高蕊，趙平，付瀟瀟

第二產(chǎn)程是產(chǎn)婦分娩過程中重要的階段，時間約為2 h，若產(chǎn)程進展過于緩慢會導致宮縮乏力，加上產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、恐懼等負面情緒易導致第二產(chǎn)程延長，造成胎兒宮內(nèi)窘迫等母嬰并發(fā)癥，影響分娩結(jié)局[1-2]。另外，產(chǎn)婦分娩過程中，由于胎頭壓迫，盆底肌組織及神經(jīng)組織過度拉伸會導致產(chǎn)婦盆底肌結(jié)締組織支持功能喪失或盆底肌缺血、斷裂，引起盆底肌結(jié)構(gòu)功能損傷[3]。因此，如何控制第二產(chǎn)程時間，確保胎兒安全順利娩出，改善分娩結(jié)局及降低產(chǎn)婦盆底肌功能損傷長期以來都是產(chǎn)科極為重要的課題。

跪膝俯臥位是近年研究較多的自由分娩體位，較傳統(tǒng)屈膝半臥位更具優(yōu)勢，跪膝俯臥位下胎兒重力與產(chǎn)婦用力產(chǎn)生的合力能夠加快產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體能消耗；可避免胎頭對陰道后壁的壓力，減輕產(chǎn)婦腰骶部的壓迫疼痛感，提高生產(chǎn)舒適度[4]。但在實施過程中，產(chǎn)婦的雙手及雙膝承載著產(chǎn)婦全部的身體重量，加之分娩所需體力，極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞，不利于持續(xù)實施。有關(guān)研究表明，分娩球有縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛感等作用[5-6]，且材料符合醫(yī)用標準,無毒無害。為探尋更積極有效的分娩助產(chǎn)方式，本研究結(jié)合分娩球及改良式跪膝俯臥位，并與傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩進行對比，探究其對產(chǎn)程進展、分娩疼痛、分娩結(jié)局及盆底肌肌力等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月至2021年6月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的377例初產(chǎn)婦臨床資料。納入標準：年齡20～35歲；初產(chǎn)婦；足月妊娠；單胎；產(chǎn)前檢查提示胎兒正常；胎兒頭位；無陰道分娩禁忌證；無產(chǎn)科高危因素；骨盆外測量正常。排除標準：存在明確剖宮產(chǎn)指征；行人工破膜；使用催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛藥物；妊娠合并其他內(nèi)外科疾??；合并精神疾??；長期酗酒者。根據(jù)第二產(chǎn)程采用的分娩方式分為觀察組和對照組，其中對照組223例采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩，觀察組154例采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有入組參與研究的產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

孕期常規(guī)指導兩組產(chǎn)婦按時孕檢及講解孕期注意事項，分娩時第一產(chǎn)程均采用自由體位待產(chǎn)。兩組第二產(chǎn)程分娩方式具體如下。

對照組采用傳統(tǒng)屈膝半臥位分娩：待宮口開全，產(chǎn)婦平臥位，床頭抬高40～50°，雙腳置于產(chǎn)床支架，雙腿屈膝外展，在助產(chǎn)士的指導下配合宮縮用力。接產(chǎn)：兩手配合，一手適度進行會陰保護，另一手協(xié)助胎頭娩出并控制胎頭娩出速度，直至胎兒娩出。胎兒娩出后，對新生兒進行晚斷臍及母嬰早接觸。第三產(chǎn)程常規(guī)行協(xié)助胎盤娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會陰傷口。

觀察組采用分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位分娩：自孕36周起指導產(chǎn)婦使用分娩球進行鍛煉，分娩球運動主要分4種姿勢：站姿、坐姿、跪姿及俯姿，運動頻率15～20 min/次，3次/d。分娩時產(chǎn)婦在宮口開全后雙膝分開跪于產(chǎn)床，膝下墊軟枕，上半身及頭部伏靠在分娩球上，指導產(chǎn)婦在宮縮時用力，宮縮間歇期則靠于分娩球休息，經(jīng)過4～5次宮縮用力后，或者在產(chǎn)婦感覺疲勞時，協(xié)助產(chǎn)婦半坐位休息5 min，如此反復，直至第二產(chǎn)程完成。接產(chǎn)：在產(chǎn)婦宮縮時，用手托住胎頭，宮縮間歇期松開，控制胎頭撥露速度；在胎頭著冠后，指導產(chǎn)婦配合宮縮緩慢增加腹壓，協(xié)助胎頭娩出；清理胎兒呼吸道后，繼續(xù)協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出。胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，對新生兒進行晚斷臍及母嬰早接觸。產(chǎn)程中注意產(chǎn)婦生命體征及胎兒心率的變化。第三產(chǎn)程同對照組常規(guī)行協(xié)助胎盤娩出、檢查軟產(chǎn)道并縫合會陰傷口。

