張方圓,馬長艷,朱俊輝,畢繼鑫,崔滿華

1 病例報(bào)告

患者61歲，G3P3，因“腹脹7 d，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2 d”于2020年8月19日入院，23年前因子宮肌瘤于外院行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。患者入院檢查結(jié)果提示：① 婦科彩超(見圖1)：雙卵巢未顯示，緊貼殘端上方見12.9 cm×12.2 cm囊實(shí)性混合性回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見少許血流，CDFI：未見異常血流信號(hào)。超聲影像診斷：盆腔囊實(shí)性混合性包塊。② 盆腔MRI：盆腔可見不規(guī)則囊實(shí)性團(tuán)塊影，呈長T1信號(hào)，混雜T2信號(hào)影，表面凹凸不平，膨脹樣生長，內(nèi)部可見分隔，大小約12.5 cm×17.0 cm×12.8 cm。病灶DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分呈明顯不均勻強(qiáng)化。盆腔內(nèi)可見液體信號(hào)影。兩側(cè)腹股溝及兩側(cè)髂血管內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷提示：卵巢占位性病變，惡性可能性大，盆腔積液。③ 肝膽脾CT：肝內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影，較大者直徑約5.7 cm，CT值約為28 Hu，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。肝尾狀葉見類圓形低密度影，符合肝血管瘤的表現(xiàn)。診斷提示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤。肝尾狀葉血管瘤。④ 腫瘤標(biāo)志物：CEA 7.94 ng/mL，CA125 461.70 U/mL，CA199 481.47 U/mL，HE4>1 500.0 pmol/L，細(xì)胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)3.06 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 55.0 ng/mL。結(jié)合患者病史及輔助檢查結(jié)果，初步診斷：卵巢腫瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、子宮全切術(shù)后。

圖1 患者彩超，可見囊實(shí)性腫物

入院后行開腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔血性腹水約630 mL，盆腔偏左側(cè)1個(gè)囊實(shí)性腫物，大小約13.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，質(zhì)糟脆，包膜不完整，腫物與左側(cè)闊韌帶后葉、膀胱、直腸、部分結(jié)腸粘連、包繞，仔細(xì)探查考慮該腫物來自于左側(cè)附件，左側(cè)附件已失去正常形態(tài)，右側(cè)附件與盆壁粘連，右側(cè)卵巢萎縮變小，呈橢圓形，色白，質(zhì)韌，表面光滑未見明顯異常，右側(cè)輸卵管形態(tài)正常，表面光滑，未見明顯異常。子宮缺如。腫物侵及左側(cè)部分結(jié)腸及直腸。向上延長腹部切口至臍上3 cm，探查上腹部，腹膜及腸系膜表面可見多個(gè)大小約1.0 cm×0.5 cm腫物，小腸表面、膈肌及肝臟表面未見明顯異常。未觸及腫大淋巴結(jié)。將左側(cè)附件及腫物切除送檢快速病理，回報(bào)：(左側(cè)卵巢)低分化腺癌，根據(jù)患者病情，決定行經(jīng)腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(包括雙側(cè)附件切除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)、直腸部分切除術(shù)、結(jié)直腸吻合術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù))。切除轉(zhuǎn)移病灶至肉眼可見病灶<1 cm。術(shù)后病理：(左側(cè)卵巢)腺癌，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及形態(tài)學(xué)特征支持中腎樣腺癌。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AE3)(部分+)、CK7(灶+)、ER(-)、PR(-)、WT1(-)、PAX-8(+)、P53(陽性率20%，弱陽性)、P16(部分+)、Ki67(陽性率60%)、PMS2(+)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、CD10(灶+)、Desmin(-)、EMA(灶+)、H-Caldesmon(-)、SMA(-)、Vimentin(部分+)、AFP(-)、GATA3(部分+)、HNF1-β(灶+)、NapsinA(-)、TTF-1(部分+)、α-inhibin(散在+)、SALL-4(-)。(部分直腸及部分乙狀結(jié)腸)腸壁漿膜面見癌浸潤，腸壁及黏膜上皮未見癌，(輸卵管周圍病灶)內(nèi)見癌浸潤，(大網(wǎng)膜及右側(cè)附件)未見癌，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。(腹腔積液)未見惡性細(xì)胞。明確診斷：卵巢癌IVB期、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤。術(shù)后予以紫杉醇+卡鉑化療5個(gè)療程。并于2021年1月14日行順鉑肝動(dòng)脈灌注化療及紫杉醇靜脈化療。術(shù)后予以紫杉醇+卡鉑靜脈化療5個(gè)療程后，予以順鉑肝動(dòng)脈灌注化療+紫杉醇靜脈化療第6個(gè)療程?，F(xiàn)患者治療完畢13個(gè)月，定期復(fù)查，未見復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物逐漸下降，第2次化療前CA125 19.8 U/mL，CA199 29.74 U/mL，HE4 491.9 pmol/L。隨著化療次數(shù)增加，CA125、CA199維持正常，HE4逐漸下降，至最后一次化療達(dá)100.7 pmol/L。患者后期隨訪，定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、腹部彩超，未見明顯變化。遺憾的是，由于經(jīng)濟(jì)原因患者未行全腹CT檢查。

2 討論

中腎樣腺癌是發(fā)生在子宮、卵巢，但與中腎管腺癌具有相同的形態(tài)學(xué)和免疫組化特征的一種惡性腫瘤[1]。目前國內(nèi)外已報(bào)道的卵巢中腎樣腺癌較少，現(xiàn)就其診治進(jìn)行討論。

