付蓉，郝騰，宋艷紅，王李艷，梅長(zhǎng)青，何靜波，陳愛(ài)華*

1 病例資料

患者，女，32歲，平素月經(jīng)規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2020-7-15，孕早期未檢查，停經(jīng)11+3周在外院超聲檢查提示：頭臀長(zhǎng)4.8 cm，雙頂徑1.6 cm，胎心率173次/min，羊水最大液平3.4 cm，胎盤(pán)0度，位于子宮前壁，余未見(jiàn)異常，建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。

因“停經(jīng)12+5周，右下腹疼痛3 h”于2020-10-14晨8：30急診收住本院婦產(chǎn)科，患者自訴3 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)脹痛，以右下腹為甚，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)陰道出血、流液，無(wú)尿頻、尿急等不適。既往體健，足月順產(chǎn)1胎，藥物流產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，無(wú)不良妊娠史。查體：體溫36.7℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓91/62 mmHg，精神差，表情痛苦，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺(-)，右下腹壓痛(+)反跳痛(±)伴腹肌緊張，宮底平恥上2橫指。因有生育要求故未行陰道內(nèi)診。入院后彩超示：增大子宮內(nèi)見(jiàn)一胎兒聲像，胎頭雙頂徑2.2 cm，胎心率143次/min，頭臀長(zhǎng)6.8 cm，頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)0.16 cm，羊水最大液平3.8 cm，胎盤(pán)0度，位于子宮前壁；雙腎形態(tài)大小正常，包膜光滑規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎竇回聲未見(jiàn)分離，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)回聲顯示，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張。血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.20×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.47×1012/L，血紅蛋白114 g/L，紅細(xì)胞比積 31.7%，血小板計(jì)數(shù)174×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.0%。

入院后動(dòng)態(tài)觀(guān)察，給予抗感染、解痙治療，患者右下腹痛仍持續(xù)性加重，查體：右下腹壓痛更明顯，反跳痛(+)，請(qǐng)普外科急會(huì)診，診斷考慮妊娠合并急性闌尾炎，故轉(zhuǎn)至普外科行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)闌尾正常，無(wú)充血、化膿與壞疽，但腹腔內(nèi)有不凝固積血約1 500 mL，疑子宮原因致內(nèi)出血，請(qǐng)會(huì)診并上臺(tái)手術(shù)。再次探查見(jiàn)子宮右側(cè)角部明顯膨隆突起約拳頭大小，表面布滿(mǎn)密集血管網(wǎng)，壁薄，頂部可見(jiàn)一1.0 cm的破口，羊膜囊向外方膨出，破口周邊亦見(jiàn)絨毛樣組織(見(jiàn)圖1)，此隆起的包塊頂部偏右側(cè)與右側(cè)輸卵管、卵巢相連；偏左側(cè)探及一約6.0 cm×6.0 cm×5.5 cm大小的子宮，雙側(cè)輸卵管卵巢外觀(guān)正常；打開(kāi)破裂的殘角子宮探查與左側(cè)正常子宮不相通，相連的左方見(jiàn)有灰白組織向囊腔突起，劃開(kāi)長(zhǎng)約1.0 cm切口，見(jiàn)有似蛻膜樣組織自切口膨出，輕輕擠壓出蛻膜樣組織約10 g全部送病理檢查。臨床診斷右側(cè)殘角子宮破裂，故與家屬溝通建議行右側(cè)殘角子宮及輸卵管切除術(shù)，但因患者有強(qiáng)烈再生育要求，不同意一并切除殘角子宮，遂行右側(cè)殘角子宮妊娠組織清除+修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為(子宮內(nèi)膜)蛻膜組織。手術(shù)后7 d 痊愈出院。術(shù)后5月隨訪(fǎng)，三維子宮超聲示：子宮5.2 cm×4.2 cm×3.3 cm，輪廓規(guī)整，子宮右側(cè)見(jiàn)一大小約1.7 cm×2.0 cm類(lèi)子宮樣回聲，其內(nèi)見(jiàn)內(nèi)膜樣回聲(見(jiàn)下頁(yè)圖2)。超聲診斷右側(cè)殘角子宮。

