用溴甲酚綠法檢測，血肌酐（serum creatinine，Scr）和25-羥維生素D〔25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D〕采用酶法檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件用于數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗；采用二元Logistic回歸分析探討EH患者發(fā)生SAR的影響因素；繪制BMI預(yù)測EH患者發(fā)生SAR的受試者工作特征（ROC）曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 107例患者中，SAR組53例，非SAR組54例。兩組高血壓病程、吸煙所占比例、飲酒所占比例、糖尿病患病率、冠心病患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SAR組性別、年齡、BMI、COPD患病率、骨質(zhì)疏松患病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between middle-aged and elderly essential hypertension patients with and without sarcopenia

2.2 不同BMI者SAR檢出率比較 根據(jù)患者BMI，將EH患者分為體形消瘦（BMI：＜18.5 kg/m2，n=6）、體質(zhì)量正常（BMI：18.5～23.9 kg/m2，n=53）、超重（BMI：24.0～27.9 kg/m2，n=40）、 肥 胖（BMI≥ 28 kg/m2，n=8）。體形消瘦者、體質(zhì)量正常者、超重者、肥胖者SAR檢出率分別為83.3%（5/6）、64.2%（34/53）、30.0%（12/40）、25.0%（2/8），隨著BMI等級增加，SAR檢出率降低（χ2趨勢=15.027，P=0.001）。

2.3 兩組患者血壓、MNA-SF評分、SAR診斷指標、實驗室指標比較 兩組全身T值、淋巴細胞計數(shù)、HGB、TC、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SAR組SBP、DBP、Scr高于非SAR組，MNA-SF評分、握力、小腿圍、步速、上肢肌肉質(zhì)量、下肢肌肉質(zhì)量、ASMI、TG、ALB、25-（OH）D低于非SAR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓、營養(yǎng)評分、SAR診斷指標、實驗室指標比較Table 2 Comparison of blood pressure，nutritional status assessed by the MNA-SF，diagnostic indices of sarcopenia and laboratory indices between middleaged and elderly essential hypertension patients with and without sarcopenia

2.4 二元Logistic回歸分析 以是否發(fā)生SAR為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的變量，即性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、BM（I賦值：體形消瘦=1，體質(zhì)量正常=2，超重=3，肥胖=4）、COPD（賦值：無=0，有=1）、骨質(zhì)疏松（賦值：無=0，有=1）、SBP、DBP、MNA-SF評分、TG、ALB、Scr、25-（OH）D為自變量（其他變量賦值為實測值）納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，女性、超重、肥胖、MNA-SF評分升高、25-（OH）D水平升高是EH患者發(fā)生SAR的保護因素（P＜0.05）；高齡、SBP升高、DBP升高是EH患者發(fā)生SAR的危險因素（P＜0.05），見表3、4。

表3 人口學(xué)特征對EH患者發(fā)生SAR影響的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic analysis of the association of demographic characteristics with sarcopenia in middle-aged and elderly essential hypertension patients

表4 合并慢性病、血壓、MNA-SF評分、實驗室指標對EH患者發(fā)生SAR影響的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic analysis of the association of chronic diseases，blood pressure，MNA-SF score and laboratory indicators with sarcopenia in middle-aged and elderly essential hypertension patients

2.5 BMI對SAR患者的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，BMI預(yù)測EH患者發(fā)生SAR的曲線下面積為0.749〔95%CI（0.656，0.843）〕，最佳截斷值為22.0 kg/m2，靈敏度為52.8%，特異度為88.9%，見圖1。

圖1 BMI預(yù)測EH患者發(fā)生SAR的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of BMI predicting sarcopenia in middle-aged and elderly essential hypertension patients

3 討論

3.1 EH患者發(fā)生SAR的患病率 相關(guān)研究表明，SAR在老年人群中的患病率為10%～20%[10-11]。對中國香港65歲以上人群的流行病學(xué)研究表明，SAR患病率為3.1%[12]。本研究結(jié)果顯示，SAR檢出率為49.5%，高于既往研究結(jié)果。然而，在一項國內(nèi)研究中，高血壓患者SAR的患病率為72%[1]，明顯高于非高血壓組的患病率（47.2%），遠高于本研究結(jié)果。國內(nèi)外報道的SAR患病率差異很大，且本研究患病率也與既往研究的患病率有明顯差異，可能與研究所選擇的研究人群、診斷標準及測評工具有關(guān)。因此，未來還需要對比其他社區(qū)高血壓患者SAR患病率，才能更客觀、全面了解EH患者SAR的發(fā)病情況。

3.2 年齡對EH患者發(fā)生SAR的影響 本研究指出年齡是導(dǎo)致SAR發(fā)生的獨立影響因素。報道指出，年齡增加與高血壓患者的肌力下降、活動受限有密切聯(lián)系[13]。國外有研究發(fā)現(xiàn)60歲以上人群中有18%存在SAR，80歲以上人群中有53%存在SAR[14]。高血壓也是與增齡相關(guān)的疾病。隨著年齡增長，高血壓患者發(fā)生SAR的風(fēng)險增大，這可能與凋亡信號的激活、被囊細胞的基礎(chǔ)功能下降、蛋白質(zhì)的分解代謝增強、線粒體的功能障礙和自噬功能的初期改變有關(guān)，這一系列機制會使肌肉細胞微環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，導(dǎo)致肌纖維合成減少[15-17]。

