譚伊琳,遲曉艷,張 媛，趙 穎，班艷麗,張小磊,陶國偉,蔡振紅，崔保霞*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.臨床流行病學(xué)研究室，濟(jì)南 250012；2.上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 201620；3.青島市立醫(yī)院婦產(chǎn)科,青島 266071；4.濟(jì)南市中心醫(yī)院，濟(jì)南 250013)

子宮動靜脈畸形(uterine arteriovenous malformation，UAVM)是指子宮動脈與靜脈之間形成異常通道或交通支，是發(fā)生于子宮及宮旁動靜脈的一種較罕見的血管畸形性病變[1]。UAVM可分為先天性和獲得性，后者更常見，獲得性UAVM分為妊娠相關(guān)獲得性和非妊娠相關(guān)獲得性。妊娠相關(guān)獲得性UAVM通常繼發(fā)于妊娠相關(guān)事件，如正常位置妊娠及異位妊娠所致的絨毛植入、剖宮產(chǎn)、自然分娩，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后等。獲得性UAVM臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)過多，或流產(chǎn)、清宮術(shù)后持續(xù)少量或突發(fā)性大量陰道出血，有時導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需輸血治療，甚至危及生命[2-4]。但由于該疾病相對少見，且沒有公認(rèn)的治療指南，臨床醫(yī)師往往缺乏處理經(jīng)驗，存在著漏診、誤診、治療不足或過度治療等情況，增加了患者風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，通過回顧分析妊娠相關(guān)UAVM患者的臨床資料，以期為早期識別和診斷妊娠相關(guān)UAVM，正確評估患者病情，以及制定合理的診療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧分析2011年11月到2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科接受彩色多普勒超聲檢查診斷為UAVM并在婦產(chǎn)科接受相關(guān)治療及隨訪的63例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者超聲影像學(xué)顯示符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔或子宮肌壁不均勻回聲；②CDFI可見“五彩鑲嵌樣”或“湖泊樣”的豐富血流信號，動脈血流呈高速低阻型血流頻譜，靜脈血流呈動脈化頻譜，或邊緣探及規(guī)則雙向血流頻譜[5-6]。(2)患者近60d有妊娠相關(guān)病史，就診時血β-HCG仍有不同程度升高，包括早孕人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后，中孕引產(chǎn)后，疤痕處妊娠、宮角妊娠、自然分娩等?；颊叩某曉\斷結(jié)果均經(jīng)兩位有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師復(fù)查及核實。儀器采用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，腔內(nèi)探頭頻率7.5MHz。

1.2 分組 所有研究對象均最終進(jìn)行了手術(shù)治療。根據(jù)臨床處理方式不同，將患者分為兩組：(1)預(yù)處理組(19例)：研究對象在治療過程中，預(yù)先使用米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤或子宮動脈栓塞，而后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療；(2)直接手術(shù)(44例)：未進(jìn)行任何預(yù)處理直接手術(shù)者。分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、費用、預(yù)后情況等。

1.3 數(shù)據(jù)收集與隨訪 從超聲數(shù)據(jù)庫中檢索所有研究對象，得到病變位置、大小、血流速度、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及典型圖像特征，記錄并進(jìn)行表格化。通過對電子病歷系統(tǒng)檢索，得到研究對象的病例特點及治療方案，包括年齡、現(xiàn)病史、婚育史、臨床表現(xiàn)、誘因、治療方案、手術(shù)方式、住院天數(shù)及費用等。通過電話回訪獲得預(yù)后信息，包括月經(jīng)恢復(fù)、再次妊娠結(jié)局和復(fù)發(fā)情況。隨訪截止時間為2019年7月31日，隨訪1～93個月。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠相關(guān)UAVM患者的臨床特征 63例妊娠相關(guān)UAVM患者中，患者均有剖宮產(chǎn)或其他宮內(nèi)手術(shù)史(包含本次妊娠與既往妊娠)?；颊叱曉\斷前60d內(nèi)妊娠相關(guān)病程：19例為瘢痕處妊娠流產(chǎn)后(其中5例為人工流產(chǎn)后，14例為藥物流產(chǎn)后)，38例為正常早孕流產(chǎn)后(21例發(fā)生于人工流產(chǎn)術(shù)后，13例為藥物流產(chǎn)后，4例為自然流產(chǎn)后)，4例發(fā)生于自然分娩后，2例發(fā)生于宮角妊娠流產(chǎn)后。最常見的癥狀為出血(52例)，其中突發(fā)性大量流血7例(人工流產(chǎn)術(shù)后3例，自然流產(chǎn)后3例，瘢痕妊娠清宮術(shù)后1例)，2例伴有腹痛，2例停經(jīng)，7例無臨床表現(xiàn)，僅在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。見表1。