圖1 術(shù)中見(jiàn)殘角子宮破裂

圖2 術(shù)后5月子宮超聲圖像

2 討論

殘角子宮的形成與苗勒管側(cè)方融合障礙有關(guān)，兩條苗勒管未能在中央正常融合，其中1條發(fā)育不良，發(fā)育大者稱(chēng)為單角子宮，而對(duì)應(yīng)的發(fā)育不佳的苗勒管最終成為殘角子宮。74%～90%的單角子宮都伴有殘角子宮的出現(xiàn)，其中1/4為最常出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥的功能性非交通性殘角子宮，罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥就是殘角子宮妊娠,其發(fā)病率僅為1/140 000～1/75 000，比腹腔妊娠還低10倍左右[1]。殘角子宮肌壁多發(fā)育不良，不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，故在妊娠14～20周時(shí)易發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血[2]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，殘角子宮妊娠極易誤診，僅22%～29%的病例能夠在術(shù)前明確診斷[3]。談響等[4]報(bào)道殘角子宮妊娠7例誤診分析，有4例曾被誤診為正常宮內(nèi)妊娠。80%的殘角子宮妊娠患者會(huì)發(fā)生子宮破裂，而殘角子宮妊娠破裂只有14%在臨床癥狀發(fā)生前被診斷，之前有過(guò)正常生育的婦女診斷殘角子宮妊娠更為困難[5]。本例殘角子宮妊娠破裂患者行探查術(shù)前即被誤診為闌尾炎。分析本例誤診的原因有三：① 該孕婦無(wú)痛經(jīng)史，有正常的陰道分娩及流產(chǎn)史，以前超聲檢查未查出異常，不存在子宮破裂高危因素，故急診就診時(shí)未考慮自發(fā)性子宮破裂的可能。② 該患者子宮破裂口不大，出血速度不快，通過(guò)機(jī)體代償并未出現(xiàn)低血容量性休克的典型癥狀，極易造成無(wú)內(nèi)出血的錯(cuò)覺(jué)。③ 該例表現(xiàn)為持續(xù)性右下腹疼痛且進(jìn)行性加重，查體時(shí)右下腹表現(xiàn)有明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，結(jié)合血象高，故被誤診為妊娠合并闌尾炎。

殘角子宮妊娠最常見(jiàn)的癥狀是腹痛，臨床很難與其他急腹癥或妊娠相關(guān)腹痛鑒別[1]。如何對(duì)殘角子宮妊娠與其他急腹癥進(jìn)行鑒別診斷，從而避免誤診誤治，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 超聲檢查誤診殘角子宮妊娠的比例很高，故需加強(qiáng)孕前保健管理，孕前注重子宮超聲檢查排查生殖器畸形，切忌盲目輕信單純超聲結(jié)果，必要時(shí)行三維陰道超聲、子宮輸卵管造影、磁共振成像或者宮腔鏡進(jìn)一步明確，為早孕超聲診斷提供有力依據(jù)，MRI應(yīng)作為診斷殘角妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。② 殘角子宮妊娠破裂亦表現(xiàn)急腹癥的病理過(guò)程，僅依靠局部體征很容易誤診為急性闌尾炎或妊娠合并闌尾炎，必須結(jié)合病史綜合分析。前者存在停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕早期雙合診可觸及一似附件包塊的突出物自子宮的宮角處向外延伸。而后者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，伴惡心嘔吐等消化道癥狀，腹部體征以右下腹明顯，特別是孕早期如果合并闌尾炎，因不受妊娠子宮推移的影響，其右下腹壓痛仍以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，結(jié)腸充氣或腰大肌試驗(yàn)常為陽(yáng)性。③ 對(duì)于殘角子宮妊娠破裂內(nèi)出血性的產(chǎn)科急腹癥與闌尾炎等感染性外科急腹癥通過(guò)影像等相應(yīng)檢查難以鑒別時(shí)，除剖腹探查外，診斷性腹腔或后穹窿穿刺或灌洗，對(duì)于明確診斷有一定幫助。

本例臨床資料及文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)提示，殘角子宮妊娠患者常于妊娠早中期出現(xiàn)不典型下腹痛。腹痛是由于殘角子宮結(jié)構(gòu)缺陷，妊娠后其增長(zhǎng)速度跟不上胎兒及附屬物的增長(zhǎng)速度，子宮過(guò)度膨脹、張力明顯增大所致，相對(duì)其他異位妊娠更易早期破裂大出血而危及生命，故應(yīng)與普外科進(jìn)行多學(xué)科討論，及時(shí)明確診斷或鑒別診斷，必要時(shí)聯(lián)合手術(shù)探查，早期干預(yù)和處理。手術(shù)既是診斷的方法，又是治療的手段，即使沒(méi)有破裂出血，保守治療也不可取，切除殘角子宮及其妊娠內(nèi)容物才是最佳選擇。