王 微 張 倩 劉 均 易 磊 盧祝新

(1貴州大學公共管理學院 貴陽 550025；2貴州省醫(yī)療保障局待遇保障處 貴陽 550002；3貴州省醫(yī)療保障研究會 貴陽 550002)

1 引言

醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌大體分為風險調劑金和統(tǒng)收統(tǒng)支兩種模式。兩種模式各有優(yōu)缺點，總體來說，風險調劑金模式易于操作，風險小，但沒有解決異地看病貴和難的問題[1]；統(tǒng)收統(tǒng)支模式增大了制度公平性和基金抗風險能力，但省市權責劃分復雜，協(xié)調難度大[2]。2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌。2021年，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，指出按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統(tǒng)籌。從“統(tǒng)籌調劑、基金調劑平衡”等提法可以看出，實施調劑金模式是中央默認的起步階段的統(tǒng)籌方式。從實踐來說，由于調劑金模式相對易于操作，風險小，許多地方的省級統(tǒng)籌在起步階段都選擇了調劑金模式。很多地方都明確，先實施3年至5年調劑金模式，待省市權責劃分比較成熟完善之后再過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支。

從中央的頂層設計導向到省市的統(tǒng)籌實踐路徑，都證明調劑金制度不失為省級統(tǒng)籌初期能兼顧地區(qū)共濟與風險管理的一個務實的選擇。但調劑機制的數(shù)理邏輯、調劑方案的擇優(yōu)遴選等目前尚缺乏系統(tǒng)性展開的例證。由于貴州省已具備實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的可行性[3]，本研究將圍繞貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調劑金制度的集中與撥付機制展開，根據(jù)調劑金的性質，借鑒各地的試點經(jīng)驗，運用2021年《貴州省醫(yī)療保險生育保險運行情況分析報告》中的數(shù)據(jù)①本文數(shù)據(jù)如無特別說明，均來自2021年和2020年《貴州省醫(yī)療保險運行情況分析報告》。，按一定比例進行調劑金提取和撥付計算，并檢視各方案的調劑合理性及調劑成效，供決策部門根據(jù)實際情況選擇。

2 貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的調劑金機制設計②由于貴州省職工基本醫(yī)保近五年均沒有出現(xiàn)赤字，而居民醫(yī)保近兩年分別有個別地區(qū)出現(xiàn)赤字，以居民醫(yī)保制度進行計算演示可以更全面地反映調劑金的調劑機制全貌，所以本文以貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為調劑金制度計算演示的基礎。

2.1 調劑集中機制

2.1.1 調劑金的提取結構。為了貫徹“多用多出”的原則，本研究借鑒海南省的經(jīng)驗，將調劑金的提取分為基礎調劑金和附加調劑金兩項，基礎調劑金按基金收入的一定比例提取，附加調劑金則根據(jù)各地醫(yī)?；鹬С鲈龇^全省平均增幅的情況按不同的比例提取（見圖1）。這種機制既體現(xiàn)了權利和義務基本平衡的原則，又體現(xiàn)了懲罰超支、鼓勵節(jié)約的導向。

圖1 貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調劑金提取機制

2.1.2 基礎調劑金的提取比例。由于調劑金的根本功能是調劑補虧，所以確定基礎調劑金的提取比例需要觀察近幾年基金當期結余情況。考慮到數(shù)據(jù)可得性，觀察2020年和2021年的基金結余情況（見表1、表2）。

表1 2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余情況（單位：億元）

表2 2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y余情況（單位：億元）

近兩年來，貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況有所改善，2020年和2021年基金當期結余額分別為56.52億元和31.73億元，2021年基金結余下降是因為承擔新冠疫苗報銷的職能。大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)基金能自求平衡，個別地區(qū)當期結余出現(xiàn)赤字。2020年黔西南州出現(xiàn)赤字5.05億元，2021年貴陽市和黔東南州赤字分別為2.86億元和4.29億元。從離散程度來看，2020年和2021年基金極值差分別為20.84億元和17.7億元，標準差分別為5.79億元和5.23億元?；鹂傮w運行情況良好，但有一定的虧損面，部分地區(qū)間差距較大，還需進行調劑互助，增強抗風險能力。