表1 妊娠相關(guān)子宮動靜脈畸形病例特點

2.2 預(yù)處理組與直接手術(shù)組的術(shù)中情況、預(yù)后情況 預(yù)處理組和直接手術(shù)組患者的基本特征(年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)分布、病灶大小、β-HCG)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與直接手術(shù)組比較，預(yù)處理組患者的住院時間明顯延長(P=0.001)，術(shù)中失血量多(P=0.029)，但術(shù)中時間無明顯差異(P=0.167)。見表2～4。

表2 預(yù)處理組與直接手術(shù)組影響因素差異

表3 預(yù)處理組與直接手術(shù)組的術(shù)中情況

表4 預(yù)處理組與直接手術(shù)組的預(yù)后情況

2.3 不同手術(shù)方式的術(shù)中情況 63例患者中，清宮術(shù)7例，宮腔鏡手術(shù)37例，開腹手術(shù)19例。失血量400mL以上者7例，宮腔鏡1例，清宮術(shù)1例，腹腔鏡或開腹手術(shù)5例，進(jìn)行三因素方差分析得到術(shù)中出血(P=0.049)、術(shù)后住院天數(shù)(P=0.007)有統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)時間(P=0.275)、住院費用(P=0.836)無統(tǒng)計學(xué)差異。見表5。

表5 不同手術(shù)方式的術(shù)中情況

2.4 不同手術(shù)方式的預(yù)后情況 對妊娠相關(guān)子宮動靜脈畸形患者進(jìn)行隨訪。63例患者中，1例行經(jīng)腹子宮切除術(shù)，此例患者為左側(cè)宮角妊娠，超聲下病灶大小4.4cm×3.4cm，左側(cè)宮旁血管豐富呈迂曲擴(kuò)張，考慮患者出血風(fēng)險大，并且已完成2次生育，沒有再次生育意愿，行開腹子宮切除術(shù)，手術(shù)時長60min，術(shù)中出血100mL；1例處于哺乳期，其余患者經(jīng)治療后均恢復(fù)月經(jīng)。有生育需求的11例患者中，7例(清宮2例，宮腔鏡4例，腹腔鏡及開腹手術(shù)1例)再次妊娠，其中6例至足月分娩，1例自然流產(chǎn)(開腹部分宮角切除術(shù)后)。所有患者經(jīng)B超隨訪，子宮血流均未見異常。不同手術(shù)方式的月經(jīng)恢復(fù)、再次妊娠、復(fù)發(fā)等預(yù)后情況,見表6。

表6 不同手術(shù)方式的預(yù)后情況

3 討 論

3.1 病因 UAVM是發(fā)生于子宮及宮旁動靜脈的一種較罕見的血管畸形性病變，屬子宮血管病變范疇。UAVM可分為先天性和獲得性，獲得性較先天性常見[1,7]。先天性UAVM是由于胎兒胚胎時期原始血管結(jié)構(gòu)分化異?；蛲Ｖ拱l(fā)育所形成的毛細(xì)血管變異，導(dǎo)致動脈與靜脈之間形成異常的通道或交通支[8]。獲得性與先天性UAVM的區(qū)別在于同一鄰近部位的動脈和靜脈之間可存在大小不等的多個連接[4,9]，常繼發(fā)于子宮的創(chuàng)傷，包括診刮、流產(chǎn)、瘢痕妊娠、多次自然分娩、剖宮產(chǎn)、其他子宮手術(shù)、感染、胎盤植入、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、甲氨蝶呤暴露、乙烯雌酚暴露等[1,10-11]。UAVM臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者無癥狀，有患者可能出現(xiàn)一系列癥狀或其中幾種，如下腹痛、貧血、月經(jīng)過多，甚至可能出現(xiàn)大出血[2,4]。UAVM多見于育齡婦女，瘢痕妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮角妊娠、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)等妊娠相關(guān)疾病均為UAVM的高危因素，本研究也證實了這一點。有妊娠史或手術(shù)史，或繼發(fā)于妊娠相關(guān)疾病的UAVM應(yīng)采用不同的治療策略。

