張立豐， 馬保新

(廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科， 福建 廈門 361004)

隨著我國人口結構的變化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出現(xiàn)多種心肺等疾病，加之骨質疏松及重要器官功能的退化，常發(fā)生骨折。其中常見的類型是上肢骨折。患者常因合并心臟和呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能的衰退，加之慢性病，導致在麻醉和手術中風險性增加。在麻醉的選擇上，既要保護重要臟器的功能，又要將手術應激降至最低，因此對老年患者的麻醉方法選擇尤為重要[1]。目前臨床上由于超聲的普及，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為主要方式，但臂叢神經(jīng)阻滯方式多樣而且會容易引起神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥，因而其在老年患者上肢手術中的應用有待進一步研究和完善。為此，本研究探討老年患者的膈肌功能在超聲引導下鎖骨上復合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時的變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年3月至2020年9月，選取我院接受右側上肢手術的60例患者，年齡65～79歲，ASA Ⅱ～Ⅲ 級。根據(jù)隨機數(shù)字表法簡單隨機分為鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯組(S組)和鎖骨上復合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組(C組)。家屬及患者知情同意，醫(yī)學倫理委員會認可。納入條件：① 達到上肢骨折臨床標準；②經(jīng)過X線影像學檢查驗證；③達到手術指征；④均知曉和同意本次實驗，并簽署相關文件。排除條件：①與上肢骨折診斷不相符者；臨床影像學檢查不支持診斷者；②重要臟器嚴重受損；③在精神或認知功能存在障礙者；④有外周神經(jīng)功能異常的患者；⑤操作部位有局部感染及存在全身感染者；⑥有對本研究中所用相關藥物存在過敏者。

1.2麻醉方法:所有患者在術前執(zhí)行常規(guī)禁食和禁飲，進入手術室后監(jiān)測行NIBP、ECG和SpO2等監(jiān)測，開放和保持通暢的外周靜脈通路。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯組(S組)：患者采用體位為平臥，在對手術位置等相關信息核對后，在鎖骨周圍皮膚行消毒和鋪巾，超聲探頭先用足量耦合劑涂抹后用無菌護套進行保護。探頭選用線性(頻率：10～13MHz，美國索諾聲有限公司，索諾聲超聲M-Edge ultrasound system)。操作過程中先選擇位置在鎖骨上，并保持探頭與長軸平行于鎖骨長軸，在冠狀斜位切面，尋找鎖骨下動脈(規(guī)律跳動、輕壓不變形，必要時通過多普勒明確)，在動脈外側可見呈高回聲的臂叢，在下方識別下方的第一肋骨和胸膜。注射藥物采用平面內進針(由外側向內側)，在臂叢與第一肋間先注射少許局麻藥，而后行臂叢內部的多點注射，共注射平行的羅哌卡因(濃度為0.33%)。鎖骨上復合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組(C組)：其中鎖骨上臂叢阻滯方法見上，注射羅哌卡因劑量為10mL，濃度為0.33%。鎖骨下臂叢阻滯：患者采用體位為平臥，在對手術位置等相關信息核對后，在鎖骨周圍皮膚行消毒和鋪巾，超聲探頭先用足量耦合劑涂抹后用無菌護套進行保護。探頭選用線性(頻率：10～13MHz)。先掃描喙突下方偏內側，通過超聲掃描識別胸肌、胸膜和腋動脈，以及神經(jīng)束。注射藥物采用平面內進針(由頭側向尾側)，進針從探頭近頭側端開始，至腋動脈后方和后束附近，先緩慢回抽無血后再緩慢注射10mL的羅哌卡因(濃度為0.33%)，采用同樣的方法再在腋動脈的外側和外側束周圍注射10mL的羅哌卡因(濃度為0.33%)，在超聲顯示下可見在神經(jīng)和腋動脈周圍局麻藥物的擴散。膈肌移動度的超聲測量：患者取半臥位，叮囑患者平靜呼吸，采用低頻超聲探頭(3～5MHz)，先選擇的位置在右肋緣下與鎖骨中線的交界處，將探頭傾斜方向偏向頭側，與冠狀面約成30度角，在超聲下識別膽囊、下腔靜脈和膈肌(高亮曲線，以肝臟為聲窗)，為獲取膈肌穹窿頂端的最高點(從膈肌到體表的最長距離)需將探頭向上抬高。在M型超聲模式下，對患者平靜呼吸時膈肌移動度予以監(jiān)測，做好記錄，當可見穩(wěn)定的膈肌運動波形，應及時將畫面凍結，并對3個連續(xù)的波形振幅予以測量，計算其平均值作為最終結果。指導患者呼吸時用力，采集膈肌運動情況，當波形穩(wěn)定后將畫面凍結，選擇3個連續(xù)波形測定，計算平均值最為最終結果[2]。兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，均給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，右美托咪定先行負荷劑量0.5μg/kg，隨后以0.5μg·kg-1·h-1的速度微量泵靜脈泵注，至手術結束。

