鮑鑫 翟婧捷 劉慧敏 張郡主 李秋實

固定修復(fù)是臨床上常見的牙體缺損和牙列缺損的修復(fù)方法，貼面、嵌體、高嵌體、全冠、樁核冠、固定橋是其常用的修復(fù)形式，其中全冠和固定橋是固定修復(fù)體的兩種主要類型。牙菌斑是慢性牙齦炎最主要的致病因素，有多種因素可以促進菌斑的堆積，如不良修復(fù)體，食物嵌塞等[1]。由不良修復(fù)體引起的牙齦炎即固定修復(fù)體致齦緣炎，是固定修復(fù)體修復(fù)后較為常見的問題，表現(xiàn)為修復(fù)體齦邊緣處牙齦組織的充血、水腫、疼痛等。如果固定修復(fù)體粘固后出現(xiàn)問題是很難解決的，一般都需要拆除后重新制作，不僅給患者造成不必要的痛苦和損失，而且也會占用醫(yī)生較長的椅旁工作時間。因此，預(yù)防其發(fā)生尤為重要。本文對于導(dǎo)致天然牙支持的固定修復(fù)體齦緣炎的幾種病因進行了綜述。

1.修復(fù)體邊緣位置

固定修復(fù)體齦邊緣位置的設(shè)計和制作對牙周組織的健康至關(guān)重要，當(dāng)修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度時會導(dǎo)致基牙發(fā)生牙齦炎等牙周組織疾病，影響牙周組織健康及美觀[2，3]。因此，許多學(xué)者認為，齦上邊緣的修復(fù)體更有利于牙周組織的健康[4]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，不適當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備和違反生物學(xué)寬度會導(dǎo)致牙齦厚度發(fā)生變化，可能會從厚齦生物型轉(zhuǎn)變?yōu)楸↓l生物型，因為薄齦生物型對牙齦退縮的敏感性更高，因此應(yīng)盡可能將修復(fù)體邊緣的位置放置于齦上[5]。而對于修復(fù)體邊緣必須放在齦下的情況有以下幾種，齲壞或楔形缺損位于齦下，鄰接區(qū)到達齦嵴處齦距離低導(dǎo)致固位力不足，前牙有美觀需求等。這些情況下修復(fù)體邊緣應(yīng)盡量遠離結(jié)合上皮，邊緣應(yīng)不超過齦緣下0.5 mm，確保修復(fù)體邊緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x不少于3 mm[6]，減少對牙齦的刺激。

也有研究認為除了齦邊緣的位置之外，還存在著未知因素對牙周組織的健康產(chǎn)生影響，對于口腔衛(wèi)生可接受的患者，齦下邊緣并不是關(guān)鍵因素[7]。局部牙周組織炎癥的存在與每個受試者的金屬烤瓷冠的數(shù)量和冠的邊緣適合性差呈正相關(guān)[1]。

2.修復(fù)體邊緣適合性

修復(fù)體邊緣適合性是指修復(fù)體邊緣與預(yù)備體終止線之間間隙的大小，會直接影響修復(fù)體的成功率。不理想的邊緣適合性不僅會引起基牙齲壞，同時也會影響基牙的牙周健康，是導(dǎo)致修復(fù)體齦緣炎的重要因素[8，9]。Holmes等將邊緣適合性分為水平邊緣間隙、垂直邊緣間隙及絕對邊緣間隙等[10，11]，其中，絕對邊緣間隙包括了水平及垂直兩個方面，被認為是評估邊緣適合性的最佳參數(shù)[12]。美國牙科學(xué)會建議采用傳統(tǒng)的水門汀粘接金合金修復(fù)體后，間隙應(yīng)小于40 μm，但目前臨床上很難達到這個標(biāo)準(zhǔn)[13]?，F(xiàn)在，多數(shù)文獻中將絕對邊緣間隙不超過120 μm作為標(biāo)準(zhǔn)[14]，60 μm～120 μm的邊緣間隙在臨床上是可以接受的[15]。有研究表明，當(dāng)存在垂直邊緣縫隙時會形成懸突或者間隙，不僅促進牙菌斑積聚，促使非破壞性齦下菌群轉(zhuǎn)變?yōu)槠茐男跃海黾泳咧刑囟ǖ难乐懿≡w，革蘭氏陰性菌增加，產(chǎn)黑色素桿菌，螺旋體比例增加，同時也會破壞生物學(xué)寬度[16]。有多種因素可以影響修復(fù)體的邊緣適合性，進而也會相應(yīng)的導(dǎo)致齦緣炎的發(fā)生。