Mulliken和Glowacki根據(jù)血管內(nèi)皮特征研究了血管畸形的組織病理學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)UAVM是具有穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)的錯誤組織形態(tài)，并不能自發(fā)回歸[12]。Grivell等[13]發(fā)現(xiàn)，UAVM患者的子宮動脈與靜脈血管周圍出現(xiàn)了迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些不同管徑與形狀的迂曲血管在管內(nèi)壓力增大的情況下，表面的彈性蛋白及纖維組織增多，使該毛細(xì)血管網(wǎng)同時具有動脈和靜脈的特點，表現(xiàn)為動靜脈互通的狀態(tài)。本組患者為妊娠相關(guān)UAVM，發(fā)病機(jī)制與先天性UAVM不同，除合并瘢痕妊娠患者血β-HCG持續(xù)陽性外，部分人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后的患者血β-HCG并沒有降至正常，提示宮腔內(nèi)或相鄰肌層內(nèi)仍有妊娠組織殘留,有活性的絨毛組織可能參與了妊娠相關(guān)UAVM形成中的血管新生和重塑。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵蝕性，在妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞通過侵蝕母體子宮血管并產(chǎn)生新血管的方式與母體建立聯(lián)系，而多次妊娠或?qū)m腔內(nèi)操作可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損或變異，增加了病理性胚胎著床的危險性，終止妊娠后易出現(xiàn)妊娠組織殘留、胎盤血管床復(fù)舊不全或產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，病理則表現(xiàn)為反常的血管化，子宮肌層內(nèi)靜脈叢與子宮動脈分支直接交通，形成UAVM。

3.2 診斷 本研究中妊娠相關(guān)UAVM是依靠超聲特點和臨床上近期有妊娠相關(guān)事件共同診斷的。超聲在UAVM診斷上具有快捷、簡便、廉價、無創(chuàng)等優(yōu)點，推薦超聲作為妊娠相關(guān)UAVM的首選診斷方式。目前數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷UAVM的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然這種有創(chuàng)操作可同時完成診斷和栓塞，但是僅從診斷的角度，以及基于本研究對于栓塞治療和預(yù)處置效果的分析，DSA診斷的實用性并不高。且另有研究表明，栓塞后的UAVM可能復(fù)發(fā)，同時存在病灶擴(kuò)大可能[14]。妊娠相關(guān)UAVM多發(fā)于育齡期婦女，多數(shù)患者癥狀輕微，開關(guān)式大出血者較少，因此除非發(fā)生大量出血需急癥處理外，需栓塞治療者少。且有研究顯示，栓塞與卵巢早衰、不孕相關(guān)[15]，不利于保護(hù)婦女生育力。因此，許多研究并不支持對所有存在超聲血流異常的患者常規(guī)進(jìn)行造影檢查[16]。

有研究對UAVM是否被過度診斷進(jìn)行了討論，并指出了區(qū)分UAVM與胎盤殘留或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要性，根據(jù)不同的診斷從而采取不同的治療方法[17]。TVS診斷的UAVM患者中，有很高比例的患者繼發(fā)于妊娠或妊娠相關(guān)疾病，且患者多為有生育需求的年輕女性。因此，應(yīng)避免過度診斷和治療給患者帶來的生育和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時減少潛在突發(fā)性出血對患者生命安全的威脅。我們傾向于將這種有特殊病史，并伴有超聲下特殊表現(xiàn)的情況稱為妊娠相關(guān)的UAVM，從而與其他UAVM區(qū)分開進(jìn)行診治。

