潘婉晴，張毅杰，魏偉峰，胡小芳

復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是婦科的常見病、疑難病，為重視流產的再發(fā)風險，我國專家建議將連續(xù)發(fā)生自然流產2次及2次以上，妊娠28周之前的胎兒丟失定義為RSA[1]。RSA病因復雜，發(fā)病機制不明，目前已知血栓前狀態(tài)、免疫異常、內分泌因素、夫妻或胚胎染色體異常均可導致RSA，但仍有40%～50%的患者為不明原因的復發(fā)性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）[2]。受快節(jié)奏的生活及不良生活習慣等影響，流產的發(fā)病率逐年上升[3]。研究顯示，有RSA史的患者再次妊娠時，流產風險高達70%[4]，為患者家庭帶來經濟負擔，更對患者的身體及心理造成極大的傷害。

盡管RSA一直是婦產科的研究熱點，但目前尚缺乏科學的文獻計量方法對該領域進行總結。知識圖譜是一種利用可視化圖譜形象展現(xiàn)某一領域的發(fā)展過程及核心內容的文獻計量方法，其中，CiteSpace[5]和VOSviewer[6]是知識圖譜常用的分析工具。Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫的文獻質量較高，基本涵蓋了RSA領域高質量的研究，本研究基于Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫，利用CiteSpace、VOSviewer等軟件對2012年1月1日—2022年1月1日發(fā)表的關于RSA的文獻進行可視化分析，對該領域研究現(xiàn)狀及熱點作一梳理，為學者們的下一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻收集以Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫為文獻數(shù)據(jù)來源，檢索策略為：TS=("recurrent spontaneous abortion*"OR"recurrent pregnancy loss"OR"recurrent abortion"OR"recurrent miscarriage"OR"habitual abortion")，檢索的時間跨度為2012年1月1日—2022年1月1日；限定文獻類型為“Articles”or“Review”，限定語種為“English”；索引：SCI-EXPANDED；檢索時間為2022年3月22日，共檢索到3 116篇文獻，其中“Articles”2 558篇，“Review”558篇。將檢索到的3 116篇文獻以純文本的格式導出全記錄和引用的參考文獻，用CiteSpace（版本5.8.R3）對3 116篇文獻數(shù)據(jù)進行去重與轉化后，納入文獻3 116篇。

1.2 分析方法通過CiteSpace（版本5.8.R3）及VOSviewer（版本1.6.17）根據(jù)研究內容不同，設置不同分析參數(shù)。將VOSviewer的閾值均設置為50，通過合作者分析（Coauthorship）對國家/地區(qū)、機構合作網絡圖譜進行分析。在圖譜中，節(jié)點大小表示研究對象的發(fā)文情況，節(jié)點越大說明發(fā)文數(shù)量越多；各節(jié)點間連線表示研究對象之間的聯(lián)系，連線越多越密，表明對外合作越多。

設置CiteSpace的Time Slicing（時間切片）為2012年1月—2022年1月，Years Per Slice設為1，提取2012—2022年中每1年研究對象的數(shù)量；Pruning選擇Pathfinder法，其他保持程序默認值，分別對本研究的作者與關鍵詞進行網絡圖譜的構建，對關鍵詞構建聚類圖譜，將關系明顯的關鍵詞聚成一類以準確描繪研究的前沿重點。圖譜中Q值（Modularity Q）表示網絡的模塊度，用于評價聚類有效性；S值（Weighted Mean Silhouette）是圖譜整體結構性能的指標，評價聚類同質性，一般認為，Q值＞0.3說明聚類有效，S值＞0.5說明聚類合理，S值＞0.7表明聚類可信度高[7]。CiteSpace軟件的“Burstness（突現(xiàn)）”功能可以展現(xiàn)該領域近十年中突然大量出現(xiàn)的詞，能有效反映此段時間內主要研究內容和主題，了解發(fā)展趨勢。

