楊芳 黃戀 王思琦 黃媛媛

創(chuàng)傷患者的炎癥反應(yīng)是每例患者共有的疾病進展過程中的臨床表現(xiàn)，對于顱腦損傷患者而言，其炎癥反應(yīng)主要是由于炎癥細胞在損傷后被激活所產(chǎn)生，同時與患者機體代謝和免疫途徑有關(guān)[1]，容易引起繼發(fā)神經(jīng)細胞的損害、顱內(nèi)動脈內(nèi)壁損傷以及出現(xiàn)痙攣性收縮[2]，甚至形成繼發(fā)性顱腦損傷，危害患者健康。近年來報道了數(shù)篇應(yīng)激炎癥反應(yīng)與顱腦損傷的相關(guān)性研究，秦杰等[3]認(rèn)為顱腦損傷程度與繼發(fā)性顱腦損傷發(fā)病與血清炎性因子表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，王紅霞等[4]認(rèn)為IL-6在顱腦損傷患者中可作為病情程度的反應(yīng)標(biāo)志物。因此，對于顱腦損傷患者的治療，需要對其炎性因子水平進行密切監(jiān)控，把握患者病情進展，給予恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，改善患者預(yù)后。預(yù)見性護理方法通過整體的評價在第一時間發(fā)現(xiàn)患者所存在的危險因素，并采取相應(yīng)的護理措施，實現(xiàn)未雨綢繆的效果。本研究針對顱腦損傷患者進行了血清炎性因子水平監(jiān)測，并在圍術(shù)期實施預(yù)見性護理干預(yù)，探討護理干預(yù)對患者血清炎性因子水平的影響及其臨床護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年11月醫(yī)院接受治療的顱腦損傷患者92例為研究對象，納入條件：患者入院CT檢查結(jié)果符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者創(chuàng)傷8 h內(nèi)入院；創(chuàng)傷前無炎癥反應(yīng)者。排除條件：合并心腦血管疾病、重要臟器損壞者；惡性血液病者；急慢性感染者；腫瘤患者。根據(jù)患者接受護理措施差異分為觀察組和對照組，每組46例。對照組中男26例，女20例；年齡32～72歲，平均47.89±16.78歲；具體致傷原因：交通事故13例，高空墜落11例，鈍器打擊10例，意外摔傷9例，其他3例。觀察組中男24例，女22例；年齡31～74歲，平均48.69±17.74歲。具體致傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，鈍器打擊9例，意外摔傷8例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)認(rèn)定，患者簽署知情同意書。

1.2 預(yù)見性護理措施

對照組患者實施常規(guī)護理，進行常規(guī)健康知識宣教，用藥遵醫(yī)囑監(jiān)督，創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，監(jiān)測病情變化，若出現(xiàn)病情波動、并發(fā)癥時及時告知醫(yī)生。觀察組采用圍術(shù)期預(yù)見性護理，具體措施如下。

（1）病情評估：顱腦創(chuàng)傷患者病情進展快，變化復(fù)雜，所有患者及時到院就診后需迅速進行病情評估：記錄患者病史、既往外傷情況以及是否患有慢性病、是否服用抗凝藥物等，為準(zhǔn)確分診提供有效依據(jù)。對患者基本生命體征指標(biāo)進行實時監(jiān)測，包括心率、血壓以及血氧濃度等，及時判斷患者出血點，確定患者瞳孔、意識情況。

（2）術(shù)前護理：重型顱腦損傷發(fā)病急、突然，患者及其家屬多伴有緊張、恐懼等心理，確?；颊咧鲃优浜现委?。給患者建立靜脈通路，密切監(jiān)測病情，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

（3）術(shù)中護理：術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，確保呼吸道通暢，及時調(diào)整輸液滴速、手術(shù)設(shè)備功率，配合手術(shù)醫(yī)師時做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)、輕。

（4）術(shù)后護理：①密切監(jiān)測患者的生命體征。若出現(xiàn)異常，需對可能存在的影響因素進行及時排查；密切關(guān)注患者睜眼反應(yīng)，加強對患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征、神經(jīng)體征、顱內(nèi)壓等的觀察。②早期呼喚護理?；颊卟∏榉€(wěn)定后，護士和家屬在床邊與患者聊天，回憶生活、工作中的事情，用鼓勵性語言刺激患者早日清醒。③康復(fù)鍛煉。待患者完全清醒后進行早期康復(fù)鍛煉，在生命體征穩(wěn)定后的 24～48 h 進行肢體功能鍛煉，先進行大關(guān)節(jié)的鍛煉，后進行小關(guān)節(jié)鍛煉，循序漸進地從被動鍛煉過渡到主動鍛煉。④并發(fā)癥預(yù)防護理。每日給患者進行 3 次口腔清潔護理，觀察口腔黏膜情況，預(yù)防口腔潰瘍、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