3.3 治療 患者β-HCG陽性與有活性的絨毛組織相關(guān)，絨毛組織侵蝕血管壁，導(dǎo)致動靜脈畸形的形成，這些均提示妊娠殘留物是形成妊娠相關(guān)UAVM的關(guān)鍵，所以處理妊娠殘留物是治療的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞和藥物治療效果較差，使用米非司酮、米索前列醇、MTX或栓塞治療等預(yù)處理后手術(shù)與單純手術(shù)相比，手術(shù)時間無明顯減少，術(shù)中出血有所增加，可能與該類患者中瘢痕妊娠比例較多有關(guān)。

根據(jù)本研究，推薦手術(shù)治療為妊娠相關(guān)UAVM的首選治療方法，包括開腹手術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡等，手術(shù)方式的選擇取決于超聲評估病變大小和深度以及患者病情。但大多數(shù)與妊娠相關(guān)的UAVM病變部位位于宮腔或靠近子宮內(nèi)膜的部分肌層，較局限，宮腔鏡手術(shù)可去除妊娠殘留組織，同時切除位于淺肌層的病灶。對于極少數(shù)病變范圍大、穿透肌層或侵及周圍的病灶，不適合行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)中應(yīng)快速徹底切除妊娠殘留組織，盲目清宮或不完全切除局灶可能造成大出血，為使術(shù)野清晰，減少出血，術(shù)前建議用稀釋的垂體后葉素，暫時減少局部血供。肌層內(nèi)血流異常區(qū)域多隨著妊娠殘留物的清除后自然消退。對于持續(xù)存在于肌層內(nèi)的UAVM，若無癥狀可隨訪觀察，有癥狀者予以藥物或再行栓塞治療。

值得注意的是，本研究中有19例患者合并瘢痕妊娠，通過手術(shù)治療均獲得良好臨床結(jié)局。Zhang等[18]研究認(rèn)為，腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)是瘢痕妊娠安全有效的處理方式，需結(jié)合實用臨床分型選擇合適的手術(shù)方式。妊娠相關(guān)UAVM患者通常存在前次妊娠物殘留的情況，除了瘢痕妊娠Ⅱb或Ⅲ型外，其他胚物殘留者與不完全刮除后的出血風(fēng)險相比，宮腔鏡病損切除術(shù)在處理這種情況上有明顯優(yōu)勢，視覺手術(shù)定位清晰，可減少手術(shù)過度造成的子宮內(nèi)膜損傷，保護(hù)患者的生育能力。本研究中以陰道大量出血收治共7例：3例為自然流產(chǎn)后突發(fā)大量陰道流血不伴有休克癥狀；2例為人工流產(chǎn)后突發(fā)大量出血伴有休克癥狀;術(shù)前β-HCG均小于10mIU/mL，分別予清宮術(shù)、宮腔鏡病損切除術(shù)去除胚物殘留，術(shù)中出血均小于50mL；1例為人工流產(chǎn)后胚物殘留，超聲提示UAVM形成，病灶位于肌壁間，入院后予以MTX治療，治療期間突發(fā)大量出血行栓塞治療，后予腹腔鏡下病灶清除術(shù)，術(shù)中出血100mL；1例為瘢痕妊娠清宮術(shù)后陰道大量流血，術(shù)前β-HCG 1020mIU/mL，瘢痕妊娠實用分型Ⅲb型[19],栓塞后予開腹病灶切除術(shù)，術(shù)中出血100mL。由此可見,在某些特殊情況下，如病變穿透肌層，或因陰道大出血急診入院，手術(shù)選擇應(yīng)個性化，如腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡病損切除術(shù)或開腹病損切除術(shù)等。

綜上所述，對于妊娠相關(guān)UAVM，當(dāng)觀察到持續(xù)β-HCG陽性、宮腔內(nèi)明顯占位、近期發(fā)生妊娠相關(guān)事件等因素，積極處理宮腔內(nèi)殘留病灶是治療妊娠相關(guān)UAVM的關(guān)鍵。目前對UAVM的治療尚無明確的共識。本研究表明，妊娠相關(guān)UAVM的治療方案應(yīng)與非妊娠相關(guān)UAVM做出區(qū)分，在有胚物殘留的患者中，藥物治療和栓塞治療對患者的獲益無顯著提高，不建議將藥物治療和栓塞治療作為首選方案。在臨床癥狀評估的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)治療為首選，其中推薦宮腔鏡病損切除術(shù)作為妊娠相關(guān)UAVM的首選治療方案。