張園園， 孫淑紅， 于 樂， 宮 月， 于 波， 吉海蓮

(河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠中的一種，是指受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處。Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中比較常見的一種，是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部宮腔[1]。妊娠囊出現(xiàn)明顯的變形，并且與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。手術(shù)是治療Ⅱ型CSP的主要方式，MTX聯(lián)合清宮術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫、腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療是我科室治療Ⅱ型CSP運用較多的手術(shù)方式，均能夠獲得良好的手術(shù)效果。一些Ⅱ型CSP患者治愈后仍有再生育需求，術(shù)后卵巢功能與再次發(fā)生CSP是否受到影響成為臨床與社會備受關(guān)注的問題。鑒于此，本文將對上述三種術(shù)式治療Ⅱ型CSP對卵巢功能指標(biāo)與再次發(fā)生CSP幾率的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:將我院2018年2月至2021年1月收治的210例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》：①有停經(jīng)史(≤12周)，子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，血清B-HCG檢查結(jié)果陽性，提示早期妊娠；②CSP常無明顯臨床癥狀，部分僅有早孕反應(yīng)表現(xiàn)或先兆流產(chǎn)相似的癥狀，如輕微腹痛、停經(jīng)后間斷陰道出血等，病情嚴(yán)重者有陰道大量出血，劇烈腹痛等；③超聲檢查結(jié)果提示：宮腔、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端呈銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；彩色多普勒血流顯像：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(高速低阻血流)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后病理診斷為胚胎組織；②血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等各項檢查均未顯示異常；③臨床資料完成，能夠配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他手術(shù)造成的瘢痕子宮；②其它類型的異位妊娠；③合并其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾??；④因為藥物治療失敗而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者。本次研究均為患者自愿參與，患者均簽署知情同意書，并且本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審批、同意。通過簡單隨機分組法將其分為三組(各70例)，分別為A組、B組、C組。三組患者的一般資料進(jìn)行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。見表1。

表1 三組的一般資料

1.2方法:A組：MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療：①在超聲引導(dǎo)下完成MTX的妊娠囊內(nèi)注射：將超聲探頭經(jīng)過陰道置于陰道前、后穹窿處或側(cè)壁上，對孕囊的附著部位、孕囊大小、彩色血流信號等進(jìn)行觀察，確定最短的穿刺路徑，并避開具有血流信號處。穿刺進(jìn)針至孕囊內(nèi)先通過抽吸確定注射路徑通暢后，將50mg的MTX注射液(生產(chǎn)于澳大利亞Pfizer(Perth)Pty Limited，注冊證號H20090207)注入孕囊內(nèi)。觀察患者的動態(tài)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，待β-HCG水平下降幅度>50%時，開始進(jìn)行清宮術(shù)。②清宮術(shù)：指導(dǎo)患者采取截石體位，隨后進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾準(zhǔn)備，給予患者靜脈全麻。若患者宮頸未擴(kuò)張，使用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，使用負(fù)壓吸引在300～400mmHg負(fù)壓條件下吸出妊娠囊，在該過程中注意適當(dāng)?shù)販p壓轉(zhuǎn)動吸管并保持輕柔動作。B組：宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫法治療：①宮腔鏡清宮手術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，給予患者靜脈全麻。置入宮腔鏡進(jìn)行宮頸與宮腔的探查，確定妊娠囊的位置與大小，在宮腔鏡下使用電切環(huán)輕推妊娠囊使其與宮壁分離。若妊娠囊機化、粘連，無法與宮壁分離，則直接電切，其深度與周圍宮壁內(nèi)膜面相平。再使用負(fù)壓吸引術(shù)吸出妊娠囊。②Foley's球囊壓迫：將Foley's球囊插入宮腔，在球囊中注入生理鹽水，壓迫宮腔局部進(jìn)行止血。在術(shù)后24h內(nèi)緩慢地放出球囊中的生理鹽水，并將Foley's球囊取出。C組：腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，給予患者靜脈全麻，選擇膀胱截石位，于臍部輪下做1cm切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，并在左、右下腹分別做0.5cm切口，建立手術(shù)器械通道。進(jìn)行盆腹腔情況探查，將手術(shù)視野充分暴露，使用超聲刀將瘢痕部位粘連進(jìn)行分離，將子宮下段暴露，若該處剖宮產(chǎn)位置無明顯外凸，可聯(lián)合宮腔鏡下妊娠病灶清除，利用腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)視；若存在子宮穿孔或者周圍臟器損傷的情況，在相關(guān)技術(shù)條件支持的條件下進(jìn)行腹腔鏡下修補；若子宮下段前壁膀胱腹膜反折處膨大、凸出，呈現(xiàn)為紫藍(lán)色，在宮體內(nèi)注射6U的垂體后葉素，將腹膜反折打開，下推膀胱，使用超聲刀橫向梭形切開膨大的瘢痕妊娠處，將妊娠組織清除，進(jìn)行瘢痕組織的修剪，使用可吸收縫線進(jìn)行切口的縫合。

1.3觀察指標(biāo):①對比三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)時間。②對所有患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，對比三組術(shù)后不同時間段(6個月、12個月)的月經(jīng)周期內(nèi)激素指標(biāo)E2、FSH、LH水平及竇狀卵泡數(shù)量。激素指標(biāo)E2與FSH水平通過化學(xué)發(fā)光法檢測得到，LH水平通過酶聯(lián)免疫檢測得到，竇狀卵泡數(shù)量檢測通過B超檢查獲得，記錄雙側(cè)卵巢內(nèi)5～10mm基礎(chǔ)卵泡數(shù)，將測得雙側(cè)卵泡數(shù)據(jù)相加即竇狀卵泡數(shù)量。對比三組間在為期12個月的隨訪中再次妊娠時的CSP發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1三組的手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況:C組手術(shù)時間分別長于A組與B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組手術(shù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)時間均少于A組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組的手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況