1.3 評價指標

① 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況及分娩結(jié)局，包括第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、分娩方式(陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn))、新生兒Apgar評分、新生兒體重及新生兒頭圍。

② 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分。疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)，0分為無疼痛，1～4分為輕度疼痛，5～8分為中度疼痛，9～12分為重度疼痛。分娩控制感采用分娩控制感量表(LAS)評估，分值越低則產(chǎn)婦分娩控制感越差。

③ 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較，包括會陰完整率，會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率及會陰Ⅱ度裂傷率。

④ 產(chǎn)前初診時及產(chǎn)后42 d兩組產(chǎn)婦的盆底肌肌力。深Ⅰ、淺Ⅰ分別表示深層盆底肌及淺層盆底肌Ⅰ類肌纖維收縮力，深Ⅱ、淺Ⅱ分別表示深層盆底肌及淺層盆底?、蝾惣±w維收縮力。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(Phenix UBS 2)進行盆底肌力檢測，將肌力的0～5級分別計為0～5分，比較兩組的盆底肌肌力分值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕次、孕周等一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量均明顯少于對照組，自然分娩率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組新生兒體重、新生兒頭圍及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分比較

觀察組產(chǎn)婦分娩疼痛感明顯低于對照組，分娩控制感明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下頁表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩疼痛及分娩控制感評分比較例(%) ]

2.4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較

觀察組有4例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計150例；對照組有12例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共計211例。觀察組產(chǎn)婦會陰完整率明顯高于對照組，會陰側(cè)切率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組會陰Ⅰ度裂傷率高于對照組，Ⅱ度裂傷率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下頁表4。

表4 兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰情況比較[例(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較

產(chǎn)前初診時兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。產(chǎn)后42 d，兩組產(chǎn)婦深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均較產(chǎn)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d盆底肌情況比較分)

3 討論

分娩過程中，第二產(chǎn)程是胎兒娩出的重要階段，此過程中隨著宮縮加劇，產(chǎn)婦疼痛感增強，會消耗較多精力和體力，如果產(chǎn)程進展緩慢，會導致第二產(chǎn)程延長及宮縮乏力，易使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，且增加剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。在分娩過程中，采取合適的分娩體位，對改善母嬰結(jié)局、提高分娩質(zhì)量及降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率具有重要意義。 研究表明，第二產(chǎn)程進展是否順利及不同分娩體位與分娩結(jié)局關(guān)系緊密[7-8]。跪膝俯臥位是自由分娩體位的一種，Michel SA等[9]利用MR技術(shù)測量發(fā)現(xiàn)，該體位下骨盆出口徑和坐骨棘徑線長于仰臥位，骨盆增寬，利于胎頭下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可引發(fā)有效宮縮，相比傳統(tǒng)的屈膝半臥位更具優(yōu)勢。研究顯示，第二產(chǎn)程采用跪膝俯臥位能縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率[10-11]，但該體位極易使產(chǎn)婦產(chǎn)生疲勞，不利于持續(xù)實施。因此，本研究對其進行了改良，并在第二產(chǎn)程中結(jié)合分娩球使用，使產(chǎn)婦上半身趴于分娩球，減輕體力消耗，同時可為產(chǎn)婦在宮縮間歇期提供較為舒適的休息體位。本研究顯示，觀察組自然分娩率較對照組更高，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率更低，第二產(chǎn)程時長也較對照組明顯縮短，提示分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可以有效縮短第二產(chǎn)程時間，促進初產(chǎn)婦順利自然分娩。使用改良式跪膝俯臥位，產(chǎn)婦雙膝跪床、俯身趴于分娩球，其下半身可以左右搖擺并帶動髖部活動，與此同時利用重力作用使胎頭和宮頸銜接，促進產(chǎn)婦分泌催產(chǎn)素，加強子宮平滑肌的肌收縮力，使胎兒更快速通過骨盆，以達到增快第二產(chǎn)程進程，促進產(chǎn)婦順利自然分娩的效果[12]。另外，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)前使用分娩球進行了鍛煉，骨盆韌帶彈性得到鍛煉，產(chǎn)道的彈性和柔韌度得到提升，有利于分娩時骨盆的擴張及胎兒的下降[13]，從而加快第二產(chǎn)程進展。兩組新生兒Apger評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種分娩方式均不會增加新生兒窒息率，對新生兒較為安全，這與第一產(chǎn)程中兩組產(chǎn)婦實行自由體位可能也有一定關(guān)系。