通過CiteSpace軟件對被引文獻可視化分析，并利用Excel 2010軟件統(tǒng)計被引文獻的基本信息。在被引文獻中，被引用頻次多的文獻通常是該領域影響力大、權威性高或研究結果可靠的文獻，中心度高的被引文獻是在該領域研究中具有很強中介作用的關鍵節(jié)點，值得深入研究。

2 結果

2.1 文獻來源及發(fā)文趨勢統(tǒng)計分析納入的3 116篇文獻的年度發(fā)文量，通過Excel軟件繪制折線圖，見圖1，除2017年發(fā)文量稍有下降外，2012—2021年發(fā)文量呈整體上升趨勢。

圖1 2012—2022年RSA研究文獻的發(fā)表年份分布

2.2 國家/地區(qū)合作國家合作共現(xiàn)圖直觀顯示了RSA研究國家及其之間的合作情況，3 116篇文獻中發(fā)文量超過100篇的國家/地區(qū)包括：中國（815篇）、美國（492篇）、英國（236篇）、意大利（193篇）、伊朗（178篇）、日本（124篇）、西班牙（118篇）、德國（112篇）、土耳其（112篇）、印度（102篇）和荷蘭（102篇）。該領域中心度最高的前5名國家/地區(qū)包括：美國（0.26）、英國（0.16）、意大利（0.16）、德國（0.08）和伊朗（0.07），見圖2。

圖2 RSA研究的國家/地區(qū)可視化圖譜

2.3 機構合作在Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中，發(fā)文量前10的機構包括：Shanghai Jiao Tong University（上海交通大學，75篇）、Fudan University（復旦大學、67篇）、Shandong University（山東大學，68篇）、Sun Yat Sen University（中山大學，48篇）、University Warwick（華 威 大 學，37篇）、Huazhong University Science&Technology（華中科技大學，35篇）、Wuhan University（武漢大學，34篇）、ACECR（Academic Center for Education,Culture and Research，伊朗教育、文化和研究學術中心，34篇）、Tabriz University of Medical Sciences（大不里士醫(yī)科大學，32篇）、Nanjing Medical University（南京醫(yī)科大學，31篇）。見圖3。

圖3 RSA的研究機構可視化圖譜

2.4 作者合作選擇節(jié)點類型“Author”，得到作者合作圖（圖4），圖中每個節(jié)點代表1名作者，節(jié)點越大，該作者發(fā)文量越多，節(jié)點間的連線代表連線兩端的作者存在合作關系。節(jié)點顏色由淺到深，表明該作者發(fā)文時間由遠及近。本研究中，近十年發(fā)文最多的作者是英國華威大學的Siobhan Quenby（24篇），其次是中國復旦大學婦產科醫(yī)院的LI Da-Jin（李大金）發(fā)文23篇。

圖4 RSA的研究作者可視化圖譜

2.5 關鍵詞關鍵詞是文章研究內容的凝練及概括，通過對RSA研究文獻的關鍵詞進行分析可以反映2012—2022年RSA研究的熱點。對納入的3 116篇文獻進行可視化分析后得到473個節(jié)點、1 999條線，隱藏文獻搜索詞“miscarriage”、“recurrent miscarriage”、“recurrent spontaneous abortion”，得到關鍵詞共現(xiàn)。頻次為100以上的關鍵詞主要包括：expression（表達譜）、risk factor（風險因素）、natural killer cell（自然殺傷細胞）、regulatory T cell（調節(jié)性T細胞）、in vitro fertilization（體外受精）、polymorphism（多態(tài)性）、antiphospholipid syndrome（抗磷脂綜合征），preeclampsia（子癇前期）和low molecular weight heparin（低分子量肝素），見表1。

