高婧，陳超，程蔚蔚

隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展及女性生育年齡的延遲，巨大兒的發(fā)生率呈上升趨勢，約占新生兒的7%～9%[1]。巨大兒增加了難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、生殖道損傷、產(chǎn)后出血等風險，并且可能引起新生兒損傷、窒息、低血糖等并發(fā)癥，是臨床常見的不良妊娠結(jié)局[2]。妊娠期母體脂質(zhì)代謝對胎兒生長發(fā)育有重要意義，已有研究表明妊娠期血脂代謝異常與巨大兒相關(guān)，尤其是甘油三酯(triglycerides，TG)水平升高與胎兒出生體重存在顯著相關(guān)[3]，并且高血脂增加了孕婦妊娠期糖尿病、子癇前期的發(fā)病風險[4]。但對于無高危因素的正常孕婦，血脂異常是否與巨大兒相關(guān)，目前尚不清楚。本研究通過收集正常孕婦一般臨床資料及血脂指標，分析血脂水平與巨大兒發(fā)病風險的關(guān)系，從而盡早識別，采取預防措施，預防母嬰并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年9～12月在中國福利會國際和平婦幼保健院定期產(chǎn)檢及符合納入標準的孕婦作為研究對象進行回顧性研究。納入標準：① 在我院建卡按期產(chǎn)檢的中國孕婦，電子病例及臨床資料完整；② 單胎活產(chǎn)；③ 分娩孕周為37～42周；④自然受孕的初產(chǎn)婦；⑤ 孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18.5～24.9 kg/m2。排除標準：① 孕前及孕期合并糖尿病、高血壓、腎病、甲狀腺功能異常等代謝性疾病；② 年齡<18歲或≥35歲；③ 有嚴重全身性疾病史或惡性腫瘤。由專人負責收集研究對象年齡、孕產(chǎn)次、身高、孕前體重、分娩前體重、妊娠中晚期血脂、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重以及新生兒父親的身高、體重。出生后即刻測量新生兒體重。將新生兒體重≥4 000 g的孕婦納入巨大兒組[5]，共94例，出生體重2 500～3 999 g的孕婦作為對照組，共259例。

1.2 生化指標檢測

所有研究對象均在孕14～16周及32～34周進行空腹血脂檢測，采用Roche C702全自動生化分析儀檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)，TG，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

巨大兒組孕婦身高、孕前體重、BMI、孕期增重、分娩前體重、孕婦丈夫體重均高于對照組，分娩時孕齡較對照組大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組妊娠中晚期血脂水平比較

妊娠中期、晚期，巨大兒組TG水平、TG/HDL均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組TC、HDL、LDL水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。巨大兒組LDL/HDL在孕晚期高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，妊娠晚期與妊娠中期差值進行比較，兩組TG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下頁表2。

表2 兩組妊娠中晚期血脂水平比較

2.3 巨大兒危險因素分析

將孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩前體重、丈夫體重及孕中晚期TG、TG/HDL，孕晚期LDL/HDL均納入Logistic回歸分析中，結(jié)果提示分娩前體重、丈夫體重、分娩孕周及孕晚期TG/HDL均是分娩巨大兒的獨立危險因素(P<0.05)；孕晚期高TG/HDL孕婦分娩巨大兒的風險約為正常孕婦的6.62倍。詳見下頁表3。

表3 巨大兒危險因素分析

2.4 預測分娩巨大兒的ROC曲線

由于分娩孕周為不可控因素，因此孕婦分娩前體重、丈夫體重、孕晚期TG/HDL與聯(lián)合預測對巨大兒進行預測，計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。分析結(jié)果如下。分娩前體重、丈夫體重及孕晚期TG/HDL比值聯(lián)合預測巨大兒價值最高，AUC為0.76；其次是孕婦分娩前體重AUC為0.738，Cutoff值為70.25；孕晚期TG/HDL比值A(chǔ)UC為0.690，Cutoff值為0.94。詳見下頁表4，圖1(彩插1)。

表4 巨大兒預測指標的預測切點及效能

3 討論

臨床上約20%～50%的巨大兒分娩前不能被準確診斷。將孕期血糖異常作為巨大兒發(fā)生的重要危險因素的研究較多，而且結(jié)果比較明確[6]。但是非糖尿病孕婦中也有一定比例巨大兒發(fā)生，并且這類人群在分娩前的胎兒體重估計存在一定困難。因此，除血糖外，巨大兒的發(fā)生可能還與其他很多因素有關(guān)。