調劑金的本質是一筆風險儲備金，風險儲備金的提取比例一般是醫(yī)?；鹫骼U收入的5%—10%?？紤]到各地基金有一定赤字同時又差異較大，本研究將嘗試分低中高三檔選用5%、8%和10%的比例提取調劑金，運用2021年貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)進行調劑方案的具體闡釋，并根據(jù)相關指標檢視方案效能，供決策部門選擇。

2.1.3 附加調劑金的提取機制及比例。以全省基金支出平均增幅為依據(jù)，判斷各地是否需要上繳附加調劑金。進一步假設當各地基金支出增幅超過全省平均增幅10%—20%（不含）、20%—30%（不含）、30%以上時，分別按0.5%、1%和1.5%的比例提取附加調劑金。附加調劑金的提取旨在懲罰超支，提升醫(yī)保基金使用績效。

2.2 提取風險調節(jié)金

除了互助共濟和調劑余缺之外，留存一定比例的風險調節(jié)金和醫(yī)改激勵金用作不時之需和醫(yī)改激勵，是實施調劑金制度的意義所在。根據(jù)近幾年貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只有少數(shù)市（州）出現(xiàn)赤字的情況，說明大多數(shù)市（州）基金運行安全平穩(wěn)，所以風險調節(jié)金及醫(yī)改激勵金的提取比例不宜過高。2020年和2021年基金赤字分別相當于全省基金收入的1.6%和2.2%，在進一步咨詢相關專家的基礎上，確定按照2%的比例留存全省風險調節(jié)金。

2.3 赤字調劑與考核調劑相結合

檢視貴州省居民醫(yī)保基金結余的基本情況，以明確是實行考核調劑還是赤字調劑，或者是二者結合。如表1、表2所示，9個統(tǒng)籌地區(qū)中，2020年和2021年出現(xiàn)赤字的地區(qū)分別為1個和2個，從極值來看，2021年基金當期結余極值差17.7億元。2021年累計結余可支付月數(shù)最大的是貴陽市（16.19個月）；最少的是黔東南州（5.80個月），均值是10.8個月（6個月—9個月為合理區(qū)間）。由此可見，基金有一定承受能力，也有一定的虧損面，地區(qū)間差距較大，但大部分地區(qū)能維持收支平衡。建議在調劑撥付時，實施赤字調劑與考核調劑相結合的調劑機制。存在赤字的情況下，調劑金的當務之急是幫助赤字地區(qū)補虧，同時由于大部分地區(qū)基金不發(fā)生赤字是常態(tài)，有必要在赤字調劑之后根據(jù)相關考核指標對各地進行考核撥付，起到獎勤罰懶、醫(yī)改激勵的效果。

2.3.1 赤字調劑。對已經(jīng)發(fā)生虧損的地方，首先根據(jù)赤字與地方上繳基礎調劑金的關系實施分段調劑機制，然后根據(jù)各市（州）的撫養(yǎng)比情況（即基金負擔情況），由調劑金和地方累計結余按一定比例進行調劑?；鸪嘧秩粜∮谄渖侠U的基礎調劑金，則完全由基礎調劑金負擔；當赤字大于基礎調劑金時，則根據(jù)地區(qū)撫養(yǎng)比由調劑金和累計結余按一定比例共同分擔，具體分為大于基礎調劑金并小于其3倍及大于基礎調劑金3倍兩種情況（見表3、表4、表5）。

表3 赤字小于基礎調劑金時的調劑機制

表4 赤字大于基礎調劑金并小于基礎調劑金3倍的調劑機制

表5 赤字大于基礎調劑金3倍的調劑機制

2.3.2 考核調劑。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調劑撥付比例主要取決于完成擴面任務比例、完成征繳收入比例（基金征繳率）、完成清欠任務比例以及預算執(zhí)行偏差率，所以將這幾項作為考核指標，衡量基金撥付比例（見表6）。如基金運行報告無某一項目的數(shù)據(jù)，則視該項數(shù)據(jù)為100%。

