佘 穎 唐 路 謝冰玨 宋 萍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重慶 400014）

隨著全國(guó)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的開(kāi)展，DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)方法越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]。本文運(yùn)用傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG指標(biāo)對(duì)某醫(yī)院小兒外科專(zhuān)業(yè)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)，為制定醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究資料來(lái)源于2021年重慶市某醫(yī)院小兒外科專(zhuān)業(yè)10個(gè)科室出院的27308份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，DRG分組方案采用BJ—DRG分組器分組，27308例入組，入組率100%，資料完整可靠。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG指標(biāo)對(duì)該醫(yī)院小兒外科專(zhuān)業(yè)10個(gè)科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)。

1.2.1 傳統(tǒng)指標(biāo)。參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全質(zhì)量3個(gè)維度選取出院例數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用、死亡率等具有代表性的指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)。

1.2.2 DRG指標(biāo)。參考專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全質(zhì)量3個(gè)維度選取DRG指標(biāo)對(duì)各科室進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)[1-3]。

醫(yī)療服務(wù)能力，通過(guò)計(jì)算DRG組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI）獲得。DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI分別反映醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍、經(jīng)DRG風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后住院服務(wù)的總產(chǎn)出和收治病例的技術(shù)難度水平。DRG組數(shù)越多，說(shuō)明醫(yī)院綜合性越強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)覆蓋面越廣；總權(quán)重越高，說(shuō)明醫(yī)院的總產(chǎn)出越高；CMI值高，說(shuō)明醫(yī)院收治的疑難重癥病種多，患者治療難度大，資源消耗水平高。

醫(yī)療服務(wù)效率，使用時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，分別反映同類(lèi)疾病住院時(shí)間長(zhǎng)短和費(fèi)用高低。由于時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)的平均水平為1，若大于1，說(shuō)明治療時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，服務(wù)效率低；若小于1，則反之。

醫(yī)療安全質(zhì)量則使用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，反映由于疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例類(lèi)型發(fā)生的死亡率（見(jiàn)表1） 。

表1 進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)

1.3 評(píng)價(jià)方法

本文運(yùn)用相對(duì)數(shù)把不同計(jì)量單位或不同性質(zhì)指標(biāo)轉(zhuǎn)歸成一個(gè)綜合指數(shù)，通過(guò)綜合指數(shù)法對(duì)10個(gè)科室的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 確定標(biāo)準(zhǔn)值。取各指標(biāo)的均值作為標(biāo)準(zhǔn)值。

1.3.2 指數(shù)化處理。指數(shù)化是將不同計(jì)量單位或不同性質(zhì)的指標(biāo)調(diào)成一個(gè)方向，根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)確定評(píng)價(jià)結(jié)果。高優(yōu)指標(biāo)數(shù)值越大，評(píng)價(jià)結(jié)果越好，低優(yōu)指標(biāo)則相反。

本研究中出院例數(shù)、DRG組數(shù)、總權(quán)重和病例組合指數(shù)為高優(yōu)指標(biāo)，其余為低優(yōu)指標(biāo)。高優(yōu)指標(biāo)指數(shù)化計(jì)算公式為實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值，低優(yōu)指標(biāo)指數(shù)化計(jì)算公式為標(biāo)準(zhǔn)值/實(shí)際值。由于死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率可能為零的特殊性，為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，對(duì)死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率按從0%到100%依次賦值1到0，死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率每上升0.2%，該區(qū)間相應(yīng)賦值分?jǐn)?shù)下降0.2，以此類(lèi)推直至賦值分?jǐn)?shù)為0。

1.3.3 計(jì)算綜合指數(shù)。根據(jù)“同類(lèi)指標(biāo)相乘，不同類(lèi)指標(biāo)相加”的原則，計(jì)算出綜合指數(shù)。綜合指數(shù)越高，說(shuō)明該科室績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果越好，反之則越差。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)指標(biāo)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

在應(yīng)用DRG之前，各科室醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)主要采用出院例數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用和死亡率等醫(yī)院常規(guī)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。結(jié)果顯示，2021年小兒外科10個(gè)科室中，B科室出院病例數(shù)最多、次均費(fèi)用最少，I科室的平均住院日最短，A、C、G、H、I、J科室的死亡率最低。綜合指數(shù)排名情況顯示，I科室相關(guān)指標(biāo)結(jié)果最好，排名第一，E科室排名最低（見(jiàn)表2）。

表2 10個(gè)科室傳統(tǒng)指標(biāo)及績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 DRG指標(biāo)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

從醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)看，小兒外科10個(gè)科室中，I、B科室DRG組數(shù)較高，覆蓋疾病類(lèi)型范圍較廣，E、C科室總權(quán)重較高，醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出較高，E、A科室CMI值都在2以上，整體技術(shù)難度較高。B科室入組病例數(shù)最多，總產(chǎn)出和整體技術(shù)難度不高，E科室入組病例數(shù)少于B科室，但總產(chǎn)出和整體技術(shù)難度最高（見(jiàn)表3）。

