雷 振，應(yīng) 冰

（廣水市第一人民醫(yī)院，湖北 隨州 432700）

股骨粗隆間骨折是臨床骨科的一種常見(jiàn)病。其發(fā)病原因主要是下肢突然扭轉(zhuǎn)、劇烈外展或內(nèi)收，或股骨粗隆受到直接外力撞擊。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨粗隆間骨折患者占全部骨折患者的3% ～4%，占髖關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊呖倲?shù)的35% ～46%[1-2]。老年人是股骨粗隆間骨折的主要發(fā)病人群。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，其骨質(zhì)疏松的情況會(huì)逐漸加劇，在跌倒或受到外力撞擊時(shí)易發(fā)生股骨粗隆間骨折。目前臨床上對(duì)此病患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。由于多數(shù)股骨粗隆間骨折患者均為老年人，其體質(zhì)較差，各器官的功能逐漸減退，加之多患有基礎(chǔ)疾病，因此其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究指出，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其選擇一種安全、有效的麻醉方式能顯著降低其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利實(shí)施[3-4]。對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施全身麻醉雖然效果較好，但麻醉藥的用量較大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，患者易出現(xiàn)呼吸抑制、術(shù)后蘇醒延遲等情況。近年來(lái)，周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)在股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用，并取得了良好的效果。行高位髂筋膜間隙阻滯時(shí)，以髂筋膜間隙為潛在間隙，以前筋膜為髂筋膜，以髂腰肌為后壁，可將延伸到髂筋膜的三條重要支配神經(jīng)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)完全阻滯，進(jìn)而可起到顯著的局部鎮(zhèn)痛作用。研究指出，應(yīng)用超聲定位可提高周?chē)窠?jīng)阻滯的安全性和成功率[5-6]。本文主要是探討超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者體位改變時(shí)鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是我院2019 年1 月至2020 年1 月收治的老年股骨粗隆間骨折患者100 例。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療（如內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）的指征；年齡≥60 歲；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)手術(shù)或麻醉不耐受；合并有嚴(yán)重的心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾?。徊v資料缺失或中途退出本研究。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各有患者50 例。對(duì)照組患者的年齡為61 ～78 歲，平均年齡為（68.21±2.56）歲；其體質(zhì)指數(shù)為20 ～26， 平均體質(zhì)指數(shù)為（24.56±2.13）；其手術(shù)時(shí)間為78 ～143 min，平均手術(shù)時(shí)間為（85.34±8.33）min ；其中，男性患者有27 例，女性患者有23 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有29 例，為Ⅱ級(jí)的患者有21 例。觀(guān)察組患者的年齡為61 ～78 歲，平均年齡為（68.56±2.78）歲；其體質(zhì)指數(shù)為20 ～26，平均體質(zhì)指數(shù)為（24.45±2.44）；其手術(shù)時(shí)間為75 ～141 min，平均手術(shù)時(shí)間為（86.78±8.12）min ；其中，男性患者有26 例，女性患者有24 例；ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者有30 例，為Ⅱ級(jí)的患者有20 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)中對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的靜脈麻醉，方法是：入室前半小時(shí)內(nèi)為患者靜脈注射50 mg 的氟比洛芬酯注射液。進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開(kāi)通靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征。為其靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 ～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，置入喉罩并連接呼吸機(jī)，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中為其靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚進(jìn)行維持麻醉。術(shù)中對(duì)觀(guān)察組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯，方法是：進(jìn)入手術(shù)室后，為患者開(kāi)通靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征。協(xié)助其取仰臥體位，采用超聲探頭定位其患側(cè)髂前上棘。將探頭置于髂前上棘與肚臍的連線(xiàn)上，識(shí)別髖筋膜、髂肌、髂前上棘、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌等。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將髖筋膜刺破，確保針尖位于髂筋膜下。向髂筋膜下注入2 mL 的生理鹽水，待確認(rèn)無(wú)異常后注入0.33%的羅哌卡因30 mL。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí)、給藥半小時(shí)后及手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)，分別比較兩組患者的面部表情評(píng)分法（FPS）評(píng)分及生命體征（包括心室率和平均動(dòng)脈壓）。FPS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越強(qiáng)烈。比較兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用% 表示，分別用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)FPS 評(píng)分的比較

術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí)、給藥半小時(shí)后及手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)，觀(guān)察組患者的FPS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)FPS 評(píng)分的比較（分，± s ）

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)FPS 評(píng)分的比較（分，± s ）

組別 術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí) 給藥半小時(shí)后 手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)對(duì)照組（n=50） 4.84±0.72 3.95±0.76 5.12±0.65觀(guān)察組（n=50） 2.74±0.63 1.44±0.34 2.67±0.45 t 值 15.521 21.317 21.913 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí)、給藥半小時(shí)后及手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)，觀(guān)察組患者的心室率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（± s）

指標(biāo) 組別 術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí) 給藥半小時(shí) 手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)心室率（次/min）對(duì)照組（n=50） 92.84±7.72 79.95±6.76 84.12±6.65觀(guān)察組（n=50） 68.74±6.63 67.44±02.34 76.67±4.45 t 值 16.746 12.366 6.584 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí) 給藥半小時(shí) 手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHg）對(duì)照組（n=50） 102.84±5.72 87.95±2.76 82.12±4.65觀(guān)察組（n=50） 94.74±3.63 83.44±2.34 70.67±1.42 t 值 8.454 8.813 16.652 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀(guān)察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.00%（其中有1 例患者發(fā)生穿刺部位血腫），對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.00%（其中有5 例患者發(fā)生頭暈，有5例患者發(fā)生惡心）。觀(guān)察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體。老年股骨粗隆間骨折患者多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，加之股骨粗隆間骨折手術(shù)持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中的出血量較多，因此患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要注意保持其生命體征的穩(wěn)定[7-10]。老年人機(jī)體的功能逐漸減退，其對(duì)麻醉劑和創(chuàng)傷的耐受程度均有所下降[11-12]。因此，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其選擇一種合適的麻醉方案至關(guān)重要[13-14]。髂筋膜間隙是人體的一個(gè)潛在腔體，其前緣為髂筋膜，后緣為髂腰肌，骼筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。髂筋膜間隙腹側(cè)面由闊筋膜和髂筋膜覆蓋，當(dāng)穿刺針經(jīng)過(guò)這兩層筋膜時(shí)均會(huì)出現(xiàn)明顯的落空感，即阻力消失感，之后穿刺針可到達(dá)骼筋膜間隙。而股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行，因此行髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[15-16]。筆者認(rèn)為，對(duì)行外科手術(shù)的股骨粗隆間骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）定位清晰、準(zhǔn)確。2）操作遠(yuǎn)離股動(dòng)、靜脈，安全性較高。3）操作簡(jiǎn)單，用鈍的穿刺針就能完成穿刺操作。4）藥物易擴(kuò)散到髂筋膜間隙，對(duì)周?chē)窠?jīng)有明顯的阻滯作用。5）整個(gè)麻醉過(guò)程均為無(wú)菌操作，可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[17-18]。

本研究的結(jié)果顯示，術(shù)中搬動(dòng)患者至手術(shù)床時(shí)、給藥半小時(shí)后及手術(shù)結(jié)束再次搬動(dòng)患者至推車(chē)時(shí)，觀(guān)察組患者的FPS 評(píng)分、心室率和平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，對(duì)行外科手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下高位髂筋膜間隙阻滯能顯著提高其體位改變時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，維持其術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，且麻醉的安全性較高。