3.3 性別對EH患者發(fā)生SAR的影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性SAR患病率為59.7%，女性為35.6%，SAR患病率男性明顯高于女性，這與國內(nèi)外既往研究結(jié)果一致。這或許與老年男性睪酮水平下降有關(guān)，因為雌激素對肌肉含量和功能的影響沒有雄激素顯著[18]。睪酮可抑制白介素（IL）-1和IL-6的形成，這兩種物質(zhì)對肌肉有分解代謝作用，當(dāng)睪酮水平下降后對IL-1和IL-6的抑制作用減弱，就會加速肌肉分解，導(dǎo)致肌肉力量、強度及功能均下降。CHENG等[19]則認為，男性肌肉質(zhì)量隨著年齡增長而明顯減少的原因可能是女性擁有更多的脂肪組織來保護肌肉。

3.4 BMI對EH患者發(fā)生SAR的影響 有文獻報道提出，BMI水平低下是SAR發(fā)病的危險因素[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，SAR的檢出率隨BMI等級增加逐漸下降。這可能與中老年高血壓患者長期的膳食結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致營養(yǎng)不良有關(guān)，尤其是蛋白質(zhì)食物的攝取量欠缺將會增加肌肉組織的流失，而SAR發(fā)病風(fēng)險之一就是營養(yǎng)不足[22]。CALVANI等[23]認為老年人每天補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/kg，能夠降低SAR的發(fā)病率。但泰國有研究報道，BMI過高也可能是SAR的危險因素[24]，推測原因可能為BMI越高，肌肉脂肪浸潤越嚴重，肌肉質(zhì)量越差，使機體處于炎性反應(yīng)狀態(tài)，同時性激素、生長激素水平下降，糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺增加，誘導(dǎo)蛋白分解抑制蛋白合成，從而導(dǎo)致肌肉減少性肥胖的發(fā)生。而本研究未得出上述結(jié)果?？紤]原因可能為本研究所納入的對象中超重及肥胖人群較少，且以低齡老年人為主，這部分老年人多是因低體質(zhì)量、營養(yǎng)不良引起的SAR。本研究所納入的SAR患者上肢及下肢脂肪含量均低于非SAR患者，未見SAR性肥胖，出現(xiàn)上述差異的原因可能與納入人群的種族、飲食習(xí)慣、體質(zhì)、身體成分等因素有關(guān)。有學(xué)者提出將BMI作為篩查SAR的指標，并認為可以將23.0 kg/m2、24.3 kg/m2作為診斷老年男性、女性SAR的最佳截斷值[25]。本研究通過ROC曲線分析BMI對EH患者發(fā)生SAR的預(yù)測價值，結(jié)果顯示BMI預(yù)測EH患者發(fā)生SAR的曲線下面積為0.749，最佳截斷值為22.0 kg/m2，靈敏度為52.8%，特異度為88.9%。因此，監(jiān)測老年高血壓患者的BMI情況有助于早期發(fā)現(xiàn)SAR患者，當(dāng)高血壓患者BMI＜22.0 kg/m2時要警惕SAR的發(fā)生。

3.5 血壓對EH患者發(fā)生SAR的影響 本研究Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SBP、DBP升高是中老年EH患者發(fā)生SAR的危險因素（P＜0.05）。線性相關(guān)分析表明SBP與握力、6 m步速、上肢肌肉含量、下肢肌肉含量及ASMI值呈負相關(guān)，DBP與6 m步速、ASMI呈負相關(guān)。HAN等[26]開展的一項橫斷面研究表明，ASMI與SBP和DBP呈負相關(guān)，本研究結(jié)論與其一致，說明血壓水平對肌肉質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。此外，高血壓也會對肌肉功能產(chǎn)生影響。在一項為期2年的縱向研究中，發(fā)現(xiàn)高血壓與較低的步態(tài)有關(guān)[27]。同樣據(jù)報道，高血壓與較低的握力有關(guān)[28]。HARADA等[29]研究表明，與無SAR的患者相比，合并有SAR的心血管疾病患者具有更高的動脈脈搏速度（AVI）。AVI是反映主動脈到肌肉動脈的僵硬度和外周阻力的重要指標[30-31]，動脈僵硬度越高，AVI表現(xiàn)越大。主動脈硬化是高血壓的危險因素，高血壓會引起骨骼肌血管結(jié)構(gòu)變稀疏，從而影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，最終引起肌肉力量、功能和強度的快速下降[32]。