2.1 邊緣類型 固定修復(fù)體齦邊緣處的牙體預(yù)備形式是影響修復(fù)體邊緣適合性的主要因素。在固定修復(fù)體中，較為常見的牙體預(yù)備邊緣類型主要分為兩類，垂直邊緣終止線和水平邊緣終止線，其中前者包括刃狀邊緣和羽狀邊緣，后者包括斜面肩臺、無角肩臺和有角肩臺。刃狀邊緣所需要預(yù)備的牙體組織少，修復(fù)體邊緣強度不足，如果修復(fù)體想要獲得足夠的強度，需要增加厚度，這使得修復(fù)體的表面突度增加，不利于基牙的牙周健康[17]。有研究表明，對于全瓷冠牙體預(yù)備邊緣，臨床多數(shù)采用內(nèi)線角圓鈍的有角肩臺（即圓角肩臺）或無角肩臺[12，18]。但根據(jù)材料及制作工藝的不同，對這兩種方式的選擇也不同。對于CAD/CAM方法制作的鈷鉻合金內(nèi)冠來說，圓角肩臺的邊緣及內(nèi)部適合性優(yōu)于無角肩臺[19]。而對于全瓷冠來說，相比于圓角肩臺，無角肩臺的修復(fù)體具有更好的內(nèi)部及邊緣適合性[12，20]。而近年來，生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)（biologically oriented preparation technique，BOPT）漸漸受到了學(xué)者們的關(guān)注，它以無肩臺牙體預(yù)備和齦溝內(nèi)上皮預(yù)備為基礎(chǔ)，調(diào)整臨時修復(fù)體來塑形軟組織，然后將此形態(tài)精確復(fù)制到永久修復(fù)體之上，以達到符合生物學(xué)原則的固定修復(fù)技術(shù)[21]。有些研究證明使用BOPT制備的基牙上的固定修復(fù)體相較于其他牙體預(yù)備形式，有良好的牙周表現(xiàn)，基牙的牙齦厚度及邊緣穩(wěn)定性有提高[22]。其較適合應(yīng)用于前牙的美學(xué)修復(fù)、垂直向破壞較多的基牙及釉牙骨質(zhì)界受損的修復(fù)[23]。

2.2 粘接劑種類 粘接劑作為固定修復(fù)體和牙齒預(yù)備體之間的介質(zhì)，是影響邊緣適應(yīng)性的重要因素[24]?，F(xiàn)臨床較為常用的固定修復(fù)體粘接劑種類有：樹脂類、玻璃離子型、樹脂增強型玻璃離子、磷酸鹽類。粘接劑有以下幾個因素可以影響邊緣適合性。①流動性。如對于樹脂類粘接劑，較高的粘滯度會導(dǎo)致粘固后修復(fù)體浮升，會影響邊緣適合性。在全瓷冠的粘接中，低粘度高流動性的樹脂類粘接劑被廣泛應(yīng)用[25]。②粘固前間隙。如果修復(fù)體邊緣與牙體之間過于緊貼，粘接時不能釋放粘接劑的液體靜壓力，使修復(fù)體不能完全就位，間隙增加，邊緣適合性反而會變差[26]。美國牙科協(xié)會建議磷酸鋅水門汀的膜厚不大于25 μm[14]，而在臨床上是很難達到的。有些研究者認為粘接劑的厚度在31 μm～38 μm之間較為合適[27]。

2.3 修復(fù)體材料 修復(fù)體內(nèi)冠的材料會對口腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，同時也會對牙周組織產(chǎn)生不同程度的刺激。①烤瓷鑄造合金是傳統(tǒng)的冠修復(fù)材料，包括非貴金屬合金及貴金屬合金。非貴金屬合金生物相容性較差，長期處在口腔環(huán)境下易發(fā)生腐蝕而向牙齦釋放離子產(chǎn)生刺激作用，從而導(dǎo)致牙齦炎癥的發(fā)生[28]。另外非貴金屬合金的熔點范圍大，鑄造過程中會發(fā)生氧化，通常會有邊緣收縮不密合、邊緣間隙增加等現(xiàn)象[29]，邊緣適合性不理想。②貴金屬合金耐腐蝕，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，生物相容性理想。此外，與鈷鉻合金烤瓷冠相比，其具有更好的邊緣適合性[30]和更少的附著菌斑，牙齦炎癥的發(fā)生率相對較低[31]。③氧化鋯全瓷材料表面粗糙度相對較低，菌斑不易附著且具有良好的生物相容性，對牙周組織的影響較小[31，32]。此外，研究表明CAD/CAM氧化鋯全瓷冠的邊緣適合性好于鈷鉻合金冠和鈷鉻烤瓷冠[33]，且與傳統(tǒng)方法相比，CAD/CAM全瓷冠在減少炎癥反應(yīng)、維持牙周健康和口腔衛(wèi)生等方面提供了更好的效果[34]。因此，在經(jīng)濟條件允許的情況下，應(yīng)盡可能選擇全瓷冠或貴金屬烤瓷冠，因其具備更佳的生物相容性，同時也能獲得更好邊緣適合性，有利于牙周組織的健康。