表6 貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金擴面征繳清欠的考核調劑機制

同時，考核調劑比例還需考慮預算執(zhí)行偏差率，這是保持基金按計劃平穩(wěn)運行的重要指標。借鑒其他省市經(jīng)驗，原則上基金預算執(zhí)行偏差率在10%以內，實行100%調劑，之后某一項每偏離10個百分點，則扣減調劑撥付比例5個百分點（見表7）。

表7 貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算執(zhí)行偏差率的考核調劑機制

之后，為引導提升基金使用績效，對住院率增幅和次均住院費用增幅超過全省平均水平的地區(qū)，扣減一定比例的撥付資金。具體規(guī)定為某統(tǒng)籌地區(qū)的住院率增幅或次均住院費用增幅超過全省平均水平之后，每超過1個百分點，扣減0.5%的撥付資金。由于各省正在啟動實施門診統(tǒng)籌政策，所以可以把門診醫(yī)療費用增幅考慮進來，具體規(guī)定同住院率及次均住院費用。

綜上所述，貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目己苏{劑金撥付機制為：

上式中：

S’為某分統(tǒng)籌地區(qū)考核調劑撥付基金

S為全省集中上繳的調劑金減去彌補赤字之后的總額

Rf為全省留存風險調節(jié)金比例

P為老齡人數(shù)進行了折算的全省參保人數(shù)

P'為某統(tǒng)籌地區(qū)老齡人數(shù)進行了折算的參保人數(shù)

Rm為擴面征繳清欠確定的考核調劑比例

Rn為基金預算執(zhí)行偏差率確定的考核調劑比例

X1為某統(tǒng)籌地區(qū)違規(guī)整改未落實基金扣減資金

X2為住院率增幅超過全省平均水平后扣減調劑撥付總額一定比例的資金

X3為次均住院費用增幅超過平均水平后扣減調劑撥付總額一定比例的資金

X4為門診醫(yī)療費用增幅超過平均水平后扣減調劑撥付總額一定比例的資金

3 按5%、8%和10%進行調劑的調劑過程計算演示③由于過程相同，本部分只演示5%調劑情形的過程，8%和10%的調劑情形只給出調劑結果。

3.1 提取調劑金

3.1.1 提取基礎調劑金。根據(jù)2021年各地基金收入，按5%的比例提取基礎調劑金的概況如表8所示。

表8 5%調劑情形下2022年居民醫(yī)保基礎調劑金提取情況（單位：億元）

3.1.2 提取附加調劑金。根據(jù)前面的假設，當各地基金支出增幅超過全省平均增幅10%—20%（不含）、20%—30%（不含）及30%以上時，分別按0.5%、1%和1.5%的比例提取附加調劑金。全省各地應提取的附加調劑金額度如表9所示。2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出平均增幅16.16個百分點，貴陽市基金支出增幅達到33.29%，超過平均增幅17.17個百分點，需要提取基金收入20.07億元的0.5%作為附加調劑金，為0.10億元；同理，六盤水市需要提取0.13億元的附加調劑金。

表9 2022年貴州省居民醫(yī)保附加調劑金提取情況

3.1.3 調劑金提取總額。2022年初，根據(jù)2021年的基金收入，居民醫(yī)保按5%的比例提取基礎調劑金16.33億元；由于基金支出超過平均水平10個百分點以上，故貴陽市和六盤水市分別被加征基金收入1%的附加調劑金，即0.10億元和0.13億元。綜上，2022年全省居民醫(yī)保共提取調劑金16.56億元。

3.2 進行赤字調劑

3.2.1 對貴陽市進行赤字調劑。首先，明確貴陽市赤字與基礎調劑金的關系。根據(jù)《2021年貴州省醫(yī)保基金運行分析報告》，2021年貴陽市居民醫(yī)?；鸢l(fā)生赤字2.86億元。根據(jù)表8的計算結果，貴陽市2022年初提取基礎調劑金1.00億元，則2.86億元的赤字處于大于基礎調劑金但小于其3倍的區(qū)域，調劑金與累計結余按比例補虧適用于表4的基金缺口調劑機制。其次，計算貴陽市的人口撫養(yǎng)比。根據(jù)2020年貴州省各市（州）0歲—14歲人口比重、15歲—59歲人口比重、60歲以上人口比重，求得貴州各市（州）的撫養(yǎng)比。其中，貴陽市的撫養(yǎng)比為2.14。根據(jù)表4的規(guī)定，調劑金和累計結余按照6:4的比例進行調劑，則調劑金調劑1.72億元，累計結余調劑1.14億元。