2.1 來源及發(fā)病機(jī)制

中腎樣腺癌是一種組織學(xué)、免疫組化及分子學(xué)特點(diǎn)與中腎管腺癌相似的惡性腫瘤[2]，可見于子宮體、卵巢、卵巢旁及宮旁等部位[3]。關(guān)于中腎樣腺癌的組織學(xué)起源一直存在爭議。有研究認(rèn)為，卵巢中腎樣腺癌與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，子宮體中腎樣腺癌似乎起源于子宮內(nèi)膜，并且這些病變均和中腎管殘留組織無關(guān)，與苗勒氏管相關(guān)[4]。一項(xiàng)關(guān)于7例子宮體中腎樣腺癌和5例卵巢中腎樣腺癌的研究中表明，3/5的患者子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢中腎樣腺癌出現(xiàn)在同一側(cè)卵巢，這為中腎樣腺癌是苗勒氏起源提供依據(jù)[5]。但Chapel DB等[6]報(bào)道了1例卵巢漿液性癌與中腎樣腺癌同時(shí)出現(xiàn)在同一側(cè)卵巢，認(rèn)為漿液性癌是中腎樣癌的前體病變。本文與既往研究一致。根據(jù)這些證據(jù)，我們傾向于卵巢中腎樣腺癌起源于苗勒氏管。

2.2 臨床表現(xiàn)

卵巢中腎樣腺癌極罕見，確診的平均年齡為61歲，缺乏特異的臨床表現(xiàn)。最常表現(xiàn)為盆腔痛，還可表現(xiàn)為異常子宮出血、絕經(jīng)后不規(guī)則出血、腹脹或無癥狀。而本例患者因合并腹腔積液而表現(xiàn)為腹脹，這也是其他病理類型晚期卵巢癌常見表現(xiàn)。影像學(xué)常見卵巢囊實(shí)性腫物，本病例圖1可見盆腔正中囊實(shí)性混合性包塊。且MRI也有利于其術(shù)前診斷。腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA199可升高，這些表現(xiàn)均與普通類型的卵巢惡性腫瘤相似，因此術(shù)前很難確診卵巢中腎樣腺癌。

2.3 病理學(xué)特點(diǎn)

卵巢中腎樣腺癌確診依賴于病理及免疫組化。組織學(xué)上，中腎樣腺癌可表現(xiàn)為不同的模式，比如：網(wǎng)狀、乳頭狀、管狀、性索狀、腺狀、腎小球樣、紡錘狀、篩狀、固狀或者幾種模式的組合[5-7]。并且管腔內(nèi)常見嗜酸性膠體狀物質(zhì)[5]。中腎樣腺癌缺乏黏液和鱗狀分化，但可能出現(xiàn)類似于子宮內(nèi)膜樣癌的帶狀和透明變異體[3]。如本例患者HE染色(見圖2)，可見多個(gè)管狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)見嗜酸性分泌物。免疫組化方面，卵巢中腎樣腺癌常表現(xiàn)為calretinin、GATA-3、CD10、TTF-1陽性，P53有時(shí)也可陽性，ER、PR常為陰性，而子宮內(nèi)膜樣癌常表現(xiàn)為PAX8、ER、PR陽性，TTF-1、GATA-3陰性[3,7]。分子學(xué)方面，中腎樣腺癌可見KRAS、PIK3CA突變，但無PTEN突變/缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、1q染色體的擴(kuò)增，這是與中腎管腺癌不同的地方[2,8]。卵巢中腎樣腺癌常需要與子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性腺癌相鑒別。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可表現(xiàn)為鱗狀、黏液及纖毛分化，并可見前體病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變或不典型增生，ER、PR常陽性而GATA-3陰性。卵巢漿液性腺癌常表現(xiàn)為高度的核異型性，P53、P16陽性，GATA3陰性，另外，某些漿液性腺癌也可伴WT1陽性[8-9]。根據(jù)組織學(xué)、免疫組化及分子學(xué)表現(xiàn)，可與其他病理類型卵巢癌相鑒別。

2.4 治療與預(yù)后

研究表明，39%卵巢中腎樣腺癌患者確診時(shí)為Ⅱ～Ⅳ期，且43%的患者伴淋巴轉(zhuǎn)移。由于該病的罕見，臨床上尚未形成規(guī)范的治療方案，常需要全面分期手術(shù)及化療[10]。手術(shù)常常包括全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)?；煂?duì)于卵巢中腎樣腺癌患者也具有重要的意義。如同其他類型卵巢癌，紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案可推薦為一線化療方案[10]。另外，由于研究表明大多數(shù)中腎樣腺癌合并KRAS/NRAS突變，抑制RAS/MAPK通路似乎可以成為一種治療方式[2]。經(jīng)過規(guī)范的治療，42%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位常見于肺、大網(wǎng)膜、肝臟、恥骨、肝周、腸系膜、腹膜等[10]。研究顯示，5年無進(jìn)展生存率和總生存率分別為68%和71%[11]。本研究患者初診時(shí)即合并肝臟轉(zhuǎn)移，經(jīng)過滿意的初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并進(jìn)行術(shù)后輔助性化療6次，且進(jìn)行肝臟灌注化療，現(xiàn)患者一般狀態(tài)良好，未見復(fù)發(fā)。

總之，卵巢中腎樣腺癌是一種罕見的婦科惡性腫瘤，易被誤診、漏診，目前尚無術(shù)前確診的方法，診斷主要依賴于術(shù)后病理，且免疫組化對(duì)其確診具有重要意義。由于其罕見性，治療尚未形成規(guī)范，日后仍需要大量的臨床研究，以期為患者提供規(guī)范的診治方案。