3.醫(yī)源性因素

在修復(fù)過程中醫(yī)生操作不當(dāng)會對牙周組織產(chǎn)生損傷，為固定修復(fù)體致齦緣炎造成隱患。此外，由技師制作完成的修復(fù)體如果形態(tài)不良，也會導(dǎo)致齦緣炎[35]。

3.1 醫(yī)生操作①牙體預(yù)備過程中，切削車針可能損傷齦溝上皮，對于齦下邊緣的預(yù)備體尤為常見[36]。②排齦線在齦溝中放置時間太久會對牙齦組織細胞造成損傷，也會增加牙齦炎發(fā)生的可能性[37]，盡量將排齦的整個過程控制在10分鐘左右。③修復(fù)體粘接時，粘接劑進入齦溝深處會很難去除，殘留的粘接劑會直接刺激牙齦[38，39]，增加發(fā)生牙齦炎的可能性。④決定臨時修復(fù)體成功的主要因素是可接受的垂直邊緣間隙。提高臨時修復(fù)體的邊緣適合性，可以有效地避免牙菌斑的積累，從而保持牙齦健康，同時保護牙髓免受化學(xué)、細菌和熱損傷[40]。明顯的垂直邊緣缺陷會導(dǎo)致牙齦退縮、組織炎癥和牙本質(zhì)敏感[41]。

3.2 技師制作①軸面外形欠佳。突度不足時食物會撞擊牙齦引發(fā)牙齦炎，突度過大時食物不能與牙齦接觸，牙齦失去生理性按摩同樣也會造成牙齦炎。②咬合面的形態(tài)恢復(fù)不當(dāng)時，缺少邊緣嵴及溢出溝，牙尖斜度過陡，接觸區(qū)形態(tài)恢復(fù)不良時都會導(dǎo)致食物嵌塞[42]，而長期的食物嵌塞，食物壓迫牙周組織會引起牙齦炎癥，甚至牙周組織的破壞[43]。

4.患者自身因素

患者的局部口腔環(huán)境和全身狀況都會對固定修復(fù)體致齦緣炎的發(fā)生產(chǎn)生影響。

4.1 局部口腔環(huán)境 健康的牙周環(huán)境是修復(fù)治療的前提，對于修復(fù)前患有牙齦炎或牙周炎的患者應(yīng)予以系統(tǒng)牙周治療，獲得健康的局部口腔環(huán)境后才可以進行修復(fù)治療。在修復(fù)治療后，也應(yīng)該維持良好的牙周健康，才會保證修復(fù)體長久的成功率。因此，良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對于固定修復(fù)體的預(yù)后尤為重要，有學(xué)者認為口腔衛(wèi)生差是固定修復(fù)后牙齦出血的最關(guān)鍵因素[44]，不良的口腔環(huán)境會促進固定修復(fù)體致齦緣炎的發(fā)生。因此，醫(yī)生應(yīng)對患者進行修復(fù)前和修復(fù)后的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加強患者日?？谇唤】稻S護[45]。

此外，術(shù)前評估牙齦生物型非常重要，影響修復(fù)治療后的效果。違反生物學(xué)寬度以及不適當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備，都可能會導(dǎo)致軟組織厚度的改變[34]。有研究證實，隨著時間的推移，厚齦生物型可能會因修復(fù)體治療而改變?yōu)楸↓l生物型[46]。因此，固定修復(fù)體定期復(fù)查時應(yīng)增加對牙齦生物型的關(guān)注，盡早預(yù)防牙周疾病的出現(xiàn)。

4.2 全身系統(tǒng)性疾病及其他因素 有研究表明，牙周病發(fā)生受年齡、吸煙、糖尿病和社會經(jīng)濟狀況等因素的影響[47，48]，牙周炎和糖尿病之間存在雙向關(guān)系[49]。另外也有研究證實吸煙者的牙周病更嚴重，且對牙周治療的反應(yīng)較差，與非吸煙者相比，吸煙者在非手術(shù)牙周治療后的探診深度和附著喪失改善較少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[50]。因此，暴露在糖尿病，吸煙等因素下的患者，牙周病發(fā)生的概率相對增加，進而導(dǎo)致固定修復(fù)體致齦緣炎的發(fā)生概率相對增加，醫(yī)生應(yīng)該更加注重對這兩類患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

綜上所述，有多種原因可以導(dǎo)致固定修復(fù)體齦緣炎，進而影響了修復(fù)體的成功率，應(yīng)該引起足夠的重視。我們根據(jù)以上病因總結(jié)了表格作為參考（見表1），在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)該盡量規(guī)避這些病因，根據(jù)患者的情況進行合理的設(shè)計及精心操作，協(xié)助患者選擇適合的材料，同時開展好口腔衛(wèi)生宣教，延長固定修復(fù)體的使用壽命。

表1 :