3.2.2 對黔東南州進行赤字調劑。首先，明確黔東南州赤字與基礎調劑金的關系。2021年黔東南州居民醫(yī)保提取基礎調劑金1.52億元，基金發(fā)生赤字4.29億元，赤字處于大于基礎調劑金但小于其3倍的區(qū)域，調劑金與累計結余按比例補虧適用于表4的基金區(qū)段性缺口調劑機制。根據(jù)2020年貴州省第七次人口普查數(shù)據(jù)，計算出黔東南州的人口撫養(yǎng)比為1.40，撫養(yǎng)比確定的調劑金調劑比例為赤字的80%，則黔東南州4.29億元的赤字中，調劑金調劑3.43億元。

3.3 提取風險調節(jié)金

全省共提取調劑金16.56億元，彌補赤字用去5.15億元，剩余的調劑金按2%的比例提取風險調節(jié)金，為0.23億元。

3.4 進行考核調劑

3.4.1 計算可向各統(tǒng)籌地區(qū)進行考核調劑撥付的基數(shù)。（1）確定全省可進行考核調劑撥付的總金額。考核調劑金為彌補赤字、提取風險調節(jié)金之后，基于各地的參保人總數(shù)（老齡人口換算之后）計算的應撥付給各地的調劑金總額，是對各地進行考核調劑的基點。根據(jù)前面的計算，彌補了赤字及提取風險調節(jié)金之后的剩余調劑金總額為11.18億元。

（2）計算考慮老齡化程度的各地參保人總數(shù)。根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)獲得各統(tǒng)籌地區(qū)的人口老齡化率，分別計算各地參保人中60歲以上和60歲以下人口。再借鑒福建的做法，根據(jù)老年人醫(yī)療費是普通人群的倍數(shù)④由于基金運行報告里沒有老年人醫(yī)療費是普通人群倍數(shù)的數(shù)據(jù)，但有退休職工的醫(yī)療費是在職職工倍數(shù)的數(shù)據(jù)，故借用之。把參保老年人口換算成一定的普通參保人并計算出考慮老齡化程度的參保人總數(shù)，結果如表10所示。

表10 2021年居民醫(yī)保各統(tǒng)籌地老年人口折算后的參保情況

（3）計算可向各統(tǒng)籌地區(qū)進行考核調劑撥付的基數(shù)。計算出考慮了人口老齡化影響的可進行考核調劑的基金總額為11.18億元及全省老年人折算后的參保人數(shù)4767萬人之后，則得出人均考核調劑撥付額度是23.5元，據(jù)此計算出各地按人口所得的調劑撥付總額，也就是進行考核調劑的基數(shù)如表11所示。

表11 可向各統(tǒng)籌地進行考核調劑撥付的基數(shù)

3.4.2 根據(jù)考核指標對各地進行考核調劑。（1） 計算各統(tǒng)籌地區(qū)的考核調劑撥付比例。計算出各地根據(jù)人口負擔情況應得到的調劑金總額之后，還需要依據(jù)征繳擴面清欠情況、預算執(zhí)行偏差率、收支違規(guī)違紀整改情況、住院率和次均住院費用增幅等指標的完成情況對各市（州）進行考核調劑。具體情況如下：對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保來說，調劑撥付比例主要取決于完成擴面任務比例、完成征繳收入比例（基金征繳率）、完成清欠任務比例，具體機制如表6所示。根據(jù)《2021年貴州省醫(yī)?；疬\行報告》，無擴面、征繳、清欠相關數(shù)據(jù)，故這三項指標均視為100%，則按照100%進行調劑撥付。接著，調劑撥付比例還需考慮預算執(zhí)行偏差率，調劑撥付機制如表7所示。2021年醫(yī)?；疬\行報告顯示，2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入326.56億元，支出301.63億元，分別完成收入預算322.26億元和支出預算298.55億元的101.33%和101.03%。收支預算執(zhí)行偏差率均控制在5%以內，所以調劑撥付比例為100%。