（5）呼吸系統(tǒng)護理：顱腦損傷患者的護理最重要一環(huán)是保證患者呼吸通暢；所有患者可選擇側(cè)臥位，清除其口腔、呼吸道內(nèi)異物，必要時抽取痰液，保證呼吸通道順暢無阻。依據(jù)患者具體情況，選用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，注意控制氧流量4 L/min左右。若存在深度昏迷患者且其同時存在動脈分壓＜9.3 kPa，給與患者氣管插管并利用呼吸機進行輔助。

（6）建立靜脈通道：對患者粗大、彈性血管建立靜脈通道，保證在患者出現(xiàn)緊急用藥時可及時輸入。

（7）體位護理：輔助患者定期翻身，指導(dǎo)患者以半臥位為主，將床頭抬高30°～40°，積極預(yù)防患者出現(xiàn)反流。

（8）鼻飼護理：鼻飼過程中定期了解患者胃潴留、腹脹等狀況，根據(jù)患者實際狀況為其調(diào)整鼻飼速度及鼻飼量，保持鼻飼液溫度適宜，預(yù)防消化道并發(fā)癥的發(fā)生。

（9）心理護理：部分意識清醒患者在治療后由于身體不適、對事故發(fā)生場景的恐懼常出現(xiàn)不良情緒，對此需要對患者進行心理護理，主要根據(jù)患者具體分診結(jié)果進行耐心的病理學(xué)與治療方案講解，解除患者對治療與恢復(fù)后期的恐懼，同時叮囑患者家屬與患者多溝通，防止其焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生加重而影響治療全過程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）昏迷指數(shù)：根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分對每例患者進行評分，正常人的昏迷指數(shù)滿分15分，意識清醒9～15分，昏迷3～8分、因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者0～3分。昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)分越低。

（2）血清炎性因子水平：所有患者于入院第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）清晨取患者禁食8 h后空腹靜脈血10 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝采血試管中，并于3000 r/min離心機中離心15 min后取上清液，于-20℃保存待測。采用放射免疫分析法（ELISA試劑盒）測定樣本內(nèi)白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、降鈣素原（PCT）含量，選用紫外分光光度計比色測定患者血清內(nèi)骨髓過氧化物酶（MPO）含量。

（3）臨床護理效果：顯效即患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常，可正常活動，臨床癥狀完全消失；有效即患者還無法完成生活自理，但其神經(jīng)功能部分恢復(fù)，臨床癥狀得到緩解；無效即患者出現(xiàn)死亡、生命體征惡化或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素方差分析，計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。采用線性回歸分析確定各炎性因子與GCS的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子與患者GCS評分相關(guān)性

根據(jù)時段的不同，分別將各時段患者血清炎性因子與患者GCS評分進行線性回歸分析，結(jié)果顯示，T1時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）；T2時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）；T3時段，IL-6、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

表1 T1時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析

表2 T2時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析

表3 T3時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析結(jié)果

2.2 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3三個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均先升高后下降，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；且觀察組T1、T2、T3三個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均低于對照組，組間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

2.3 兩組患者護理效果的比較

觀察組患者護理總有效率為97.83%，對照組患者護理總有效率為82.61%，觀察組護理總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理效果的比較

3 討論

顱腦損傷患者在發(fā)生損傷后，對其健康危害更大的是其常發(fā)生腦組織缺血、缺氧，甚至并發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，極易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，甚至危及生命[6]。Alonso-Alconada等[7]在其研究確切報道稱，患者腦部缺血、缺氧與炎癥反應(yīng)存在著關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可造成患者腦血流紊亂以及出現(xiàn)血腦屏障通透性改變，這會進一步加重患者創(chuàng)傷后的腦缺血、缺氧，對其腦組織造成更巨大的傷害。但目前，世界范圍內(nèi)對顱腦損傷炎性細胞因子的研究大部分是以促炎性細胞因子為研究對象，被研究人員所認(rèn)同的是促炎性細胞因子對腦損傷后繼發(fā)的二次打擊具有一定的協(xié)同作用，而部分炎性細胞因子具有一定的神經(jīng)保護作用，主要通過其抗炎和抗凋亡作用實現(xiàn)[8]，這就使得其對顱腦損傷患者損傷結(jié)局的具體影響難以得到一個定論，炎性細胞因子與顱腦損傷的因果關(guān)系目前仍然存在疑問。本研究以GCS評分為因變量，IL-6、TNF-α、MPO以及PCT做自變量進行了多因素線性相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，不同時段，與患者GCS評分具有相關(guān)性的指標(biāo)不同，第1天、第3天時段，除IL-6與GCS評分無關(guān)，其他三項均與GCS評分呈負相關(guān)，表明患者炎性因子表達量與顱腦損傷程度呈明顯相關(guān)性，這與國內(nèi)研究報道結(jié)果類似[9]。