正常妊娠為了滿足胎兒的生長發(fā)育和母體能量消耗，母體的各項血脂指標會隨著孕周的增加逐漸升高，到妊娠中、晚期呈生理性高血脂狀態(tài)，表現(xiàn)為TG、TC、LDL升高，HDL降低，從而為胎兒生長和胎盤組織類固醇合成提供脂肪酸庫，產(chǎn)后4～6周降至正常[7]。有文獻表明，TG每增加1 mmol/L孕婦分娩巨大兒的風險增加27%[8]，過高的TG水平環(huán)境為宮內(nèi)胎兒發(fā)育提供過多的能量，使得胎兒糖脂沉積增多，促進了胎兒體重的增加。本研究僅納入孕中晚期血脂水平，結(jié)果顯示孕中期、孕晚期巨大兒組TG水平顯著高于對照組，但TC、HDL、LDL差異并無統(tǒng)計學意義。這與Xi F等[9]的研究結(jié)果不全一致，他們認為TG和HDL在孕中、晚期差異均有統(tǒng)計學意義。但本研究中兩組TG/HDL比值差異亦有統(tǒng)計學意義，且較TG差異更顯著，說明本研究結(jié)果與其研究結(jié)果呈相同趨勢。但是對于無高危風險的正常孕婦，本研究表明孕中晚期TG水平并不是分娩巨大兒的獨立危險因素，而孕晚期TG/HDL比值是正常孕婦分娩巨大兒的獨立危險因素，孕晚期高TG/HDL孕婦分娩巨大兒的風險約為正常孕婦的6.62倍。孕晚期TG/HDL>0.94可作為評估巨大兒的指標。Misra VK等[10]在對肥胖及超重孕婦的研究中表明，HDL水平與胎兒出生體重呈負相關(guān)性，也有文獻提出HDL升高作為母體的保護性因子，可降低妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒等孕期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。但是HDL影響新生兒出生體重的具體機制尚不清楚。有研究表明非妊娠期糖尿病孕婦孕早期TG升高、HDL降低與大于胎齡兒發(fā)生仍有顯著相關(guān)性，這說明對于分娩巨大兒的孕婦，血脂異?？赡茇灤┯谡麄€孕期，甚至孕前。健康與疾病的發(fā)育起源學說(Development Origin of Health and Disease，DOHaD)提示胚胎期間的不良因素暴露可增加子代成年后的代謝風險[12]，有文獻研究發(fā)現(xiàn)胎兒出生后血脂與孕婦血脂水平呈顯著正相關(guān)[13]，也就是說宮內(nèi)的高脂血癥狀態(tài)將傳遞至胎兒，進而增加子代肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化等風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于沒有合并癥的正常孕婦，母體因素(包括孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩前體重)與分娩巨大兒有顯著相關(guān)性，這與以往研究結(jié)果類似[14-15]。但本研究認為僅孕婦分娩前體重為巨大兒的獨立危險因素。本研究創(chuàng)新性地納入了丈夫的身高體重，即胎兒父系方面對巨大兒發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)不僅孕婦體重,胎兒父親的體重對分娩巨大兒也有顯著相關(guān)性。這一點對于備孕夫妻有一定指導意義，也驗證了巨大兒的遺傳方面因素。國外有研究提出孕婦丈夫BMI>30 kg/m2，新生兒為巨大兒的風險增加3.7倍[16]。但也有研究報道巨大兒組和對照組父親BMI差異無統(tǒng)計學意義[17]，這可能和納入的目標孕婦人群不同有關(guān)。本研究認為孕婦分娩前體重及父親體重是巨大兒的獨立危險因素，ROC曲線下面積分別為0.738和0.619，截斷值分別為70.25和74.50，也就是建議孕婦分娩前體重盡量控制在70.25 kg以下，丈夫孕前體重控制于74.50 kg以下，對減少巨大兒的發(fā)生有顯著幫助。

本文仍存在許多不足之處，對于無高危風險的正常孕婦，孕婦的孕期營養(yǎng)、飲食習慣、孕婦工作休息及遺傳因素(諸如孕婦及丈夫出生體重，家族中是否有巨大兒分娩史等)等方面并未有詳細記錄，后續(xù)前瞻性研究中將全面考慮并詳細記錄。此外，有高危風險因素的孕婦分娩巨大兒的風險評估及預測是復雜和困難的，后續(xù)研究將更進一步擴大樣本量，深入研究。

綜上所述，對于無高危風險的正常孕婦，孕婦及丈夫體重聯(lián)合孕晚期血脂指標變化，可以預測巨大兒的發(fā)生，應盡早進行干預，指導孕婦積極控制飲食及體重。對分娩方式的選擇，指導產(chǎn)程處理，做好產(chǎn)時產(chǎn)后綜合風險評估，選擇最優(yōu)個體化診療方案，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。