（2）計算考核調劑撥付扣減。一是違規(guī)違紀未整改落實，扣減調劑撥付資金?；鹗罩н`規(guī)違紀未整改落實的數(shù)目，在調劑時直接從應調劑金額中扣減以起到懲罰和警戒作用。2021年貴州省醫(yī)保基金運行報告里面沒有此項數(shù)據(jù)，視為0，故此項不扣減調劑撥付資金。

二是計算住院率增幅超過全省平均增幅，扣減調劑撥付資金。咨詢相關專家，結合貴州省實際，借鑒其他省市的做法，本報告規(guī)定某統(tǒng)籌地區(qū)住院率增幅超過全省平均增幅1個百分點，扣除當年應調劑撥付總額的0.5%。根據(jù)2021年各分統(tǒng)籌地區(qū)住院率指標的具體情況，核算對應扣減調劑撥付基金的比例及額度（見表12）。其中，貴陽市和銅仁市由于住院率增幅超過全省平均增幅1個多百分點，被扣減0.5%的撥付基金，為0.004億元和0.006億元。

表12 2020年—2021年居民醫(yī)保住院率增幅扣減撥付概況

三是計算次均住院費用增幅超過全省平均增幅扣減調劑撥付資金。咨詢相關專家，結合貴州實際，借鑒其他地區(qū)的做法，規(guī)定某統(tǒng)籌地區(qū)次均住院醫(yī)療費用增幅超過全省平均增幅1個百分點，扣除當年應調劑撥付總額的0.5%。根據(jù)2021年各分統(tǒng)籌地區(qū)次均住院費用指標的具體情況，核算對應扣減調劑撥付基金的比例及額度如表12所示。其中，貴陽市由于次均住院費用增幅超過平均水平3.07個百分點，扣減1.5%的調劑撥付資金0.01億元；六盤水市、銅仁市、黔南州的次均住院費用增幅超過平均水平1個多百分點，分別扣減各地0.5%的調劑撥付資金，為0.004億元、0.006億元和0.006億元，具體如表13所示。

表13 2020年—2021年次均住院費用增幅及扣減撥付概況

四是計算各統(tǒng)籌地區(qū)最終考核調劑撥付額度。綜上，5%提取調劑金情形下2022年居民醫(yī)保最終考核調劑撥付額度如表14所示。

表14 2022年居民醫(yī)保各統(tǒng)籌地最終考核調劑撥付額度（單位：億元）

按5%、8%和10%進行調劑的各統(tǒng)籌地區(qū)調劑概況見表15、表16、表17。

表15 5%調劑比例下的調劑概況 （單位：億元）

表16 8%調劑比例下的調劑概況 （單位：億元）

表17 10%調劑比例下的調劑概況 （單位：億元）

4 不同調劑比例的效果比較

本文以凈調劑撥付額度占基金收入比來衡量調劑效果，數(shù)值絕對值表示調劑力度，絕對值越大，表示調劑力度越大。由于凈調劑等于上繳調劑金減去撥付調劑金，所以結果為正表示凈上繳，為負表示凈撥付。5%、8%和10%調劑比例的凈調劑占基金收入比（見表18）。

