舒海林

（萬年縣第二人民醫(yī)院，江西 上饒 335504）

胸腰椎骨折屬于常見的脊柱損傷，是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)的連續(xù)性破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腰部劇烈疼痛、活動(dòng)受限等癥狀的一類骨折[1]。青壯年胸腰椎骨折患者多是由于高能量損傷（如發(fā)生車禍、從高處墜落等）所致，而老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，其胸腰椎骨折多是由于滑倒或摔倒等低暴力損傷所致。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折是指易發(fā)生移位或復(fù)位后易再次移位的一類胸腰椎骨折。不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者脊柱的破壞程度較大，易出現(xiàn)脊柱后凸畸形、胸腰椎劇烈疼痛及脊神經(jīng)損傷等情況[2]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)對(duì)矯正椎體畸形有良好的效果，但術(shù)中需要較大范圍地剝離椎旁肌肉，易對(duì)肌肉造成損害，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部肌肉僵硬等后遺癥[3]。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在不穩(wěn)定性胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛。本文主要是探討用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的效果及對(duì)患者Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年8 月至2020 年8 月我院收治的79 例不穩(wěn)定性腰椎骨折患者的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署了自愿參與本研究的書面協(xié)議；病情符合不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無手術(shù)禁忌證；無嚴(yán)重的脊神經(jīng)損傷；年齡≥18 歲。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他部位骨折；患有重度骨質(zhì)疏松癥；存在重度營(yíng)養(yǎng)不良；處于妊娠期。按照手術(shù)方法的不同將其分為A 組（n=38）與B 組（n=41）。在A 組38 例患者中，有男18 例，女20 例；其年齡為23 ～57 歲，平均年齡為（38.95±7.88）歲；致傷原因：重物擊傷患者有10 例，高墜跌落致傷患者有12 例，交通事故致傷患者有16 例。在B 組41例患者中，有男22 例，女19 例；其年齡為22 ～59 歲，平均年齡為（40.22±7.95）歲；致傷原因：重物擊傷患者有14 例，高墜跌落致傷患者有13 例，交通事故致傷患者有14 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)A 組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取平臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。麻醉起效后將其體位變?yōu)楦┡P位，保持胸腹部懸空。在C 型臂X 線機(jī)下定位骨折的椎體。對(duì)頂向前按壓骨折椎體的棘突部位，完成骨折椎體的復(fù)位。以骨折椎體為中心，向上、下各延伸2 cm，在棘突處作一個(gè)豎向切口，剝離棘突和橫突上的椎旁肌，顯露骨折椎體上下各1 cm 的橫突基底及上下關(guān)節(jié)突匯合處。確定進(jìn)針點(diǎn)，測(cè)量釘?shù)赖拈L(zhǎng)度。依次置入4枚椎弓根螺釘，安裝固定棒，撐開壓縮的椎體，矯正骨折椎體的后凸畸形，直至椎間隙恢復(fù)正常的高度。待復(fù)位效果滿意后，擰緊螺帽，置管引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)B 組患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取平臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。麻醉起效后將其體位變?yōu)楦┡P位，保持胸腹部懸空。在C 型臂X 線機(jī)下定位骨折的椎體。在C 型臂X 線機(jī)的輔助下，用4 枚克氏針標(biāo)記出骨折椎體上下相鄰的椎體，行豎向牽引，對(duì)頂向前按壓骨折椎體的棘突部位，完成骨折椎體的復(fù)位。復(fù)位成功后，用空心穿刺針向椎弓根部位進(jìn)行穿刺，插入導(dǎo)針，置入多級(jí)穿刺擴(kuò)張?zhí)淄?。擴(kuò)張釘?shù)?。?jīng)擴(kuò)張通道擰入椎弓根螺釘，安裝固定棒，撐開壓縮的椎體，矯正骨折椎體的后凸畸形，直至椎間隙恢復(fù)正常的高度。待復(fù)位效果滿意后，擰緊螺帽，完成手術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后14 d 指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌鍛煉，在肌力達(dá)到三級(jí)后，可練習(xí)行走。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中失血量。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如感染、神經(jīng)根損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)等）的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的ODI 評(píng)分[5]。ODI 包括疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走等指標(biāo)，患者的評(píng)分越高表示其胸腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

B 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于A 組患者，其術(shù)中失血量少于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)中失血量（mL）A 組（n=38） 77.25±8.59 8.04±1.32 10.52±1.45 260.57±28.43 B 組（n=41） 66.34±5.67 4.56±0.89 7.68±1.07 90.25±9.84 t 值 6.709 13.830 9.955 36.113 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后ODI 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的ODI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且B 組患者的ODI 評(píng)分顯著低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI 評(píng)分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI 評(píng)分的比較（分，± s ）

注：* 與同組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月A 組（n=38） 78.56±7.21 30.89±5.24*B 組（n=41） 78.04±8.04 24.84±5.65*t 值 0.302 4.924 P 值 0.764 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.32%，A 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為31.58%，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

胸腰椎骨折可引起脊柱后凸畸形、胸腰部劇烈疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，部分患者還可發(fā)生脊神經(jīng)損傷[6]。胸腰椎骨折可分為穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折兩類。目前臨床上對(duì)不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者多進(jìn)行急診手術(shù)，目的是消除脊髓壓迫，減輕脊神經(jīng)損傷，恢復(fù)椎管的正常容量，矯正骨折椎體的后凸畸形，維持骨折椎體的穩(wěn)定性，促進(jìn)胸腰椎功能的恢復(fù)[7]。用傳統(tǒng)的切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療此病雖然療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后的并發(fā)癥較多，不利于其術(shù)后恢復(fù)，且部分患者還會(huì)出現(xiàn)一些后遺癥（如胸腰部肌肉僵硬）。近年來隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在不穩(wěn)定性胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛。在C 型臂X 線機(jī)的輔助下行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，可顯著提高手術(shù)操作及定位傷椎的精準(zhǔn)性，且術(shù)中無需過度暴露傷椎，能顯著減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。研究指出，行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后腰背部酸痛、僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[8]。此外，該手術(shù)還針對(duì)不同的終板損傷有不同的治療方法。針對(duì)上終板損傷患者，先在遠(yuǎn)端固定螺釘，后在近端固定螺釘；針對(duì)下終板損傷患者，先在近端固定螺釘，后在遠(yuǎn)端固定螺釘[9]。本研究的結(jié)果顯示，B 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于A 組患者，其術(shù)中失血量少于A 組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，且B 組患者的ODI 評(píng)分顯著低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與張豪偉[10]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能減少其術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥，縮短其手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)其胸腰椎功能的恢復(fù)。