3.6 維生素D對EH患者發(fā)生SAR的影響 目前大量研究已經(jīng)證實血清維生素水平低下與SAR的發(fā)生密切相關(guān)。LIU等[33]對社區(qū)500多名50～70歲人群進行的一項調(diào)研發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D越低，四肢骨骼肌質(zhì)量流失越多。有研究指出25-（OH）D≥20 μg/L組的下肢肌力及活動能力均優(yōu)于25-（OH）D＜20 μg/L組[34]。本研究發(fā)現(xiàn)，SAR組患者25-（OH）D水平明顯低于非SAR組患者，二元Logistic回歸分析表明25-（OH）D水平低下是SAR的獨立危險因素?；钚跃S生素D主要通過參與免疫系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)、骨骼肌細胞增殖分化、肌管調(diào)控，從而維持骨骼肌的正常結(jié)構(gòu)和功能[35]。維生素D缺乏將導(dǎo)致鈣磷代謝異常，影響骨礦化[35]，出現(xiàn)Ⅱ型肌纖維萎縮[36]，最終導(dǎo)致肌肉萎縮。適當(dāng)補充維生素D可改善肌肉組織的線粒體功能，減少氧化應(yīng)激等對肌肉強度和身體機能的影響[37-38]。

3.7 營養(yǎng)狀況對EH患者發(fā)生SAR的影響 MNA-SF作為篩查老年人營養(yǎng)狀況常用的方法之一[8]。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的人群中SAR患病率高于正常人群（71.2%與12.3%，P＜0.01），且營養(yǎng)不良對握力的影響很大[39]。本研究結(jié)果顯示，MNA-SF評分升高是EH患者發(fā)生SAR的保護因素。SAR患者喪失的最重要的骨骼肌成分就是蛋白質(zhì)，國內(nèi)有研究表明，老年人蛋白攝取量越大，測得的肌肉相關(guān)指標越好[11]。高血壓作為一種慢性疾病，疾病在發(fā)展過程會不同程度地消耗能量，導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)合成和分解代謝失衡。在亞洲，患有高血壓的消瘦老年人常有潛在的營養(yǎng)不良。老年人營養(yǎng)成分攝入不當(dāng)和蛋白質(zhì)補充有限將會導(dǎo)致肌肉組織損耗，并導(dǎo)致SAR的發(fā)生。因此應(yīng)該注重對老年高血壓患者進行合理的膳食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)攝入均衡?！吨袊鵂I養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識》建議老年人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保持在1.0～1.5 g·kg-1·d-1，其中優(yōu)質(zhì)蛋白的占比應(yīng)達到50%[40]。優(yōu)質(zhì)蛋白具體來講是指動物蛋白和乳清蛋白。動物蛋白和乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸能促進蛋白質(zhì)快速合成，谷氨酰胺能抑制蛋白快速分解，逆轉(zhuǎn)SAR的發(fā)生[41]。SAR患者BMI、MNA-SF評分等與營養(yǎng)狀態(tài)水平有關(guān)的指標均低于非SAR患者，因此除了關(guān)注血壓水平以外，制定一種針對中老年高血壓合并SAR患者營養(yǎng)狀況的早期干預(yù)策略對于疾病預(yù)后尤為重要。

3.8 合并慢性疾病對EH患者發(fā)生SAR的影響 本研究二元Logistic回歸分析表明COPD并不是EH患者發(fā)生SAR的獨立危險因素，雖然在單因素分析中SAR組與非SAR組COPD患病率比較有差異，這可能是由于SAR組年齡高于非SAR組，因此后期在校正了年齡混雜因素后，COPD無意義。還可能是由于本研究中COPD患病與否是基于老年人的自我報告，無法真實體現(xiàn)其患病情況所致。越來越多的基礎(chǔ)、臨床研究表明肌肉和骨骼，SAR和骨質(zhì)疏松之間存在較高的相關(guān)性，有學(xué)者將SAR和骨質(zhì)疏松癥共同出現(xiàn)統(tǒng)稱為活動障礙綜合征。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松并非SAR的獨立影響因素，可能與性別、年齡、BMI存在共線性有關(guān)。

綜上所述，中老年EH患者SAR的患病率較高，及早對EH患者進行SAR的篩查及干預(yù)顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)血壓越高，SAR的發(fā)生風(fēng)險越高，因此未來對于高血壓患者除了關(guān)注其帶來的心腦腎并發(fā)癥外，還要關(guān)注肌肉的流失情況。同時對于有高血壓的中老年患者，建議要合理控制體質(zhì)量，當(dāng)BMI＜22.0 kg/m2時要警惕SAR的發(fā)生。本研究也存在一定的局限性：（1）研究對象較少，且均為住院患者，SAR在EH患者中的發(fā)病率相對較高，結(jié)果可能存在一定偏差，計劃在后期擴大樣本量，增加對門診、社區(qū)居民的研究，進一步確認本研究結(jié)論。（2）本研究僅納入EH患者，沒有與非EH的中老年患者對比，不能完全體現(xiàn)正常血壓水平與SAR的關(guān)系，今后需再增設(shè)健康人群組。

作者貢獻：楊晨提出研究思路，設(shè)計研究方案，主要研究指標的提出、設(shè)計，數(shù)據(jù)分析與結(jié)果的解釋，撰寫論文；陳軍負責(zé)研究的實施與可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；何華娟負責(zé)數(shù)據(jù)的收集、資料整理與錄入；李建蒲負責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂。

本文無利益沖突。