4.1 按5%進行調劑的調劑效果總結

一是彌補了貴陽市基金當期赤字1.72億元，占基金赤字的60%；彌補了黔東南州基金當期赤字3.43億元，占基金赤字的80%。二是留存風險調節(jié)金2300萬元，每年留存一筆后備基金可以增加醫(yī)保的應急機制建設，或者可以進行醫(yī)改考核的激勵，放大了省級統(tǒng)籌的效應。三是調劑金的凈上繳體現(xiàn)了科學性。除了發(fā)生赤字的貴陽市和黔東南州，其余統(tǒng)籌地區(qū)都是凈上繳統(tǒng)籌區(qū)，除了黔南州的凈上繳額占基金當期收入的比值為1%之外，其余的遵義市、六盤水市、畢節(jié)市、銅仁市、安順市、黔西南州均為2%，這些統(tǒng)籌地區(qū)基金余額皆為正，上繳比率均勻且較低，體現(xiàn)了科學性。四是調劑金的凈撥付具有合理性。凈撥付地區(qū)貴陽市和黔東南州均是發(fā)生基金當期赤字的市（州），貴陽市的凈調劑撥付額占基金當期收入的比值為8%，黔東南州為11%。調劑體現(xiàn)了集中的特質，大多數(shù)市（州）出少部分錢，讓少部分市（州）獲得很大的幫助。

8%和10%的調劑效果與5%類似，本文闡述從略。

4.2 按5%、8%和10%進行調劑的成本效益比較

從表18可知，5%調劑情形下的凈撥付比例是0.19；凈集中比例是0.13，撥付是集中的1.46倍。8%調劑情形下的凈撥付比例是0.19；凈集中比例是0.14，撥付是集中的1.36倍。10%調劑情形下的凈撥付比例是0.20；凈集中比例是0.14，撥付是集中的1.43倍。綜上，從成本收益比的角度，按5%比例提取調劑金的方案是最優(yōu)方案。

表18 5%、8%和 10%調劑比例下的凈調劑占基金收入比（單位：億元）

5 貴州省省級統(tǒng)籌調劑金制度的特點

5.1 明確了調劑金和累計結余共同彌補基金缺口責任的原則

一些地方規(guī)定基金缺口先由歷年累計結余彌補虧損，只有當歷年累計結余彌補了虧損之后低于一定月數(shù)的基金支付量時（比如寧夏規(guī)定只有當累計結余彌補了赤字之后低于2個月的基金支付量），才啟動調劑金進行調劑，導致大部分地區(qū)常年只上繳不撥付，甚至抵制調劑金制度。本研究吸取經(jīng)驗，對各地赤字按照赤字大小和撫養(yǎng)比情況采取調劑金和累計結余按比例彌補的機制，體現(xiàn)了調劑金制度的責任和擔當，也體現(xiàn)了互助共濟和自我負擔相結合的原則[4]。

5.2 實施赤字調劑和考核調劑相結合的撥付機制

貴州省的調劑金調劑機制包括赤字調劑和考核調劑兩個層次。實施赤字調劑是調劑金的根本宗旨和責任，然而該機制在基金常年只有少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)赤字的情況下會造成大部分地區(qū)只是調劑金制度的貢獻者，不是獲益者。為維持調劑金制度的公平性和生命力，本文設計的調劑金制度在實行赤字調劑、提取風險調節(jié)金之后，將綜合考慮各市的基金預算執(zhí)行偏差率、征繳擴面清欠情況進行一定比例的考核調劑，之后根據(jù)違規(guī)違紀整改落實情況、住院率及次均住院費用增幅等指標的考核結果進行調劑撥付扣減?？己苏{劑的實施既擴大了調劑金制度的受益面，又對各地的醫(yī)療醫(yī)保事業(yè)發(fā)揮了良好的指揮棒效應，擴大了省級統(tǒng)籌的成效。

5.3 對各地的調劑撥付關照了老齡化的影響

本方案在赤字調劑和考核調劑兩個層次中都充分關照了老齡化的影響。赤字調劑根據(jù)赤字和上繳基礎調劑金的關系，由調劑金和累計結余根據(jù)人口老齡化程度按比例進行調劑?？己苏{劑開展過程中，計算全省及各統(tǒng)籌地區(qū)人口總數(shù)時均按照人口老齡化率算出參保人口中的老齡人口，再根據(jù)老年人醫(yī)藥費是普通參保人的倍數(shù)，將老年人口折算成普通人口，再加總計算出全省及各地考慮了老齡化影響的參保人總數(shù)。據(jù)此確定的各地可獲得的考核調劑基數(shù)，消除了不同老齡化狀況造成的基金負擔不均的影響。