會陰彈性差是產(chǎn)婦會陰側(cè)切最重要的風險因素，風險比為10.3倍[14]。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用屈膝半臥位時，胎頭在下降過程中不斷壓迫直腸，使產(chǎn)婦產(chǎn)生排便反射，易導致產(chǎn)婦在使用腹壓時常用力過猛，而助產(chǎn)士為防止嚴重裂傷的發(fā)生，則常相應進行預防性會陰側(cè)切以保護會陰，導致會陰側(cè)切率增加。本研究顯示觀察組會陰完整率明顯高于對照組，會陰側(cè)切率、會陰Ⅰ度裂傷率及Ⅱ度裂傷率均明顯低于觀察組?？赡茉谟谟^察組采用的改良式跪膝俯臥位減輕了胎頭對直腸的壓迫，同時該體位舒適度相對較高，可提高產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的配合度，使會陰得以充分擴張，會陰側(cè)切率及裂傷率降低。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對照組，可能在于觀察組會陰側(cè)切率和裂傷率更低，會陰傷口的出血量更少。體力消耗大容易導致產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，而宮縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因之一[15]，觀察組第二產(chǎn)程時間較短，分娩球結(jié)合改良式跪膝俯臥位又相對省力，產(chǎn)程中的體力消耗更小。其次，會陰切開出血量多于會陰撕裂出血量，傳統(tǒng)屈膝平臥位增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能會對產(chǎn)婦的陰道壁產(chǎn)生損傷，造成軟產(chǎn)道血腫，增加產(chǎn)后出血的風險，而觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率更低，因而出血更少。

隨著第二產(chǎn)程宮縮強度的增加，劇烈的疼痛感會增加無生產(chǎn)經(jīng)驗初產(chǎn)婦的心理壓力，影響第二產(chǎn)程的進展。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦趴于分娩球進行改良式跪膝俯臥位分娩，減輕了產(chǎn)婦腰背部的負擔。另一方面，助產(chǎn)士可對其腰骶部及臀部進行按壓和擠壓動作，以減輕其腰骶部的疼痛感。觀察組產(chǎn)婦分娩時的疼痛感明顯較對照組小，較小的疼痛感、較高的舒適度及第二產(chǎn)程的順利進展緩解了初產(chǎn)婦的心理壓力，使其分娩控制感得以提升，因此觀察組產(chǎn)婦LAS評分較對照組也更高。初產(chǎn)婦生產(chǎn)時的緊張、恐懼心理會促使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，抑制子宮收縮，延緩產(chǎn)程；其次產(chǎn)婦處于緊張、恐懼狀態(tài)時呼吸頻率加快，肺內(nèi)氣體交換不足，可致產(chǎn)婦宮縮乏力，延長產(chǎn)程。觀察組分娩時疼痛感輕，產(chǎn)婦心理壓力減輕，也是第二產(chǎn)程時長縮短的因素之一。

妊娠、分娩是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要原因，妊娠過程中隨著孕婦體內(nèi)胎兒逐漸長大，孕婦的腰骶部向前方突出，腹腔壓力、胎兒重力、盆腔臟器重力使盆底肌持續(xù)受壓逐漸松弛；陰道分娩時胎頭下降壓迫，宮頸及陰道擴張的同時，陰道周圍盆底組織肌群、筋膜也受到了很大程度的牽拉，加上產(chǎn)婦腹壓增加、產(chǎn)道損傷，對盆底結(jié)構(gòu)和盆底肌肉及組織造成機械性損傷，會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生[3]。本研究對兩組產(chǎn)后 42 d盆底肌肌纖維收縮能力進行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類纖維收縮力分值均高于對照組。可能在于觀察組從孕36周起使用分娩球，鍛煉了骨盆、盆底的肌肉和韌帶，同時增加了產(chǎn)婦盆底肌的收縮力及肌緊張度，利于減少陰道分娩對產(chǎn)婦盆底肌肌張力的影響。另外，會陰側(cè)切也會在一定程度上增加產(chǎn)婦盆底肌肉損傷及盆底功能障礙發(fā)生，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，影響早期盆底康復效果，甚至會引發(fā)尿潴留等并發(fā)癥[16]。本研究中觀察組產(chǎn)婦均無會陰側(cè)切發(fā)生，會陰完整率較高，會陰裂傷度優(yōu)于對照組，故其盆底肌肌力損傷相對較輕，利于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復及產(chǎn)婦產(chǎn)后康復。

綜上，本研究認為分娩球聯(lián)合改良式跪膝俯臥位可縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，改善分娩結(jié)局，降低會陰側(cè)切率，緩解分娩疼痛感，提高分娩控制感，且能減少陰道分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌肌力的損傷。