李中成，劉雪濤，丁偉，于子云，劉超，耿士亮

（中國人民解放軍陸軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所 骨科手外一組，山東 濰坊 261000）

在高能量損傷中，如壓砸、擠軋、鈍器等直接作用均可致皮膚及皮下組織壞死缺損，而大面積的皮膚及皮下組織缺損在再植后對再植指（趾）體的成活影響較大[1]。如何保護(hù)好修復(fù)的血管、神經(jīng)、肌腱骨骼等組織提高成活率，一直是我們顯微外科醫(yī)師努力尋找的方法。2020年6月-2021年6月，我們應(yīng)用組織工程產(chǎn)品雙層人工真皮修復(fù)材料覆蓋復(fù)雜再植時大面積皮膚皮下組織缺損創(chuàng)面8例，再植指（趾）體全部成活，病情穩(wěn)定后行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，受供區(qū)恢復(fù)理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例7指2趾，男6例，女2例；年齡21～55歲，平均37.6歲。拇指3指，示指2指，拇示指各1指，趾2趾；最大皮膚及皮下組織缺損面積7.0 cm×6.0 cm，最小皮膚及皮下組織缺損面積1.5 cm×1.0 cm，平均4.0 cm×3.0 cm。4例再植術(shù)后伴有骨質(zhì)外露，3例再植術(shù)后伴肌腱及血管外露，1例伴骨質(zhì)及肌腱外露，均不宜一期游離植皮修復(fù)創(chuàng)面；受傷機(jī)制：機(jī)器絞傷4例，沖床沖傷2例，交通事故傷2例。受傷至初次手術(shù)時間平均為4.5 h。

1.2 手術(shù)方法

本組均在神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。清創(chuàng)再植，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調(diào)整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10 min。首先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈，無菌生理鹽水沖洗，再以1%洗必泰液泡洗創(chuàng)面及離斷指（趾）體三遍，每遍約5 min，完畢后術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。傳統(tǒng)“地毯式”清創(chuàng)，去除嚴(yán)重挫傷皮緣及皮下失活組織，修整骨折斷端，再次雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面兩遍，復(fù)位骨折端后有效固定，肌腱線修復(fù)屈伸肌腱，完畢后顯微鏡下再次清創(chuàng)后修整血管神經(jīng)斷端，吻接動靜脈及神經(jīng)，動靜脈比2∶3，完畢后絲線縫合皮緣，皮膚缺損處予雙層人工真皮覆蓋，覆蓋血管、神經(jīng)、肌腱、指骨等重要組織；術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，再植指體成活穩(wěn)定后（再植術(shù)后2周）行二次手術(shù)治療。去除人工真皮，見創(chuàng)底肉芽組織生長良好，無紅腫滲出。游離植皮，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調(diào)整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10min，術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。顯微鏡下擴(kuò)創(chuàng)，注意保護(hù)重要血管神經(jīng)等組織避免誤傷，去除增生皮緣及表層肉芽組織，取皮刀切取相應(yīng)面積的全厚皮片，供區(qū)無菌油紗貼敷后無菌敷料輕加壓包扎，全厚皮覆蓋皮膚缺損區(qū)后縫合皮緣固定。荷包加壓包扎固定，術(shù)后規(guī)律抗炎止痛等對癥支持治療，1周后去除荷包見植皮成活良好，術(shù)后10 d創(chuàng)面換藥見植皮完全成活，出院。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高以利于血液循環(huán)；規(guī)律應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，規(guī)律抗凝、抗痙攣藥物治療，輔助止痛藥物治療；術(shù)后3 d左右根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換創(chuàng)面敷料；植皮區(qū)內(nèi)層敷料保留至創(chuàng)面完全愈合后自行脫落。

2 結(jié)果

本組再植指（趾）體全部成活，術(shù)后2周均行全厚皮片游離移植修復(fù)創(chuàng)面，植皮全部成活，供區(qū)愈合良好。術(shù)后經(jīng)2～10個月隨訪，患指（趾）成活良好，植皮區(qū)皮膚質(zhì)地良好，相比傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)無明顯臃腫，患指（趾）功能得到理想恢復(fù)，拇指握持功能滿意，患足行走較傷前無明顯不適。