顱腦創(chuàng)傷具有創(chuàng)傷大、進展迅猛、預(yù)后差等特點，故而在搶救時需爭分奪秒，同時給予預(yù)見性護理，改善患者的預(yù)后，提高臨床治療效果。單核巨噬細胞產(chǎn)生TNF-α，在健康個體的腦組織中僅有少量表達，適量表達具有一定的防御作用，但在過度表達時，便可能形成神經(jīng)毒性作用。研究表明[10]，TNF-α水平在外傷、炎癥反應(yīng)時，其表達量會顯著增加，隨之而來的便是患者神經(jīng)細胞出現(xiàn)腫脹甚至壞死。IL-6與TNF-α類似，適度表達可對人體神經(jīng)膠質(zhì)細胞分泌營養(yǎng)因子具有一定促進作用，進而促進神經(jīng)組織進行修復(fù)，但當(dāng)其過度激活時，患者體內(nèi)趨化因子被誘導(dǎo)，便會出現(xiàn)局部炎癥級聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)[11]。MPO可活化中性粒細胞，顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)中一項主要因素便是中性粒細胞的浸潤作用。因此，對以上炎性因子進行監(jiān)測，可對患者炎癥反應(yīng)程度進行有效評估。此外，臨床預(yù)見性護理方法是一種整合多種有效護理方式的現(xiàn)代化護理模式，護理人員通過進行規(guī)律性、有針對性的護理干預(yù)，幫助患者病情快速康復(fù)，有效地幫助患者提高臨床效果，具有極佳的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1、T2、T3時段的IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平低于對照組，該項研究結(jié)果表明，顱腦損傷程度越深的患者，其炎性因子水平表達量越高；進一步觀察患者炎性因子動態(tài)變化可以發(fā)現(xiàn)：在T2時刻，兩組患者以上4項指標(biāo)相較于T1均升高，而在T3時刻，兩組患者IL-6、MPO以及PCT水平下降，T3時刻TNF-α水平觀察組患者明顯下降，兩組患者在T1、T2、T3 3個時間點IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均存在時間、組間及交互效應(yīng)提示在患者顱腦損傷后的第3天，其炎性因子水平不斷提高，在這段時間內(nèi)可能達到頂峰，患者可能出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，屆時必須采取有效措施減輕其炎癥反應(yīng)程度。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后加強對患者的預(yù)見性護理，重視對患者的并發(fā)癥預(yù)防護理，確?；颊呱硇淖钍孢m狀態(tài)，提高護理質(zhì)量。而通過預(yù)見性護理措施干預(yù)，顯示觀察組患者護理總有效率為97.83%，對照組患者護理總有效率為82.61%，觀察組護理總有效率高于對照組，該項研究結(jié)果表明，對于重度顱腦損傷患者，常規(guī)的護理模式還需進一步改善，提高護理效果。因此，針對目前存在的爭議，本研究基于結(jié)果得出以下結(jié)論：顱腦損傷患者血清炎性因子水平會出現(xiàn)大幅度提升，這一提升很可能超過“適量表達”的范圍，患者極易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，影響其神經(jīng)功能及恢復(fù)，為此必須做好炎性因子的動態(tài)監(jiān)測，同時給予科學(xué)的預(yù)見性護理干預(yù)措施，以便更好地幫助患者康復(fù)，提高臨床治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，提升護理水平。

綜上所述，顱腦損傷患者在出現(xiàn)損傷后，其體內(nèi)血清炎性因子水平會明顯提高，同時炎性因子與患者GCS評分在不同時段都表現(xiàn)出一定相關(guān)性。針對顱腦損傷患者給予科學(xué)的預(yù)見性護理工作發(fā)揮出顯著的優(yōu)勢，有效緩解患者炎癥反應(yīng)，保護其神經(jīng)組織功能正常，促進其康復(fù)。本研究存在納入樣本量不足之問題，今后需加大樣本量深入研究。