表3 10個(gè)科室DRG指標(biāo)及績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

從醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)看，H、A科室時(shí)間消耗指數(shù)較低，收治同類(lèi)疾病的住院時(shí)間較短，H、G科室費(fèi)用消耗指數(shù)較低，收治同類(lèi)疾病的住院費(fèi)用較低。圖1把10個(gè)科室分成4個(gè)象限。D、E科室處于第一象限，收治同類(lèi)疾病所花費(fèi)住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，效率較差。A、H、G科室處于第三象限，收治同類(lèi)疾病所花費(fèi)住院時(shí)間短，費(fèi)用低，效率好。C、F、I、J科室處于第二象限，收治同類(lèi)疾病的費(fèi)用控制合理但住院時(shí)間長(zhǎng)，B科室處于第四象限，收治同類(lèi)疾病的住院時(shí)間控制尚可但費(fèi)用高，效率均欠佳。

圖1 時(shí)間效率指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)象限圖

從醫(yī)療安全質(zhì)量指標(biāo)看，10個(gè)科室均未發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，醫(yī)療安全質(zhì)量較好。

從綜合指數(shù)排名來(lái)看，E科室綜合醫(yī)療服務(wù)水平超過(guò)了其他科室，排名第一，D科室綜合醫(yī)療服務(wù)水平最低。

3 討論

3.1 DRG評(píng)價(jià)的科學(xué)性

本研究運(yùn)用傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG指標(biāo)對(duì)10個(gè)小兒外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩者結(jié)果差異顯著。以E科室為例，收治患者病情較危重，大部分需要進(jìn)行手術(shù)治療且手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致平均住院日長(zhǎng)，次均費(fèi)用高，死亡率高，傳統(tǒng)指標(biāo)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果最差。由于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法有一定局限性，多偏重于工作量指標(biāo)[4]，未考慮疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度及醫(yī)療資源消耗的差異，無(wú)法科學(xué)比較收治患者數(shù)量和患者類(lèi)型均不同的科室績(jī)效[2]。

運(yùn)用DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)E科室績(jī)效考核結(jié)果最優(yōu)，醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出和整體技術(shù)難度最高，時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)略高于平均水平，說(shuō)明用時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)相比于平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)更加客觀、科學(xué)。

E科室收治患者數(shù)量雖不是最多，但總產(chǎn)出最多，CMI值最高，說(shuō)明E科室收治病種較為復(fù)雜?？剖野l(fā)展不僅要注重收治患者的數(shù)量，還應(yīng)提高收治病種的疑難程度和科室的整體診療水平。

E科室死亡率0.22%，但無(wú)低風(fēng)險(xiǎn)死亡，說(shuō)明死亡均分布在中及高風(fēng)險(xiǎn)組，尚未出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，因此用DRG將患者分入不同等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)組，評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)組死亡概率，較為科學(xué)。

3.2 DRG評(píng)價(jià)與醫(yī)院績(jī)效管理

通過(guò)對(duì)10個(gè)小兒外科專(zhuān)業(yè)之間DRG指標(biāo)的橫向?qū)Ρ龋瑢⒉∏閲?yán)重、復(fù)雜程度及醫(yī)療資源消耗差異納入考慮，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全質(zhì)量，績(jī)效考核評(píng)價(jià)更加客觀、科學(xué)。DRG指標(biāo)的運(yùn)用可作為醫(yī)院一個(gè)很好的管理工具監(jiān)控，了解臨床科室的管理運(yùn)營(yíng)及資源配置情況[5]。將DRG指標(biāo)納入績(jī)效考核，不僅能提升效率，完善績(jī)效考核體系，還能優(yōu)化醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理，規(guī)范診療行為，降低患者診療費(fèi)用[6]。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)

病案首頁(yè)中主要診斷、手術(shù)操作等字段的準(zhǔn)確性直接影響DRG分組結(jié)果，為保證病案首頁(yè)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。

對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括ICD分類(lèi)、DRG分組、病案首頁(yè)質(zhì)控及病歷內(nèi)涵質(zhì)控，覆蓋所有臨床科室。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)實(shí)踐，臨床醫(yī)師能更有針對(duì)性地去深入挖掘首頁(yè)診斷及手術(shù)操作填寫(xiě)空間，改善病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。同時(shí)還搭建編碼員與臨床醫(yī)生的交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)ICD與臨床知識(shí)的深度融合。

ICD編碼是一個(gè)非常有技術(shù)含量的工作[7]，醫(yī)院必須重視編碼工作，配備足夠的編碼員。編碼員應(yīng)有更多的機(jī)會(huì)接受編碼培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類(lèi)相關(guān)知識(shí)。在編碼工作中需要固化編碼流程，通讀病歷后進(jìn)行編碼，定期進(jìn)行DRG入組分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)首頁(yè)診斷及操作填寫(xiě)深層次的問(wèn)題，不斷提高編碼質(zhì)量。

4.2 提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量

DRG數(shù)據(jù)全部來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)的質(zhì)量高低直接影響DRG入組的準(zhǔn)確性[8]。因此，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量尤為關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)，達(dá)成醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化填寫(xiě)和邏輯校驗(yàn)。首頁(yè)與內(nèi)涵質(zhì)控雙管齊下，建立病案首頁(yè)質(zhì)控體系，采用智能質(zhì)控和人工質(zhì)控相結(jié)合的方式，保證病案首頁(yè)質(zhì)量。