典型病例：患者1女，55歲，因左手拇指外傷離斷3 h急診來院。完善相關(guān)檢查后予以急診再植。再植術(shù)后見皮膚皮下組織缺損6.0 cm×5.0 cm，屈肌腱及掌骨部分裸露，面積約1.5 cm2，不能一期游離植皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中皮膚缺損及血管神經(jīng)肌腱骨質(zhì)裸露處予以人工真皮覆蓋，手術(shù)順利，術(shù)后指體成活良好。術(shù)后2周病情穩(wěn)定后予以二次手術(shù)去除人工真皮，見肉芽組織生長良好，無骨質(zhì)肌腱外露，行全厚皮片游離移植。術(shù)后規(guī)律抗炎、抗痙攣等對癥治療，一周后拆包見植皮完全成活，兩周拆線創(chuàng)面愈合良好，再植指體成活良好（圖1-3）。

圖1 術(shù)前斷指創(chuàng)面

圖2 人工真皮覆蓋后創(chuàng)面

圖3 全厚游離皮片修復(fù)術(shù)后

圖4 斷趾再植術(shù)后

圖5 再植術(shù)后創(chuàng)面

圖6 全厚游離皮片修復(fù)術(shù)后

3 討論

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升，高能量創(chuàng)傷造成的手足外傷亦逐年增多。而高能量創(chuàng)傷往往致使大量皮膚及皮下組織毀損缺損，從而使創(chuàng)傷修復(fù)難度增大。雖然現(xiàn)代顯微醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，但在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時離斷指（趾）體再植難度仍然極大，術(shù)后再植成活率極低，即使成活后患指外觀功能也難以達(dá)到滿意效果。雙層人工真皮的應(yīng)用，不但降低了手術(shù)難度，提高了術(shù)后再植的成活率，同時減少了創(chuàng)傷，改善了再植術(shù)后外觀及功能[2]。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)

在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時，在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，除短縮指（趾）體外，再植時我們經(jīng)常同時應(yīng)用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、游離植皮等修復(fù)[3-4]。這不僅增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，增加了創(chuàng)傷，同時也降低了再植術(shù)后的成活率。再植術(shù)后患指外觀及功能均較差，一般僅能達(dá)到保留指（趾）體的目的，難以令患者及家屬滿意[5-8]。

3.2 雙層人工真皮

我們應(yīng)用的雙層人工真皮均為Lando雙層人工真皮，其為含有硅膠膜層和海綿狀膠原支架層的雙層真皮替代物。雙層人工真皮上層為具有半透膜性質(zhì)的醫(yī)用硅橡膠膜，其作用類似表皮，可以控制水分蒸發(fā)及阻止微生物入侵；下層為由膠原蛋白-硫酸軟骨素構(gòu)建的海綿狀真皮支架層，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到細(xì)胞生長支架的作用，有利于移植部位血管內(nèi)細(xì)胞和Fb的侵入生長，形成支架-新生毛細(xì)血管-細(xì)胞復(fù)合體，2～3周充分血管化后即可移植自體刃厚皮。隨后，真皮支架將逐漸降解并被新生真皮組織所替代。雙層人工真皮可有效引導(dǎo)新的真皮再生，減少、抑制瘢痕增生，從而恢復(fù)創(chuàng)面的彈性、柔韌性，改善外觀功能，甚至在部分創(chuàng)面修復(fù)中，雙層人工真皮可直接覆蓋暴露的骨、肌腱，替代傳統(tǒng)皮瓣移植手術(shù)。在面積較大的皮膚缺損創(chuàng)面上使用人工真皮可早期封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面體液包括水及血漿蛋白等丟失，從而減少機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)消耗。同時人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不僅皮片成活率高，而且供皮區(qū)愈合快、損傷小、瘢痕形成輕，相對于皮瓣移植手術(shù)，其時間短、麻醉風(fēng)險低[9-12]。

3.3 注意事項

雙層人工真皮作為新型創(chuàng)面修復(fù)材料，雖然其具有一定優(yōu)勢，但其價格較高；術(shù)中清創(chuàng)一定徹底，術(shù)后應(yīng)規(guī)律抗炎，預(yù)防感染；創(chuàng)面換藥應(yīng)及時；病情穩(wěn)定后及時二次手術(shù)植皮修復(fù)創(chuàng)面。雖然有報道創(chuàng)面可自行愈合，但其面積一般較小，且愈合時間較長，再植術(shù)后如創(chuàng)面長期不愈合，則對再植后患指（趾）功能恢復(fù)極為不利。

綜上所述，筆者認(rèn)為在伴大面積皮膚、皮下組織缺損的再植中，一期應(yīng)用雙層人工真皮修復(fù)創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，可極大降低手術(shù)風(fēng)險，提高再植成活率，改善再植術(shù)后外觀及功能，同時可有效降低患者的綜合住院周期及治療費(fèi)用，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。