2.2三組在術(shù)后不同時間段的激素指標(biāo)水平與竇狀卵泡數(shù)量情況:三組在術(shù)后不同時間段的激素指標(biāo)E2、FSH、LH水平、竇狀卵泡數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組在術(shù)后不同時間段的月經(jīng)周期激素指標(biāo)水平與竇狀卵泡數(shù)量情況

2.3三組在12個月隨訪內(nèi)再次妊娠時的CSP發(fā)生率:在12月隨訪內(nèi)，A組再次妊娠患者35例，B組再次妊娠患者41例，C組再次妊娠患者29例。B組再次妊娠時的CSP發(fā)生率顯著低于A組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組在12月隨訪內(nèi)再次妊娠時CSP發(fā)生情況n(%)

3 討 論

Ⅱ型CSP是一種能夠?qū)υ袐D產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的異位妊娠，一旦確診后需要及時終止妊娠。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕導(dǎo)致了原本肌層就比較薄的子宮下段肌層變得更為薄弱，缺乏正常的收縮能力，并且瘢痕周圍的血管迂曲充盈，在手術(shù)治療過程中很容易發(fā)生大出血，甚至可能威脅到孕婦的生命，而最后為了挽救其生命不得不將子宮切除。目前臨床上針對CSP尚無確切的手術(shù)方案，以徹底清除妊娠物、降低術(shù)中出血量、保留患者生物功能為主要目標(biāo)。

MTX聯(lián)合清宮術(shù)中通過MTX阻止胚胎發(fā)育，干擾胚胎細(xì)胞生長再進(jìn)行清宮術(shù)，在妊娠囊內(nèi)注射MTX能夠降低MTX的毒副作用，并且可提高妊娠囊局部的藥物濃度，加快胚胎的死亡。MTX聯(lián)合清宮術(shù)與常規(guī)清宮術(shù)相比能夠降低術(shù)中出血量，提高清宮術(shù)的安全性[2,3]。直接清宮術(shù)存在一定的盲目性，對子宮損傷相對較大，容易誘發(fā)大出血。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療可以實現(xiàn)在清晰的手術(shù)視野下進(jìn)行操作，避免宮腔盲目操作[4]。但是該種術(shù)式的操作較為復(fù)雜，手術(shù)耗時較長，進(jìn)而容易增加術(shù)中出血量，具有一定缺陷。鞏曉娜[5]等的研究顯示，與常規(guī)清宮術(shù)相比，宮腔鏡下進(jìn)行妊娠組織清除具有降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間與住院時間、縮短瘢痕愈合時間與月經(jīng)恢復(fù)時間的優(yōu)勢。表明宮腔鏡術(shù)式與常規(guī)清宮術(shù)式相比能夠降低對患者子宮的損傷程度，促進(jìn)瘢痕肌層愈合，進(jìn)而會對子宮下段瘢痕處厚度產(chǎn)生影響，在相關(guān)研究中報道子宮下段瘢痕處厚度<3mm是CSP復(fù)發(fā)的高危因素。通過本次研究可知，B組術(shù)式的術(shù)中出血量少，且術(shù)后月經(jīng)及子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)更早，表明宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療Ⅱ型CSP具有較高的安全性，且效果顯著。B組再次妊娠時的CSP發(fā)生率比A組與C組均低，表明宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療能夠降低Ⅱ型CSP術(shù)后再次妊娠時的CSP發(fā)生風(fēng)險。利用宮腔鏡能夠確保手術(shù)醫(yī)生獲得直觀清晰的手術(shù)視野，在直視下辨認(rèn)妊娠囊以及周圍的血管分布情況，準(zhǔn)確清除妊娠囊，降低術(shù)中子宮損傷程度[6]。并且在宮腔鏡術(shù)式下能夠在手術(shù)結(jié)束前明確宮腔內(nèi)有無妊娠囊組織殘留，通過修整子宮瘢痕處局部缺陷，有利于預(yù)防CSP再次發(fā)生。運用Foley's球囊壓迫進(jìn)行止血，其操作簡易，手術(shù)時間較短。Foley's球囊壓迫能夠與子宮前壁瘢痕處緊密貼合，通過均勻的壓力壓迫子宮血管促進(jìn)其收縮關(guān)閉而達(dá)到止血效果，具有確切的止血效果，可有效降低術(shù)中出血量[7]。并且Foley's球囊具有一定的可塑性與彈性，保證了子宮的正常收縮不受干擾，有利于患者術(shù)后子宮的恢復(fù)[8]。對于宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療后的患者，再次妊娠時發(fā)生CSP的風(fēng)險降低。本研究還證實三組在術(shù)后不同時間段的激素指標(biāo)E2、FSH及LH水平、竇狀卵泡數(shù)量均無顯著變化，表明MTX聯(lián)合清宮術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療與腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療在術(shù)中均不會損傷患者的卵巢功能。

綜上所述，MTX聯(lián)合清宮術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療與腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP，均不損傷患者卵巢功能，其中宮腔鏡清宮術(shù)聯(lián)合Foley's球囊壓迫治療可降低子宮損傷程度從而降低再次發(fā)生CSP風(fēng)險。