6 貴州省實施調劑金形式省級統(tǒng)籌的注意事項

6.1 調劑金省級統(tǒng)籌改革事業(yè)需由省委省政府發(fā)文貫徹推行

充分履行政府責任是醫(yī)療保障改革順利進行的重要條件，健康保障是一種風險分擔制度，也是政府應盡的義務和責任。省級統(tǒng)籌作為一項宏觀事業(yè)，尤其需要發(fā)揮政府戰(zhàn)略制度頂層設計、強力壓實經(jīng)辦監(jiān)管責任的作用。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌涉及復雜的權屬關系和利益調整，需要地市政府及財政、人社、衛(wèi)健等部門協(xié)同合作才能順利推進。借鑒已實施省級統(tǒng)籌地方的政策實踐，貴州省的基本醫(yī)療保險省級調劑金制度改革需要動用省委省政府的行政命令才可能強力貫徹實施。

6.2 調劑金的成功實施以政策和管理經(jīng)辦的統(tǒng)一為基礎

省級統(tǒng)籌包括參保管理、繳費標準、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)六個方面的內容。其中，統(tǒng)籌參保管理、繳費標準、待遇水平和信息系統(tǒng)是提高統(tǒng)籌層次最基本的要求，基金管理和經(jīng)辦服務在統(tǒng)籌過渡期可以有一定彈性[5]。

從已有實踐來看，如果沒有先行統(tǒng)一政策，僅僅是建立一筆省級調劑金調劑余缺，基金結余地區(qū)普遍會認為有失公平，政策不能獲得廣泛支持。貴州省的調劑金制度除了建立一筆用于地區(qū)間調劑余缺的基金之外，也需要統(tǒng)一參保管理、繳費標準、待遇水平、信息系統(tǒng)、監(jiān)督考核等機制[6]。這既是制度公平的根本要求，也有利于參保人享有平等的醫(yī)療服務。在政策制度統(tǒng)一過程中，調劑金的提取和撥付機制是重點，既要考慮到企業(yè)和個人的負擔能力，人民群眾日益增長的健康需求，又要綜合考慮基金的支付能力和可持續(xù)發(fā)展需要，還要有理論基礎和數(shù)據(jù)支撐。

6.3 調劑金提取要適度，設立封頂機制并關注地區(qū)公平性

適度既指調劑金總額的適度，也指針對某一統(tǒng)籌區(qū)提取額的適度，如建立封頂機制和設立附加調劑金以引導控費。調劑金的提取要考慮需要和可能兩大原則。需要指虧損地區(qū)的年均基金補充需要量，是核定調劑額度的依據(jù)，同時還要關注可能提取的額度，綜合考慮各地基金當期結余水平、歷年累計結余存量大小等情況，不能因為調劑金提取而損害一些地區(qū)的基金支付能力。建議設置封頂機制，當調劑金達到基金當期余額的一定比例時便不再調劑，同時設立以基金支出為依據(jù)征繳的附加調劑金，體現(xiàn)“多用多出”原則，增加地區(qū)間公平性。

6.4 調劑金撥付要適度，加強費用管理

建立調劑金的目的是提高全省醫(yī)保系統(tǒng)的治理能力，如果僅僅是幫助各統(tǒng)籌區(qū)的“赤字包干”，會產生逆向激勵。首先，應遵循適度撥付的原則，盡量讓各地的累計結余承擔一定的補虧責任。全額無條件補虧會滋長基金赤字地區(qū)的惰性，不利于引導其提高管理效能，同時基金凈撥付地區(qū)的不公平感會更加強烈。其次，調劑金撥付要和征繳率、費用管理力度等考核指標的完成情況相掛鉤，基金缺口的兩大主因是收入少，支出多，必須通過調劑金制度引導統(tǒng)籌地區(qū)增加收入，減少支出。增加收入需要加強征繳，而支出多的原因主要在于控費力度差。調劑機制的設置既要體現(xiàn)征繳多，調劑多的導向，又要體現(xiàn)控費力度差，調劑比例低的特點。