表1 RSA研究高頻關鍵詞

通過LLR（Log-Likelihood Ratio）算法在關鍵詞共現(xiàn)網絡的基礎上進行聚類分析，生成聚類圖譜，見圖5。圖譜中Q值為0.770 6，S值為0.970 3，說明本研究聚類結果合理有效，具有可信度。對每一聚類名稱及包含的關鍵詞按頻次排序，見表2。根據(jù)關鍵詞聚類圖RSA研究分為八大聚類：#0 Meta analysis（Meta分析）、#1 Treg cells（調節(jié)性T細胞）、#2 Growth（生長發(fā)育）、#3 DNA fragmentation（DNA降解）、#4 Natural killer cells（自然殺傷細胞）、#5 Aneuploidy（非 整 倍 體）、#6 Apoptosis（細 胞 凋 亡）、#7 Antiphospholipid syndrome（抗磷脂綜合征）。

表2 RSA研究關鍵詞的聚類分析結果

圖5 RSA研究關鍵詞聚類圖

在關鍵詞聚類的基礎上，進一步運用CiteSpace軟件的“Burstness（突現(xiàn)）”功能得到2012—2022年該領域17個最強突現(xiàn)詞：lupus anticoagulant（狼瘡抗凝物）、thrombosis（血栓癥）、homocysteine（同型半胱氨酸）、Treg cell（調節(jié)性T細胞）、uterine NK cell（子宮NK細胞）、maternal-fetal interface（母胎界面）、live birth rate（活產率）等，見圖6，其中母胎界面、免疫學標志物和活產率是近三年最受關注的研究內容。

圖6 RSA研究近十年突現(xiàn)詞時間排序

2.6 被引文獻統(tǒng)計共被引文獻的頻次及中心度，發(fā)現(xiàn)共被引頻次及中心度較高的文獻集中發(fā)表于2010—2018年，說明此階段對RSA研究深入。在共被引頻次排名前5的文獻中（表3），美國生殖醫(yī)學會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）和歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）對RSA制定的臨床指南是被引頻次最多的文獻，反映其在該領域有高度的權威性[8-10]。中心度＞0.08的共被引文獻，主要涉及NK細胞[13-15]、調節(jié)性T細胞[16]對RSA患者的影響，見表4。

表3 共被引頻次排名前5的文獻

表4 共被引中心度＞0.08的文獻

3 討論

3.1 研究文獻計量分析近十年復發(fā)性流產研究處于迅速發(fā)展中，在治療方法、發(fā)病機制等方面取得顯著進展。從發(fā)文量來看，除2017年發(fā)文量稍有下降外，2012—2021年發(fā)文量呈整體上升趨勢，可以推測2022年該領域的研究會進一步增多。

從團隊合作來看，中國與多個國家均建立了合作關系，其中與美國合作最多，與英國、德國和丹麥等國也有密切合作，雖然中國發(fā)文數(shù)量最多，但從中心度來看，美國、英國及意大利在該領域的研究更活躍。在發(fā)文量前10的機構中，7個機構來自中國，發(fā)文量最多的上海交通大學，與國內復旦大學、武漢大學等高校機構有密切合作，但與國外機構合作較少，僅與美國的杜克大學（Duke University）等有合作關系，需要進一步加強國際上的合作。

從作者發(fā)文量來看，Siobhan Quenby是該領域最高產作者，他在《LANCET》雜志上最新發(fā)表的一篇文章認為，應該對RSA的各種風險因素予以重視及管理，尤其是心理健康和產科并發(fā)癥[17]。我國發(fā)文量最多的LI Da-jin（李大金）在對RSA患者外周血輔助性T細胞17（helper T cell 17，Th17細胞）/調節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg細胞）的研究中發(fā)現(xiàn)，母體外周血中的Treg細胞百分比以及轉化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、白細胞介素10（interleukin 10，IL-10）、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）等免疫分子的變化可能是監(jiān)測妊娠的指標[18]。