1.3手術及觀察指標:觀察指標：①記錄注射局麻藥后臂叢神經(jīng)分支臂叢中神經(jīng)根(C5-C8,T1)的感覺阻滯起效時間，完成阻滯后，嚴格按照針刺法流程對C5～T1支配的范圍進行痛覺測量，以左側肢體相同區(qū)域為參考，評估右側上肢神經(jīng)根支配范圍的痛覺。每次測試間隔2min，直至5支神經(jīng)根支配區(qū)域的痛覺都減退的時間，運動阻滯起效時間主要指的是阻滯結束與肩關節(jié)無法與床面抬離的時間間隔。感覺阻滯鎮(zhèn)痛的效果可通過針刺法來測定:0分，存在刺痛;1分，，但有觸覺;2分，刺痛和觸覺均消失。②記錄膈肌麻痹程度和麻痹率：運用M型超聲測量不同時段(阻滯前和阻滯后30min)兩組患者右側膈肌分別在平靜與用力呼吸狀態(tài)下的移動度，膈肌麻痹評估主要依據(jù)的是膈肌移動變化情況，(與麻醉前相比較，當膈肌移動度降低幅度≥25%，膈肌部分麻痹的診斷成立；膈肌移動度降低幅≥75%、膈肌沒有運動或運動呈矛盾狀態(tài)，膈肌完全麻痹的診斷成立)并對膈肌麻痹程度行分級(0級-未麻痹、1級-部分麻痹和2級-完全麻痹)和計算相應的膈肌麻痹率。③記錄各組神經(jīng)阻滯的感覺阻滯持續(xù)時間，即阻滯結束與患者自覺切口疼痛的時間間隔，運動阻滯持續(xù)時間即阻滯結束與患者可活動肩關節(jié)的時間間隔。④記錄血氧下降、呼吸困難、氣胸、誤入血管(回抽有血)、局麻藥中毒癥狀、霍納氏綜合征、術后術側肢體感覺及運動異常等不良反應。

2 結 果

所有患者手術成功，無1例需要追加阻滯或改全麻。

2.1兩組患者一般情況的比較，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組患者感覺阻滯、運動阻滯的起效時間和持續(xù)時間的比較，詳見表2。

表2 兩組患者感覺阻滯運動阻滯的起效時間和持續(xù)時間的比較

與C組相比，S組運動阻滯起效用時明顯較短，組間差異P<0.05，在麻醉操作、感覺阻滯起效與持續(xù)用時、運動阻滯持續(xù)用時方面兩組差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者阻滯30min后不同呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度的比較具體數(shù)據(jù)比較，詳見表3。

表3 兩組患者阻滯30min后不同呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度的比較

對膈肌麻痹程度按照等級資料行Mann-Whitney檢驗，結果顯示兩種呼吸狀態(tài)下，與C組相比，膈肌麻痹率在S組中明顯增高(P<0.05)。

2.4兩組患者均在神經(jīng)阻滯下完成手術，手術期間未對麻醉方案進行調整與更改。隨訪患者并發(fā)癥情況，結果顯示兩組均無氣胸、肢體感覺障礙及運動障礙等發(fā)生。

3 討 論

隨著我國人口結構的變化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出現(xiàn)自身器官功能退化和骨質疏松，有較高的骨折發(fā)生率。老年人骨折行保守治療的效果并不理想，且隨著臨床手術技術和安全性的不斷提高，臨床上患者選擇手術治療的機率日益增加[3]。上肢骨在老年患者中是較為常見的骨折發(fā)生部位，因衰老患者多合并心肺腦等疾病，會增加麻醉及手術中的風險。在麻醉的選擇上，既要保護重要臟器的功能，又要將手術應激降至最低，因此對老年患者的麻醉方法選擇尤為重要[1]。目前臨床上由于超聲的普及，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為主要方式，但臂叢神經(jīng)阻滯方式多樣而且會容易引起神經(jīng)損傷、氣胸和半膈肌麻痹等并發(fā)癥，因而其在老年患者上肢手術中的應用有待進一步研究和完善。

C5～C8與T1脊神經(jīng)前支是臂叢的主要組成部分，主要分布于上肢。臨床上常選擇臂叢阻滯作為上肢手術的麻醉方式，臂叢神經(jīng)阻滯路徑選擇時重要的考慮因素是膈肌麻痹的發(fā)生率。由于膈肌在機體呼吸中起著重要作用,呼吸肌功能中約60%以上由其承擔[4]。當膈肌發(fā)生麻痹時,會使患者的通氣功能受到影響,呼吸出現(xiàn)窘迫,進而可能使得患者的生命安全受到威脅。其中膈肌的是由膈神經(jīng)支配的，膈神經(jīng)是從頸叢中分出的重要分支，行走路徑長，從C3～C5發(fā)出后，先走行在椎前筋膜的下面，而后由外向內穿行至前斜角肌的淺面。右側頸根位置膈神經(jīng)需要在鎖骨下動脈前進行穿行操作，而后在動脈下方，走穿行至胸膜頂部的內前方，胸腔可見胸廓動脈[5]。研究顯示，膈神經(jīng)解剖結構具有一定的特殊性，其與臂叢神經(jīng)的距離處于不斷變化中，在環(huán)狀軟骨水平時最近，當?shù)陀诃h(huán)狀軟骨平面，二者間的距離逐漸增大[6]。

在臂叢阻滯各種阻滯路徑中，膈肌麻痹的發(fā)生率存在極大的差異。研究發(fā)現(xiàn)，在前中斜角肌間行臂叢阻滯時幾乎會100%地導致膈肌的麻痹;而膈肌麻痹率在鎖骨上途徑中各方報導不一致，大致為36～67%，與肌間溝途徑阻滯相比，膈肌麻痹的概率有明顯降低[7]。

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯因臂叢神經(jīng)分布集中且表淺，在超聲引導下，可直接顯示針尖的位置和注射的局部麻醉藥量的擴散情況，可以獲得較好、較快的神經(jīng)阻滯效果從而保證良好的麻醉效果同時可以減少氣胸等并發(fā)癥，在臨床上應用較為廣泛[8]。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯所引起的膈肌麻痹似乎是不可避免的，因而在臨床上日益獲得重視。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，觀察到局麻藥的注射容量與膈肌麻痹相關。通過觀察注射不同容量(分別選取10mL,15mL和20mL)局麻藥(0.375%左旋布比卡因)后膈肌麻痹情況，發(fā)現(xiàn)在10mL組未發(fā)生膈肌麻痹，15mL組有14.6%發(fā)現(xiàn)有膈肌麻痹，20mL組發(fā)現(xiàn)有29.4%發(fā)現(xiàn)有膈肌麻痹。上述研究表明膈神經(jīng)阻滯與麻醉藥物劑量密切相關，且呈現(xiàn)出劑量依賴性，通過控制局部麻醉用量能夠有效抑郁膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生[9]。因而在本研究中選擇使用10mL容量，結果與報導相一致，而大容量(如30mL)可以導致膈神經(jīng)阻滯，可能與鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時因解剖上與肌間溝的位置相近，且二者有連續(xù)的臂叢神經(jīng)鞘包裹有關。同時大容量局麻藥會導致鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時肩胛上神經(jīng)被阻滯的概率增大，進而引起肩部運動阻滯起效時間變短。

鎖骨下區(qū)域臂叢神經(jīng)的分布相對緊湊,行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可以有較快的起效時間，且神經(jīng)阻滯較為確切。理論上，在鎖骨下區(qū)域膈神經(jīng)距離臂叢阻滯位置較遠,局麻藥物不易擴散到膈神經(jīng),因而膈肌被麻痹概率較低[10]。經(jīng)喙突途徑是行鎖骨下臂叢阻滯的經(jīng)典方法,在喙突旁途徑中注射平面距離環(huán)狀軟骨較遠,且進針和注藥方向均向下,與右側的膈神經(jīng)間的距離較遠,且有第一肋骨和鎖骨的阻擋，藥物不易擴散向頭端擴散,從而膈神經(jīng)避免了被阻滯，因而在本研究中選用該方法可以有效避免阻滯膈神經(jīng)。

膈肌是重要的呼吸肌，主動用力呼吸時，吸氣量的約七成由膈肌運動產生，胸廓的運動占另外的1/4。膈肌發(fā)生麻痹時會直接影響肺功能是因為當膈肌麻痹時因導致胸腔的上下徑不能增大，進而影響肺的容積的相對增大。但膈肌麻痹往往無明顯的癥狀表現(xiàn)，缺乏特異性，其診斷方法需要借助X線、肺功能測量、膈肌肌電圖和M型超聲等方法。早期通過測量肺功能來研究膈肌的移動度。近年來，可以用M型超聲來觀察膈肌運動，以往文獻報道，采用M型超聲對膈肌振幅進行測量，顯示其與用力肺活量之間存在明顯的線性關聯(lián)，不僅如此還與呼吸力學指標高度相關[11]，且該診斷方式下能夠呈現(xiàn)出動態(tài)、連續(xù)和實時的膈肌運動幅度，有操作快捷和無創(chuàng)的優(yōu)點，具有高敏感性(93%)和特異性強(100%)，因而在臨床中得到認可[12]。在本研究中選擇右側膈肌作為臂叢阻滯時膈肌功能受影響的觀察對象，原因在于胃是空腔臟器，胃內存在的氣體會干擾和影響超聲下膈肌的顯影。此外，由于膈肌在完全麻痹狀態(tài)下因輔助呼吸肌的帶動或者對側膈肌的牽拉下會出現(xiàn)膈肌部分麻痹的假象。另外老年患者在配合上可能有所欠缺也會影響膈肌運動的測量結果。今后如果將監(jiān)測膈肌電生理變化的神經(jīng)傳導和超聲相結合，對膈肌麻痹的情況會了解得更加準確。

本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上復合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可以為患者術中提供充分鎮(zhèn)痛，有較好的麻醉效果，可有效減少膈神經(jīng)阻滯，保護患者的呼吸功能，進而有效避免上肢骨折術中老年患者的生命體征出現(xiàn)大幅波動，具有較高的安全性，對老年患者順利行上肢手術和術后康復有積極意義。