文獻共被引結果表明，目前URSA是RSA研究的熱點。在URSA治療方面，孕激素在妊娠早期發(fā)揮著重要作用，但Coomarasamy等[16]的研究表明，在妊娠前3個月對URSA患者進行黃體酮治療并不能顯著提高活產率。此外，淋巴細胞免疫治療（lymphocyte immune therapy，LIT）URSA也存在爭議，Liu等[12]的Meta分析顯示，LIT可以提高URSA患者的活產率。但2018年德國婦產科協(xié)會在關于RSA的治療指南中指出，LIT在治療過程中可能會導致一些并發(fā)癥，如誘發(fā)自身免疫性疾病及感染，不推薦LIT作為RSA的常規(guī)治療[19]。在全球新型冠狀病毒大流行的背景下，由于缺乏該病毒對育齡期女性免疫反應的了解，也應停止LIT[20]。LIT作為URSA的一種治療方法，需要更多高質量臨床研究進一步探討。

3.2 研究熱點及趨勢通過對研究的關鍵詞及被引文獻分析可以大致概括RSA研究熱點和內容，反映研究趨勢。在高頻關鍵詞中，RSA主要研究內容為風險因素、基因和免疫機制等；藥物治療方面主要是低分子肝素和小劑量阿司匹林；抗磷脂綜合征和子癇前期為該領域相關疾病的研究熱點。結合高頻關鍵詞及關鍵詞聚類，可以看出，目前對URSA的發(fā)病機制研究較多，主要認為其與母胎免疫耐受失衡密切相關[21]。

母胎免疫耐受平衡的形成與以NK細胞為主的蛻膜免疫細胞、樹突細胞及滋養(yǎng)層細胞有關。對于母體而言，來自父系的胎兒滋養(yǎng)細胞表達的抗原屬于外來抗原，母體免疫系統(tǒng)攻擊胚胎或胎兒進而發(fā)生流產，母胎免疫耐受機制的建立可使胚胎免遭攻擊而正常生長發(fā)育，但其建立與多種免疫細胞相關，任何一種免疫細胞作用的環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，則易打破機制導致流產。研究顯示，NK細胞對早期妊娠的維持有重要作用，尤其是蛻膜NK（decidual NK，dNK）細胞，活化后產生的促血管生成素（angiopoietin，ANG）及粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）等能夠促進子宮內膜及胎盤血管生成和重塑，同時，其與滋養(yǎng)細胞表達特定人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）受體間的交互作用是保護胚胎或胎兒的重要因素[22-24]。除了NK細胞，研究者也越來越關注Treg，其能夠抑制母體免疫細胞對胎兒的免疫應答，因此，Th17/Treg失衡也被部分研究者認為是流產的一種機制[25-26]。

關鍵詞突現(xiàn)結果顯示，2012—2015年突現(xiàn)lupus anticoagulant（狼瘡抗凝物）、2013—2016年突現(xiàn)homocysteine（同型半胱氨酸）、2019—2022年突現(xiàn)recurrent implantation failure（反復種植失?。?、proliferation（增生）、apoptosis（凋亡），2020—2022年突現(xiàn)uterine NK cell（子宮NK細胞）、maternal-fetal interface（母胎界面）、2021—2022年突現(xiàn)live birth rate（活產率），不斷變化的突現(xiàn)關鍵詞展現(xiàn)了近十年復發(fā)性流產研究熱點的變化趨勢，同時，活產率作為近年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞，說明對妊娠結局也越來越受重視。RSA病因復雜，除了免疫因素，解剖因素、遺傳學因素、血栓前狀態(tài)和內分泌因素同樣是導致的RSA的常見病因，今后也應對這些病因進行更深入的研究。不斷探索療效確切又安全的治療方法是該領域未來的研究重點。

綜上所述，本研究基于CiteSpace軟件及VOSviewer軟件對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中RSA領域的文獻進行可視化分析，從年發(fā)文量、國家、機構、作者、關鍵詞和文獻共被引等方面系統(tǒng)分析了RSA的研究熱點和前沿發(fā)展，為研究者把握RSA的發(fā)展趨勢及研究方向提供參考。值得注意的是，本研究存在一定的局限性，由于僅納入了英文文獻，對于國內的相關文獻未進行系統(tǒng)檢索，因此本研究缺乏國內外該領域研究進展的對比，對此應進一步分析與研究。